ВВЕДЕНИЕ
В течение длительного периода эффективность лечебных мероприятий оценивалась по таким общепринятым показателям, как данные физикального и инструментального обследования, лабораторного исследования. Однако с 1990-х гг. исследователи обратили внимание, что эти критерии не отображают самочувствия пациента [1]. Поэтому в настоящее время особое внимание уделяется изучению качества жизни больных с различными нозологиями. По определению Всемирной организации здравоохранения, качество жизни – это удовлетворенность, восприятие и интерпретация каждым человеком множества аспектов его собственной жизни [2].
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – одно из наиболее частых осложнений инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST), значительно ухудшающее самочувствие пациентов и прогноз [3, 4]. Этот синдром диагностируется у 13% больных через 30 дней и у 20–30% через год после выписки из стационара по поводу инфаркта миокарда (ИМ). Развитие ХСН в постинфарктном периоде увеличивает общий риск смерти в три, а сердечно-сосудистую смерть – в четыре раза [5]. В исследовании Д.О. Драгунова с соавт. была продемонстрирована прямая связь между выраженностью симптомов заболевания и качеством жизни пациентов [6]. Согласно данным Ravera A. et al., общий балл Канзасского опросника (Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire – KCCQ) у больных ХСН оказался предиктором клинических исходов, таких как общая смертность и госпитализация по поводу декомпенсации заболевания [7].
Ремоделирование левого желудочка (ЛЖ) после ИМпST характеризуется замещением некротизированных кардиомиоцитов рубцовой тканью [8]. Патологическое или неблагоприятное постинфарктное ремоделирование сопровождается дезадаптивными изменениями размера, формы, функции сердца в ответ на механические и нейрогуморальные воздействия, что приводит к развитию ХСН [9]. Однако остается неясной субъективная оценка самочувствия больных с разными вариантами постинфарктного ремоделирования сердца, а также прогноз таких пациентов в отдаленном периоде.
Цель исследования – изучить динамику качества жизни, клинических и инструментальных маркеров ХСН, а также прогноз у пациентов после ИМпST в зависимости от наличия/отсутствия неблагоприятного постинфарктного ремоделирования левого желудочка (НРЛЖ).
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование был включен 141 больной с ИМпST в возрасте 51 (45; 58) года. Документацию исследования одобрил локальный этический комитет ФГБОУ ВО «Пензенский государственный университет» (протокол от 31.03.2017 № 7).
Среди включенных лиц было 126 (89,4%) мужчин и 15 (10,6%) женщин. Средняя масса тела участников составила 82,1 ± 13,1 кг, рост – 173,2 ± 7,6 см, индекс массы тела (ИМТ) – 27 (24,6; 29,1) кг/м2, систолическое артериальное давление – 115 (110; 122) мм рт. ст., диастолическое артериальное давление – 73 (70; 80) мм рт. ст.
Ишемическая болезнь сердца у 117 (83%) больных манифестировала в форме ИМпST, у 24 (17%) человек она имелась в анамнезе длительностью 0,75 (0,1; 2,5) года. Артериальной гипертензией страдали 78 (55,3%) участников на протяжении 5 (2,5; 10) лет. Еще у 10 (7,1%) больных заболевание было диагностировано впервые.
У всех пациентов ИМпST подтверждался диагностически значимым повышением маркеров некроза миокарда, характерными изменениями на электрокардиограмме. Обязательным условием верификации заболевания выступало наличие гемодинамически значимого стеноза только симптом-связанной коронарной артерии (КА) по данным ангиографического исследования. В исследование не включались больные с повторным, рецидивирующим ИМпST и тяжелыми сопутствующими заболеваниями.
Обследование проводилось на 7–9-е сут., через 24 и 48 нед. наблюдения. Качество жизни пациентов оценивалось посредством визуально-аналоговой шкалы (ВАШ), Сиэтловского (Seattle Angina Questionnaire – SAQ) и Миннесотского (Minnesota Living with Heart Failure questionnaire – MLHFQ) опросников, Шкалы оценки клинического состояния (ШОКС). Толерантность к физической нагрузке изучалась по результатам теста 6-минутной ходьбы, начиная с 12 нед. после индексного события.
С помощью эхокардиографии (ЭхоКГ) на приборе MyLab90 (Esaote, Италия) определялись индексы конечного диастолического (иКДО) и конечного систолического (иКСО) объемов с последующим расчетом фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ). Наличие НРЛЖ диагностировалось по увеличению иКДО на 20% и более и/или иКСО на 15% и более через 24 нед. по сравнению со значениями этих показателей на 7–9-е сут.
Конечные точки (кардиохирургическое вмешательство, повторный инфаркт миокарда) регистрировались в течение 96 нед. наблюдения.
Статистический анализ результатов выполнялся с помощью программы STATISTICA 13.0 (StatSoft Inc., США). Данные приведены в виде M ± SD при параметрическом распределении, Me (Q 25%; Q 75%) – при непараметрическом распределении. Для сравнения несвязанных параметрических групп применялся критерий Стьюдента, непараметрических – критерий Манна – Уитни. Для внутригруппового анализа показателей на трех визитах использовался метод ANOVA, полученные значения указаны с 95% доверительным интервалом (ДИ). Критерий χ2 применялся при анализе качественных показателей. За достоверный принимался уровень различий р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Из числа включенных в исследование лиц наблюдение окончили 125 (88,7%) человек. 2 пациента выбыли из исследования в связи со смертью (разрыв миокарда, отек легких), 11 прекратили посещение клинического центра из-за низкого комплаенса, 3 сменили место жительства.
Через 24 нед. по результатам ЭхоКГ участников разделили на две группы. В первую вошли 63 человека с НРЛЖ («НРЛЖ»), во вторую – 62 пациента без признаков НРЛЖ («Без НРЛЖ»). Антропометрические и анамнестические характеристики исследованных больных, а также проводившаяся у них фармакотерапия представлены в таблице 1.
По результатам коронароангиографии в группе «НРЛЖ» передняя нисходящая артерия в качестве симптом-связанной оказалась поражена у 39 (61,9%), правая КА – у 21 (33,3%), другие артерии – у 3 (4,8%) больных. В группе «Без НРЛЖ» соответствующее количество пациентов составило 29 (46,8%; р1–2 = 0,086), 22 (35,5%; р1–2 = 0,789) и 11 (17,7%; р1–2 = 0,022) человек.
Динамика фракции выброса левого желудочка по данным ЭхоКГ
Уже на 7–9-е сут. группы различались как по абсолютным значениям, так и частоте сохраненной (≥50%), умеренно сниженной (40–49%) и низкой (<40%) ФВ ЛЖ (рис. 1). В дальнейшем было отмечено снижение этого показателя среди пациентов с НРЛЖ и его прирост у больных без НРЛЖ. Такие же различия между группами по абсолютным значениям, а также частоте сохраненной, умеренной сниженной и низкой ФВ ЛЖ наблюдались и на двух повторных визитах.
Динамика качества жизни
По данным ВАШ, в группе «НРЛЖ» субъективная оценка самочувствия исходно составила 70,1 (95% ДИ: 65,4–74,7) %, в группе «Без НРЛЖ» – 75,7 (95% ДИ: 71,6–79,7) % (р1–2 = 0,073). Через 24 нед. в 1-й группе этот показатель оказался равен 72,7 (ДИ: 69,3–76,1) % (р0–24 = 0,221), улучшившись только через 48 нед. до 75,3 (95% ДИ: 71,2–79,3) % (р0–48 = 0,045). Во 2-й группе уже к промежуточному визиту пациенты оценили свое самочувствие на 82,5 (95% ДИ: 79,5–85,5) % (р0– 24 = 0,001), к окончанию наблюдения – на 82,4 (95% ДИ: 79,1–85,7) % (р0–48 = 0,001). При этом значения ВАШ достоверно различались в группах сравнения между собой как через 24, так и 48 нед. (р1–2 < 0,01).
Анализ данных опросника SAQ у больных с НРЛЖ продемонстрировал субъективное ухудшение переносимости физической нагрузки через 48 нед. и увеличение частоты ангинозных приступов в этой группе на двух повторных визитах (рис. 2). В свою очередь, отношение пациентов к заболеванию улучшилось как через 24, так и через 48 нед. В группе «Без НРЛЖ» было зафиксировано снижение толерантности к физической нагрузке на промежуточном визите с последующим восстановлением к исходному значению. Также в этой группе отмечалось более позитивное отношение пациентов к своему заболеванию на 7–9-е сут. и через 48 нед.
При анализе данных опросника MLHFQ в обеих группах отмечалось ухудшение симптомов ХСН (рис. 3). При этом у пациентов с НРЛЖ значения были выше по сравнению с больными без НРЛЖ на протяжении всего 48-недельного периода.
В свою очередь, анализ значений ШОКС в 1-й группе выявил увеличение суммы баллов к окончанию наблюдения (рис. 3). В то же время у пациентов 2-й группы показатели этой шкалы не изменились в течение 48 нед. Кроме того, при сопоставимом уровне результатов ШОКС на 7–9-е сут. и через 24 нед. сумма баллов у пациентов с НРЛЖ через 48 нед. была выше по сравнению с больными без НРЛЖ.
Анализ переносимости физической нагрузки
Согласно результатам теста 6-минутной ходьбы, обследуемые обеих групп характеризовались улучшением переносимости физической нагрузки (рис. 4). Однако к окончанию наблюдения среднее пройденное расстояние в группе «Без НРЛЖ» превысило аналогичное значение в группе «НРЛЖ».
Анализ неблагоприятных событий
В 1-й группе конечные точки в течение 96 нед. выявлялись у 13 (20,6%) человек (рис. 5). Пластика аневризмы ЛЖ была проведена 4 (6,3%), стентирование – 5 (7,9%) пациентам. 1 (1,6%) участнику было выполнено коронарное шунтирование, еще 2 (3,2%) – коронарное шунтирование в сочетании с реконструкцией ЛЖ. У 1 (1,6%) больного диагностировали повторный ИМ.
Во 2-й группе 2 (3,2%) пациентам было проведено стентирование по поводу новой атеросклеротической бляшки. Отношение шансов неблагоприятного исхода при НРЛЖ составило 7,8 (95% ДИ: 1,7–36,2; р = 0,003) по сравнению с группой «Без НРЛЖ».
ОБСУЖДЕНИЕ
Активное использование в клинической практике инновационных методик хирургического лечения в сочетании с комплексной фармакотерапией способствует увеличению продолжительности жизни пациентов, перенесших ИМпST [10, 11]. Однако в дальнейшем у таких больных нередко развивается НРЛЖ, приводящее в конечном итоге к ХСН. По мере прогрессирования данного осложнения снижается качество жизни пациентов, увеличивается риск инвалидизации и смертности, что влечет существенный экономический ущерб [12]. При этом неясно, как изменяется самочувствие больных при НРЛЖ.
Следует отметить, что немаловажное значение имеют методики оценки качества жизни кардиологических больных. В клинических исследованиях активно используются опросник SF-36, ШОКС, Канзасский опросник для больных кардиомиопатией KCCQ и ряд других [13, 14]. Несомненный интерес представляет возможность применения в клинической практике и других шкал.
У пациентов с различной сердечно-сосудистой патологией, в том числе ХСН, наиболее часто задействуют опросник SF-36 (Short Form Medical Outcomes Study), характеризующий эмоциональное и физическое состояние, психическое здоровье, социальное функционирование. Ограничения по использованию этого опросника обусловлены сложностями его заполнения (особенно у лиц пожилого возраста) и интерпретации [15]. ВАШ служит альтернативой интегральным шкалам оценки качества жизни в связи с простотой использования и анализа результатов. В представленной работе по данным ВАШ улучшение самочувствия пациентов с НРЛЖ наблюдалось лишь к окончанию наблюдения, тогда как у больных без НРЛЖ – уже к промежуточному визиту. При этом в группе «Без НРЛЖ» субъективная оценка своего состояния пациентами оказалась выше как через 24, так и 48 нед.
Результаты SAQ также продемонстрировали различия между сравниваемыми группами к 48-й нед. наблюдения. Так, у пациентов с НРЛЖ установлены увеличение частоты ангинозных приступов и ограничение физической активности. В одном из зарубежных исследований при анализе данных регистра TRIUMPH была отмечена связь между стенокардией в анамнезе или ее развитием в течение 30 дней после ИМ по результатам SAQ и риском повторной госпитализации по всем причинам в течение года [16]. В другом исследовании у пациентов с ИМпST после чрескожного коронарного вмешательства регистрировались более высокие значения качества жизни по тому же опроснику в сравнении с лицами без восстановления коронарного кровотока [17].
Миннесотский опросник (MLHFQ) – широко используемый инструмент оценки самочувствия пациентов с ХСН. В метаанализе Xu J. et al. ухудшение качества жизни по данным MLHFQ ассоциировалось с повышенным риском смерти от всех причин [18]. В настоящей работе отмечался прирост значений этого опросника в обеих группах. При этом пациенты с НРЛЖ имели более высокий уровень соответствующего показателя уже на 7–9-е сут. от индексного события, сохранявшийся на повторных визитах.
В соответствии с клиническими рекомендациями по ХСН для оценки не только выраженности симптомов заболевания, но и эффективности проводимой фармакотерапии необходимо использовать ШОКС [14, 19]. В нашем исследовании при изучении динамики значений ШОКС у больных с НРЛЖ регистрировалось увеличение суммы баллов только к окончанию наблюдения, в то время как в группе сравнения изменений выявлено не было. Кроме того, тест 6-минутной ходьбы показал менее выраженный прирост среднего пройденного расстояния в группе «НРЛЖ», что подтверждает субъективное ограничение физической активности по данным SAQ.
Согласно результатам исследования, пациенты с НРЛЖ имели высокую частоту сердечно-сосудистых событий, таких как кардиохирургическое вмешательство и повторный ИМ. По данным Galli A. et al., у больных в постинфарктном периоде концентрическая гипертрофия ЛЖ была связана с наибольшим риском повторных кардиоваскулярных событий, включая смерть. В свою очередь, эксцентрическая гипертрофия ассоциировалась с трехкратным увеличением вероятности неблагоприятных кардиальных событий, в том числе сердечно-сосудистой смерти, повторного ИМ, ХСН, инсульта и остановки сердца [20].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Результаты выполненного исследования продемонстрировали более выраженную положительную динамику субъективной и объективной оценки качества жизни на протяжении всего периода наблюдения у пациентов без НРЛЖ. Группа «НРЛЖ» характеризовалась ухудшением сократительной функции ЛЖ, что проявлялось высокой частотой умеренно сниженной и низкой ФВ ЛЖ, а также прогрессирующим снижением абсолютных значений этого показателя. Ухудшение качества жизни в этой группе наблюдалось по данным Сиэтловского и Миннесотского опросников, а также ШОКС. Кроме того, частота развития конечных точек при наличии НРЛЖ в течение 96 нед. после ИМпST оказалась в 7,8 раза выше по сравнению с группой пациентов без НРЛЖ.
Таким образом, полученные в нашей работе результаты подтверждают важность своевременной диагностики НРЛЖ с целью адекватной коррекции антиремоделирующей фармакотерапии для улучшения качества жизни и прогноза больных с ИМпST.
