Вазовагальные обмороки (ВВО) — самая частая причина преходящих потерь сознания (ППС). По данным Фрамингемского исследования, их доля в структуре ППС превышает 30% [1]. Клиническая картина, особенности течения и прогноз при ВВО во многом зависят от возраста, в котором они появились [2]. Вместе с тем ВВО не являются однородной группой — принято выделять их классический и неклассический варианты [3]. Наиболее изучены классические ВВО, возникающие под воздействием ортостатического или эмоционального стресса, протекающие с хорошо выраженным продромальным периодом [4—8]. Они, как правило, дебютируют в детском и подростковом возрасте, диагностируются на основе анамнестических данных, имеют доброкачественный прогноз, так как часто спонтанно исчезают с увеличением возраста и не нуждаются в активном лечении.
Полной противоположностью классического варианта ВВО являются неклассические обмороки. Они дебютируют во второй половине жизни на фоне различной сопутст вующей патологии, характеризуются нетипичными эпизодами потери сознания, возникающими внезапно без характерных провоцирующих факторов или с минимально выраженными продромальными симптомами [9—15]. Неклассические ВВО диагностируют после исключения других причин ППС (прежде всего заболеваний сердца), в том числе проведения тилттеста [3]. У пожилых людей они могут сочетаться с синдромом каротидного синуса и ортостатической гипотонией [16]. В данном случае прогноз может быть отягощен риском получения тяжелых травм при падении [9, 10, 15].
Цель исследования — в ходе длительного наблюдения изучить особенности естественного течения ВВО.
Материал и методы
В течение 3 лет обследованы 212 пациентов (средний возраст 39,1±14,3 года), из них 93 (44%) мужчины, обратившихся по поводу различных ППС в кардиологическое отделение. Обследование пациентов проводили в соответствии с рекомендациями ЕОК [3].
Историю болезни изучали методом активного опроса с использованием стандартных вопросов, посвященных анамнезу обмороков, особенностям эпизодов потери сознания, в том числе со слов очевидцев (положение, предшествующее потере сознания, провоцирующие факторы, симптомы продромального периода, симптомы периода непосредственной утраты сознания, восстановительного периода), выявлению сопутствующей патологии, отягощенной наследственности и проводимой
лекарственной терапии. Стандартная анкета состояла из 82 вопросов.
Обследование включало измерение артериального давления (АД) в положениях лежа, стоя и через 3 мин пребывания в вертикальном положении. У всех пациентов регистрировали электрокардиограмму (ЭКГ) в покое. Для исключения кардиальных и неврологических причин обмороков всех пациентов консультировали кардиолог и невролог, а при подозрении на эпилепсию — эпилептолог. Для подтверждения вазовагального генеза обмороков всем пациентам проводили тилт-тест по Вестминстерскому или Итальянскому протоколам с мониторированием ЭКГ. АД измеряли механическим тонометром ежеминутно, а с появлением симптомов — максимально часто. Вазовагальные ответы, полученные в ходе тилт-теста, классифицировали в соответствии с классификацией VASIS (табл. 1) [17]. Вазовагальную природу обмороков подтверждали развитием вазовагального ответа при условии совпадения симптомов спровоцированного и спонтанного эпизодов потери сознания. Массаж каротидных синусов выполняли у пациентов с жалобой на потерю сознания в случае поворота
головы в сторону.
В ходе первоначального обследования кардиогенные и аритмические причины обмороков были диагностированы у 19 (11%) пациентов: (гипертрофическая кардиомиопатия — 1, тромбоэмболия легочной артерии — 1, первичная легочная гипертензия — 1, брадиаритмии и нарушения проводимости — 10, различные тахиаритмии — 6). Медикаментозная ортостатическая гипотония
выявлена у 3 пациентов. Изолированные ситуационные обмороки беспокоили 4 пациентов (по 2 пациента с кашлевыми и никтурическими обмороками). Транзиторные ишемические атаки в каротидном бассейне имелись у одного пациента. Эти пациенты были исключены из дальнейшего исследования.
Остальные пациенты в зависимости от результатов первичного обследования были разделены на 2 группы: 1-ю составили 144 (68%) пациента, у которых согласно рекомендациям ЕОК имелись критерии для постановки диагноза ВВО. Остальные пациенты с ППС неясной природы составили 2-ю группу (n=41, 19%). Все пациенты получали рекомендации по немедикаментозному лечению, предусмотренные ЕОК, за исключением тилт-тренинга, симптоматического медикаментозного лечения;
по показаниям имплантировали электрокардиостимулятор (ЭКС) [3]. Наблюдение за пациентами осуществляли на последующих визитах или с помощью телефонных звонков, проводившихся 1 раз в 6 мес. В ходе последующих контактов выясняли наличие рецидивов обмороков, проводившееся дальнейшее обследование и его результаты.
Статистическую обработку данных осуществляли с помощью пакета прикладных программ Statistica 7.0. В зависимости от вида распределения признака данные представлены как средние величины и среднеквадратичное отклонение либо как медианы (Me) и 25-го и 75-го процентилей. Для сравнения независимых групп по количественным признакам применяли t-критерий Стьюдента для независимых групп или непараметрические методы Манна—Уитни либо Краскела—Уоллиса. Достоверность различий между группами по качественным признакам оценивалась с помощью критерия соответствия χ2.
Результаты
Характеристика пациентов обеих групп представлена в табл. 2. Пациенты с ВВО были достоверно моложе (средний возраст 35,1±13,6 и 44,4±13,9 года; р<0,01), первый обморок у них возникал достоверно раньше — в 16 (12; 20) лет против 39 (20; 52) лет соответственно (р<0,01). В большинстве случаев ВВО появлялись в возрасте моложе 35 лет. Напротив, в группе ППС неясной природы
у 61% пациентов первый обморок развился в возрасте 35 лет и старше.
Таблица 1. Классификация VASIS вазовагальных ответов в ходе тилт-теста [17].
Таблица 2. Исходная характеристика обследованных пациентов.
Характеристика пациентов с ВВО. У пациентов с ВВО выявлены следующие факторы, провоцирующие потерю сознания (рис. 1): внутривенные или внутримышечные инъекции — у 96 (66%), вид крови — у 43 (30%), сильные отрицательные эмоции, испуг — у 27 (19%), интенсивная боль — у 23 (16%), медицинские манипуляции, в том числе в положении лежа, — у 13 (9%).
У 94 (65%) пациентов имелись только ВВО, провоцировавшиеся ортостатическим или эмоциональным
стрессом. Помимо классических ВВО, 50 (35%) пациентов также испытывали ситуационные обмороки, возникавшие после окончания интенсивной физической нагрузки — у 31 (62%) пациента, во время или после мочеиспускания — у 17 (34%), при приступах кашля — у 2 (4%), а также предобморочные состояния при глотании — у 2 (4%).
На момент обращения 10 пациентов (средний возраст 51,7±6,5 года) предъявляли жалобы на изменение характера обмороков в последнее время. Из них 5 начали испытывать обмороки при мочеиспускании, по одному пациенту — при приступах кашля, медицинских манипуляциях, глотании, после утреннего ортостаза, при ходьбе. Еще 11 пациентов (средний возраст 29,4±13,1 года) беспокоило учащение стереотипно протекавших ВВО. Таким образом, у 21 (15%) пациента можно констатировать прогрессирующее течение заболевания.
У пациентов с ВВО имелся выраженный продромальный период с характерными симптомами-предвестниками, среди которых наиболее часто встречались головокружение (56%) и нарушение зрения (52%; рис. 2). Тошнота возникала у 59 (41%) пациентов, потливость — у 36 (25%), ощущение учащенного сердцебиения — у 29 (20%), чувство жара — у 25 (17%), чувство холода — у 9 (6%). Большинство пациентов с частыми обмороками в анамнезе умели предотвращать потерю сознания,
занимая положение сидя или лежа при возникновении симптомов. Свое падение как «медленное оседание» характеризовали все пациенты с классическими вариантами ВВО (рис. 3). В то же время 23 (16%) из них в ряде случаев теряли сознание «внезапно», при этом 14 (10%) пациентов при падении получали нетяжелые травмы. К таким случаям относились как никтурические и кашлевые обмороки, для которых нехарактерны симптомы-предвестники, так и обмороки с типичным продромальным периодом, во время которого пациенты пытались покинуть душное помещение или транспорт.
Рисунок 1. Провоцирующие факторы.
Рисунок 2. Симптомы-предвестники.
Рисунок 3. Период непосредственной потери сознания.
Период потери сознания в большинстве случаев протекал «менее минуты» по оценкам пациентов. Только 5 пациентов сообщали о более длительных эпизодах, сопровождавшихся непроизвольным мочеиспусканием и судорогами. Очевидцы эпизодов потери сознания во всех случаях отмечали выраженную бледность кожи, а у 11 (8%) пациентов наблюдали «судороги» конечностей (см. рис. 3).
Для абсолютного большинства пациентов (98%) было характерно быстрое и полное восстановление сознания в горизонтальном положении. Вместе с тем на плохое самочувствие, сохранявшееся от нескольких часов до одного дня, предъявляли жалобы 43 пациента. Симптомы восстановительного периода были следующими (рис. 4): слабость — у 64 (44%), потливость — у 35 (24%), тошнота — у 17 (12%), сонливость — у 15 (10%), чувство холода — у 10 (7%), сердцебиения — у 4 (3%), спутанность
сознания — у 3 (2%).
Рисунок 4. Симптомы восстановительного периода.
Характеристика пациентов с ППС неясной природы. Пациенты группы ППС неясной природы, в отличие от пациентов с ВВО, реже теряли сознание в вертикальном положении (46 и 100% соответственно; р<0,01). Вероятность потери сознания в горизонтальном положении (17% против 9%) или сидя (34% против 31%) достоверно не различалась между группами. Однако у пациентов с ВВО они провоцировались различными медицинскими/стоматологическими манипуляциями или видом
крови, как указано выше, а у пациентов с ПСС неясной природы протекали без воздействия каких-либо факторов. Пациенты с ПСС достоверно чаще теряли сознание во время ходьбы, что было нехарактерно для пациентов с ВВО (34 и 2% соответственно; р<0,01).
Для диагностики ППС важно выявление факторов, провоцирующих возникновение синкопов (см. рис. 1). Провоцирующие факторы не смогли назвать 22 (54%) пациента с ППС неясной природы. Обмороки при переходе в вертикальное положение наблюдались у 13 (32%) пациентов, при повороте головы — у 6 (15%), при длительном ортостазе — у 5 (12%), при изменении скорости/направления движения транспорта — у 2 (5%).
Продромальный период у пациентов обеих групп протекал по-разному (см. рис. 2). В отличие от пациентов с ВВО, 17 (41%) пациентов с ППС неясной природы не испытывали симптомов-предвестников перед потерей сознания. Вместе с тем в обеих группах преобладали неспецифические жалобы на головокружение, нарушение зрения, потливость. Редко у пациентов с ППС неясной природы встречались ощущения, напоминающие «ауру» и судороги до потери сознания.
Характеристики непосредственно периода потери сознания также достоверно различались (см. рис. 3).
Отсутствие или незначительная выраженность симптомов продромального периода предрасполагали большинство (58%) пациентов к «внезапному падению», однако травмы при этом получали только 11 (27%) пациентов. Очевидцы эпизодов потери сознания у пациентов с ППС неясной природы наблюдали бледность кожных покровов в 18 (44%) случаях, цианоз или гиперемию — в 5 (12%),
непроизвольные движения конечностей — в 7 (17%). В 4 (10%) случаях пациенты отмечали прикус языка, а в 3 (7%) — непроизвольные физиологические отправления.
Восстановительный период у пациентов обеих групп во многом протекал однотипно (рис. 4).
Результаты тилт-теста. У пациентов с ВВО преобладал смешанный ответ, который развился у 56 (39%)
из них. Вторым по частоте развития был вазодепрессорный ответ, спровоцированный в 24 (17%) случаях. Кардиоингибиторный ответ был получен у 15 (10%) пациентов: 2А типа — у 8 и 2Б типа — у 7. Таким образом, вазовагальные ответы были получены у 95 (66%) пациентов, а их клинические проявления совпадали со спонтанными эпизодами у 88 (93%) пациентов. Отрицательный результат регистрировался у 49 (34%) пациентов.
При обследовании пациентов с ППС неясной природы в 71% случаев получен отрицательный результат. Ортостатическая гипотония отмечена в ходе тилт-теста у 7 (17%) пациентов, в среднем на 29±9 минуте обследования, причем в 2 случаях она протекала бессимптомно. Вазовагальные ответы были получены у 5 (12%) пациентов: смешанный ответ в 3 (7%) случаях и вазодепрессорный ответ в 2 (5%). Симптомы тилт-индуцированных и спонтанных синкопов совпадали у 2 (40%) из 5 пациентов. Результаты массажа каротидных синусов у всех пациентов были отрицательными.
Результаты наблюдения. Длительность наблюдения составила 29±13 (от 12 до 50) мес. Всего были опрошены 100 пациентов с ВВО и 35 пациентов с обмороками неясной природы. Рецидивы недостоверно чаще возникали у пациентов с обмороками неясной природы: 16 (46%) против 37 (37%) у пациентов с ВВО (р=0,26). Однако рецидивы (> 2 раз в год) возникали уже достоверно чаще
у пациентов с ППС неясной природы — 8 (23%) против 7 (7%) в группе ВВО (р=0,008). Среднее число рецидивов за период наблюдения в группах не различалось и составило 2±1.
Соблюдение немедикаментозных рекомендаций ЕОК у большинства пациентов с частыми ВВО эффективно предотвращало рецидивы. Однако 5 пациентам из этой группы пришлось поменять работу. За время наблюдения 3 пациентам с ВВО была проведена радиочастотная абляция дополнительных путей (у 2 пациентов с ПАВУРТ и одного пациента — с преходящим синдромом Вольфа—Паркинсона—Уайта — WPW), однако пароксизмы тахикардии не были связаны с эпизодами
потери сознания. Эпилепсия была диагностирована у 3 пациентов в каждой группе. Психогенные псевдообмороки выявлены у одной пациентки из группы ВВО. Синдром позвоночной артерии диагностирован у 2 пациентов с обмороками неясной природы. Еще у 2 пациентов из группы ППС неясной природы повторные мозговые инсульты стали в последующем причиной инвалидности.
Таким образом, в целом расхождение первоначального диагноза ВВО имелось в одном (1%) случае у пациентки группы ВВО с частыми психогенными псевдообмороками. У 6 пациентов с ВВО также имелись потенциально другие причины для потери сознания: у 3 — тахиаритмии и у 3 — эпилепсия. Причина потери сознания осталась неустановленной у 19 (54%) пациентов группы ППС неясной природы.
Обсуждение
В комплексе с физикальным обследованием и анализом ЭКГ анализ истории заболевания позволяет либо сразу установить причину потери сознания, либо определить направление дальнейшего диагностического поиска. Считается, что максимальное количество информации может быть получено при систематизированном опросе пациентов с использованием стандартизированных вопросов [18—23].
Для диагностики классически протекающих ВВО предложены анамнестические критерии. Эти критерии должны оцениваться в комплексе, поскольку отдельное их применение обладает низкой специфичностью [3, 24]. Необходимо также помнить, что продромальные симптомы могут отсутствовать не только у пожилых, но и у молодых пациентов [8, 14]. Предыдущие исследования показали, что наиболее часто возникают трудности при проведении дифференциальной диагностики ВВО, психогенных псевдообмороков, кардиальных и аритмических обмороков и эпилептических припадков [23, 25, 26].
В нашем исследовании анамнестические критерии ВВО были выявлены у 144 (79%) пациентов. У 88% пациентов с диагнозом ВВО первый обморок развился в возрасте моложе 35 лет, не было каких-либо сопутствующих заболеваний (91%), рецидивы обмороков протекали стереотипно (85%) с частотой менее раза в год (72%). Анализ анамнеза позволил выявить ряд особенностей. Каждый третий (32,6%) пациент терял сознание под воздействием ортостатического стресса, еще 15 (10,4%) указали в качестве провоцирующего фактора эмоциональный стресс, а 32 (22,2%) — оба вида стрессорного воздействия. Следует подчеркнуть, что у 50 (35%) пациентов наряду с ВВО имелись различные ситуационные обмороки. Таким образом, у большинства пациентов реакция гипотонии/брадикардии провоцировалась при раздражении различных рефлекторных зон.
Продромальные симптомы классических ВВО хорошо изучены. Считается, что одни свидетельствуют о повышении тонуса блуждающего нерва (тошнота, рвота, пот, чувство холода/жара), а другие являются неспецифичными (головокружение, нарушение зрения и слуха) [4]. Пациенты с ВВО в нашем исследовании наиболее часто испытывали неспецифические симптомы-предвестники: головокружение (56%) и нарушение зрения (52%). Симптомы, связанные с повышением тонуса блуждающего нерва, встречались несколько реже: тошнота в 40%, а потливость в 25% случаев. Как и в ряде других исследований, в нашей работе чувство жара перед ВВО было более частым симптомом, чем чувство холода [27, 28].
Большинство наших пациентов с ВВО, благодаря наличию симптомов продромального периода, успевали обезопасить себя во время падения. Однако 10% пациентов при падении получали травмы. Среди них были пациенты с ситуационными обмороками, а также пациенты, которые хотели покинуть душные помещения или транспорт при появлении симптомов-предвестников, но не успевали это сделать. Обучение этих пациентов должно быть направлено не только на профилактику рецидивов обмороков, но и на овладение специальными маневрами, позволяющими предотвратить получение травм при падении и, в ряде случаев, развитие самого обморока.
За небольшим исключением (5 пациентов) длительность спонтанных эпизодов потери сознания у наших пациентов с ВВО была менее минуты, а восстановление сознания в горизонтальном положении было быстрым и полным. Традиционно длительные эпизоды потери сознания при ВВО связывают с развитием асистолии более 3 с (2Б тип кардиоингибиторного ответа). В нашем исследовании пациенты с длительными эпизодами потери сознания имели возраст от 24 до 55 лет. С помощью тилт-теста вазовагальная природа была подтверждена у 4 пациентов: кардиоингибиторный с асистолией (2Б тип) ответ у 3, смешанный (1-й тип) ответ у одного. Еще у одной пациентки был индуцирован смешанный
ответ, однако симптомы тилт-индуцированного обморока не соответствовали симптомам, возникавшим спонтанно. При проведении холтеровского мониторирования ЭКГ во время спонтанного обморока была зарегистрирована асистолия длительностью 34 с (описание данного случая [29]). В этом случае, а также еще одной пациентке с документированной асистолией 60 с, были имплантированы ЭКС.
Известно, что у лиц с ВВО могут наблюдаться периоды обострения и ремиссии болезни, при этом нередко они возникают спонтанно. В нашем исследовании они возникали у 50% пациентов с исходно частыми эпизодами ВВО. Следует отметить, что рекомендации по немедикаментозному лечению в большинстве случаев были эффективны для предотвращения рецидивов, однако у 12% наших пациентов остался актуальным поиск других, в том числе медикаментозных, методов лечения.
Важный вопрос — стереотипность обморочных эпизодов. Ранее Т.В. Тюрина отмечала, что ВВО протекают стереотипно только у ⅔ пациентов [30]. По данным нашего исследования, прогрессирующее течение заболевания связано с учащением или изменением характера клинической картины обмороков. Известно, что с увеличением возраста частота рецидивов ВВО уменьшается, а вероятность ситуационных синкопов, синдрома каротидного синуса, ортостатической гипотонии увеличивается. В нашей группе присоединение ситуационных потерь сознания также наблюдалось преимущественно у пациентов, чей средний возраст превышал 50 лет, т.е. был существенно больше, чем в среднем в группе ВВО, а учащение стереотипно протекавших обмороков имелось у молодых
пациентов (средний возраст моложе 30 лет).
Анализ анамнеза, стандартное обследование, проведенное в соответствии с рекомендациями ЕОК, не позволили в ходе первичного осмотра определить причину ППС у 41 (19%) пациента. Многочисленные исследования показали высокую информативность тилт-теста в выявлении рефлекторного генеза у пациентов с обмороками неясной природы [2, 31—35]. По этой причине у пациентов с обмороками во время ходьбы мы ожидали развития ортостатической гипотонии в ходе тилт-теста, а у пациентов с обмороками вследствие поворота головы в сторону — положительного результата массажа каротидных синусов. Однако тилт-тест оказался неинформативным в 71%, а массаж каротидных синусов – в 100% случаев. Вазовагальная природа обмороков определена только у 2 (5%) пациентов и еще у 4 (10%) пациентов в ходе тилт-теста развилась ортостатическая гипотония. Отчасти это может быть связано с возрастом пациентов. Средний возраст составил 44 года, для которого характерна низкая вероятность дебюта ВВО, так как второй возрастной пик ВВО регистрируется в возрасте старше 65—70 лет [11, 24].
Заключение
Изучение жалоб пациента с эпизодами потерь сознания играет ключевую роль в диагностике классических вазовагальных обмороков, при этом точность анамнестического метода в нашем исследовании составила 99%. Значительное (41%) число пациентов с классическими вазовагальными обмороками имеют несколько потенциальных причин потери сознания (ситуационные обмороки, пароксизмы тахиаритмий, эпилепсия), что может вести к ошибкам на начальном этапе диагностики. Прогрессирующее течение заболевания наблюдается у 15% пациентов и связано либо с появлением
обмороков другой, в том числе невагусной природы, либо с учащением ранее стереотипно протекавших обмороков.
У каждого второго пациента с исходно частыми рецидивами вазовагальных обмороков наблюдается длительная спонтанная ремиссия, а также эффективны немедикаментозные методы лечения (в 43% случаев).
Тилт-тест обладает высокой информативностью в диагностике обмороков вагусной природы. Вместе с тем при обследовании пациентов с дебютом преходящих потерь сознания в среднем возрасте и атипичной клинической картине его информативность низка.
