Введение. Нередко проблемой ведения полиморбидных пациентов становится трудности подбора медикаментозной терапии, особенно при поражении почек.
Описание клинического случая. Пациент К., 86 лет, госпитализирован в отделение терапии с жалобами на одышку смешанного характера в покое, давящие боли в груди при физической нагрузке, купирующиеся в покое.
Объективно обращает на себя внимание следующее. Положение ортопноэ. Пастозность голеней. Дыхание везикулярное, не проводится в нижние отделы справа. ЧДД 20 в мин. SpO□ 89%, 98% на 5 л О2. Костно-суставная система: тофусы на предплюсне-плюсневых суставах 1 пальца обеих стоп и 5 пальца слева, дистальном межфаланговом суставе 4 пальца правой ноги, пястно-фаланговых суставах 2,5 пальцев справа, дистальных межфаланговых суставах 2,3 пальцев слева, обеих коленных суставов. По результатам лабораторных анализов примечательно: креатинин – 208,1 мкмоль/л, мочевая кислота – 792,6 мкмоль/л. По УЗИ плевральных полостей справа визуализируется более 3000 мл свободной жидкости. УЗИ ОБП и почек: конкремент желчного пузыря диаметром 30 мм, в паренхиме левой почки мелкие кальцинаты диаметром до 4 мм.
Из разговора с дочерью выяснено: около 10 лет назад был выставлен диагноз «подагра», в течение этого времени прнимает комбинированный препарат, в составе которого парацетамол и диклофенак.
Вероятно, нефропатия у пациента К. имеет сложный генез: гипертоническая, подагрическая, лекарственная (длительный прием НПВС). ХБП С4 ограничивает выбор медикаментозной терапии. Наряду с плевральной пункцией применялся фуросемид внутривенно, противопоказанный при подагре, однако ввиду дыхательной недостаточности, обусловленной правосторонним гидротораксом, проводился форсированный диурез.
Пациент выписан с диагнозом: «ИБС. Стенокардия напряжения ФК 2. Гипертоническая болезнь Ш стадии. Контролируемая АГ. Дислипидемия. Риск 4 (очень высокий). Целевой уровень АД 130-139/70-79 мм рт.ст. ХСН 2Б ст., ФК 3. Правосторонний гидроторакс. Хроническая тофусная подагра. Хронический подагрический полиартрит с преимущественным поражением суставов кистей, стоп, коленных суставов, II рентгенологическая стадия, ФН II. Нефролитиаз. Нефропатия смешанного генеза. Кисты обеих почек. ХБП С4 (СКФ по CKD-EPI 20,7 мл/мин/1,73м2). ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит, вне обострения».
Для уратснижающей терапии данному пациенту фебуксостат противопоказан. Амбулаторно был рекомендован аллопуринол в минимальной дозе 100 мг/сутки, наблюдение по месту жительства.
