Преходящая потеря сознания (ППС) — серьезная клиническая проблема. Во Фрамингемском исследовании за 17-летний период наблюдения эпизоды ППС регистрировались у 10,5% пациентов, при этом частота новых случаев потери сознания составила 7,2 на 1000 человеко-лет [1]. В структуре ППС соотношение синкопальных и несинкопальных причин составляет 9:1, а среди синкопальных при-
чин превалируют вазовагальные синкопы (обмороки) — ВВС [1].
Выяснение истинной причины ППС — важная задача, позволяющая оценить прогноз, риск рецидивов, наметить комплекс лечебных рекомендаций. В соответствии с рекомендациями экспертов Европейского общества кардиологов (ЕОК) и Американской ассоциации сердца выбор дополнительных инструментальных тестов определяется результатами первичного обследования, включающего изучение истории болезни, физикальное обследование, регистрацию электрокардиограммы (ЭКГ) в
покое [2—4]. Эффективность подобного подхода доказана в клинических исследованиях [5—13]. Использование стандартных вопросов при изучении анамнеза позволяет выявлять признаки, характерные именно для потери сознания вследствие нарушения функции или ритма сердца либо рефлекторных механизмов [3].
Различают следующие клинические критерии синкопов [2]:
1. Нейромедиаторные синкопы:
— отсутствие заболеваний сердца;
— длительный анамнез синкопов;
— ППС после неприятных звуков, запахов, болевого воздействия, длительного нахождения в вертикальном положении или в душных/переполненных помещениях;
— тошнота, рвота в виде продромальных симптомов;
— во время/после приема пищи;
— при вращении головой, воздействии на каротидные
синусы;
— после физических нагрузок.
2. Вазовагальные синкопы:
— провоцирующие факторы: испуг, внезапная интенсивная боль, эмоциональный стресс, длительное стояние;
— продромальные симптомы: тошнота, потливость, «затуманенное» зрение, чувство жара;
— симптомы восстановительного периода: тошнота, чувство жара, потливость;
— синкопы вследствие ортостатической гипотонии после вставания;
— появление после назначения или изменения дозы лекарственных препаратов, снижающих артериальное давление (АД);
— длительное нахождение в вертикальном положении или в душных/переполненных помещениях;
— наличие автономной нейропатии или паркинсонизма;
— после выполнения физической нагрузки.
3. Сердечно-сосудистые синкопы:
— наличие структурного заболевания сердца;
— семейный анамнез внезапной смерти;
— синкоп во время физической нагрузки или в горизонтальном положении;
— патология на ЭКГ;
— синкоп, которому предшествует ощущение сердцебиения или боль в грудной клетке;
— электрокардиографические синдромы, свидетельствующие об аритмической причине синкопов;
— бифасцикулярная блокада;
— неспецифическое нарушение внутрижелудочковой проводимости (комплекс QRS ≥0,12 с);
— атриовентрикулярная блокада II степени 2-го типа и выше;
— бессимптомная синусовая брадикардия (<40 уд/мин), синоатриальная блокада III степени или наличие пауз ≥3 с;
— наджелудочковые или желудочковые тахикардии с высокой частотой ритма;
— признаки предвозбуждения желудочков (синдром WPW);
— удлиненный, укороченный интервал QT;
— синдром Бругада;
— нарушение работы электрокардиостимулятора с наличием пауз собственного ритма.
При первом контакте с пациентом врачу важно иметь простой тест, обладающий высокой чувствительностью и позволяющий достоверно выявлять случаи доброкачественного течения ВВС.
Цель исследования: разработать анкету для диагностики ВВС на основе анамнестических данных.
Материал и методы
В исследование включали пациентов, обратившихся в кардиологическое отделение ФБУЗ СМКЦ ФМБА в период с 2006 по 2009 г. в связи с эпизодами кратковременной потери сознания. Первичное обследование в соответствии с рекомендациями ЕОК [2] включало изучение анамнеза, физикальное обследование, регистрацию ЭКГ в покое, измерение артериального давления АД в ортостазе. Анамнез изучали при активном опросе с использованием вопросов, рекомендованных ЕОК для диагностики причин преходящей потери сознания [2]. Каждому пациенту было задано 82 вопроса, цель которых состояла в оценке длительности анамнеза синкопов, особенностей эпизодов потери сознания, в том числе со слов очевидцев (положение, предшествующее потере сознания, провоцирующие
факторы, симптомы продромального периода, симптомы периода непосредственной утраты сознания, восстановительного периода), наличие сопутствующей патологии, отягощенной наследственности и проводимой лекарственной терапии.
Критериями включения в исследование являлись возраст старше 16 лет, наличие анамнестических критериев ВВС (см. выше) либо неясный генез ППС. Наличие доказанных кардиальных, аритмических или неврологических причин ППС или подозрение на них служило критерием исключения.
В исследование были включены 182 пациента (средний возраст 37,1±14,3 года, 78 мужчин, 104 женщины). Анамнестические критерии ВСС имелись у 144 пациентов, причина синкопов была неясна у 38. В соответствии с рекомендациями ЕОК тилт-тест (ТТ) рассматривали как стандарт в диагностике ВВС и проводили по одному из рекомендованных протоколов (Вестминстерскому или Итальянскому) [2].
Вестминстерский протокол предусматривал пассивный ортостаз в течение 40 мин с углом наклона стола в 70º. Итальянский протокол включал две фазы — фазу пассивного ортостаза длительностью 25 мин и фазу после сублингвального приема 400 мг нитроглицерина в вертикальном положении продолжительностью 15 мин. Моментом окончания теста являлась провокация обморока либо
истечение запланированного времени исследования.
Гемодинамические реакции на ТТ включают вазовагальный ответ, ортостатическую гипотонию, синдром постуральной ортостатической тахикардии, хронотропную недостаточность. В нашем исследовании результат ТТ считался положительным при индукции вазовагальных ответов,
классифицированных на 3 подтипа [14] (табл. 1). Это позволяло подтвердить вазовагальный генез синкопов.
Таблица 1. Классификация вазовагальных ответов (VASIS).
Анкета для диагностики ВВС была разработана на основе методов статистического анализа [15]. Все 182 пациента в зависимости от результата ТТ были разделены на 2 группы: тилт-положительную и тилт-отрицательную. Для каждого из 82 вопросов определяли чувствительность и специфичность в отношении вазовагального ответа на тест. Затем для каждого вопроса рассчитывали отношение вероятности (ОВ), для чего чувствительность вопроса в группе тилтположительных пациентов делили на чувствительность вопроса в группе тилт-отрицательных пациентов. Вопросы с ОВ >1 являлись предикторами вазовагального ответа в ходе ТТ и имели прогностическую ценность для ВВС, а
вопросы с ОВ <1 — предикторами отрицательного результата ТТ. Вопросы с ОВ >1 и ОВ <1 при условии достоверных различий по распространенности соответствующего признака в группах тилт-положительных и тилт-отрицательных пациентов (р<0,05) были включены в заключительную модель анкеты. Число баллов, присуждаемое вопросам из анкеты, зависело от полученного при логистическом анализе коэффициента регрессии. Для этого полученный коэффициент делили на значение самого минимального коэффициента и потом округляли до целого значения.
Перекрест кривых чувствительности и специфичности вопросов, включенных в анкету, отражал диагностическое значение суммы баллов, свидетельствующее о вазовагальном генезе синкопов. В дальнейшем полученная анкета была повторно применена ко всем 182 пациентам, что позволило
определить ее чувствительность и специфичность.
Статистическую обработку данных осуществляли с помощью пакета прикладных программ Statistica, версия 7.0. Данные представлены в виде средних величин и среднеквадратичных отклонений (M±σ), а в случаях, когда распределение признака отличалось от нормального, — в виде медиан (Me) и 25-го и 75-го процентилей. Для сравнения независимых групп по количественным признакам в зависимости от вида распределения признака применяли параметрический метод — t-критерий Стьюдента или непараметрический метод — критерий Манна—Уитни. Статистически значимыми считали различия при значениях двустороннего р<0,05. При разработке анкеты для выявления связи вазовагального ответа на ТТ с различными анамнестическими признаками использовали логистический регрессионный анализ.
Результаты
По результатам ТТ всех пациентов разделили на 2 группы (табл. 2): тилт-положительную группу составили 108 пациентов (средний возраст 35,9±14,6 года, 45% мужчин), а тилт-отрицательную — 74 пациента (средний возраст 36,1±14,3 года, 39% мужчин). Вопросы, которые имели значение для подразделения обследованных пациентов на тилт-положительную и тилт-отрицательную
группы, представлены в табл. 3. Из 82 тестированных вопросов 8 имели ОВ >1 и были значимыми предикторами (р<0,05) положительного ответа на ТТ и 7 вопросов имели ОВ <1 и были значимыми предикторами (р<0,05) отрицательного ответа на ТТ. Все эти вопросы были включены в логистический регрессионный анализ.
О вазовагальной природе синкопов свидетельствовали положительные ответы на следующие вопросы: развитие синкопа в положении стоя, в душных помещениях, при длительном нахождении в положении стоя, при медицинских вмешательствах; наличие в качестве симптомов продромального периода чувства жара и «затуманенности» зрения; падение по типу «медленного оседания», бледный цвет кожи в момент потери сознания.
Против вазовагальной природы синкопов свидетельствовали положительные ответы на такие вопросы, как развитие синкопа в положении лежа, при повороте головы, при ходьбе, синкопы без видимых причин, аура перед потерей сознания, длительное сохранение жалоб, сонливость в восстановительном периоде.
Результаты регрессионного анализа для вопросов анкеты представлены в табл. 4. Значимыми предикторами вазовагального ответа на ТТ оказались 8 вопросов, которые в итоге были оценены от 1 до 3 баллов. Общая сумма баллов при положительных ответах на все эти вопросы составила 12. Значимыми предикторами отрицательного результата ТТ оказались 7 вопросов со значениями от –1 до –3 баллов. Максимальное количество баллов при положительных ответах на все эти вопросы равнялось –14.
Построение кривых, отражающих чувствительность и специфичность вопросов анкеты для прогнозирования вазовагального ответа на ТТ, представлено на рисунке. Точка пересечения кривых соответствовала 1 (одному) баллу. Следовательно, диагноз ВВС правомерен, если сумма баллов ≥1. Таким образом, окончательный вариант анкеты для диагностики ВВС содержит 15 вопросов
(табл. 5). Сумма баллов, необходимая для диагностики ВВС, составляет ≥1.
В дальнейшем исходная группа пациентов (n=182) была протестирована с помощью разработанной анкеты. Чувствительность для прогнозирования тилт-положительного результата составила 95%, специфичность — 57%. У 5 (4%) из 144 пациентов тилт-положительной группы число баллов было <1 и у 49 (65%) из 74 пациентов тилт-отрицательной группы — ≥1.
Таблица 3. Характеристики вопросов анкеты.
В дальнейшем исходная группа пациентов (n=182) была протестирована с помощью разработанной анкеты. Чувствительность для прогнозирования тилт-положительного результата составила 95%, специфичность — 57%. У 5 (4%) из 144 пациентов тилт-положительной группы число баллов было <1 и у 49 (65%) из 74 пациентов тилт-отрицательной группы — ≥1.
Обсуждение
Анамнестические критерии играют ключевую роль в диагностике причин ППС. В исследовании
R. Sheldon изучение истории болезни, проведенное по стандартным вопросам, позволило отличить син-
копы от эпилепсии с чув ствительностью 94% и специфичностью 94% [12]. P. Alboni и соавт. показали, что наличие заболевания сердца является независимым предиктором кардиальной причины синкопов с чувствительностью 95% и специфичностью 45%, при этом отсутствие заболевания сердца позволяло исключить кардиальную причину в 97% случаев [5].
Таблица 4. Результаты регрессионного анализа.
Таблица 5. Анкета для диагностики вазовагальных синкопов.
К I классу доказательности относятся следующие диагностические критерии ВВС, выявленные
при опросе пациента: развитие синкопа предваряли испуг, внезапная интенсивная боль, эмоциональный стресс, длительное стояние; типичные продромальные симптомы — тошнота, потливость, «затуманенное» зрение, чувство жара. Для восстановительного периода также характерны тошнота, чувство жара и потливость. ные симптомы — тошнота, потливость, «затуманен-
ное» зрение, чувство жара. Для восстановительного периода также характерны тошнота, чувство жара и потливость.
Совершенно иные клинические симптомы были выявлены в анамнезе у пациентов с синкопами, спровоцированными желудочковой тахикардией и атриовентрикулярной блокадой. Эти аритмии ассоциировались с мужским полом, возрастом >54 лет, наличием ≤2 эпизодов синкопов и продолжительностью продромального периода ≤5 с [7]. Специфическим предиктором кардиальной причины синкопов являлась потеря сознания в горизонтальном положении или во время физической нагрузки [5].
Однако в ряде случаев, прежде всего на этапе скрининга, врачу необходимы простые тесты для поста-
новки предварительного диагноза и выбора методов дальнейшего обследования.
Диагностика ВВС на первом этапе диагностического поиска очень важна. Информированность паци-
ента о доброкачественном характере этих синкопов может предупредить развитие у него тревоги и
депрессии, а обучение соответствующим приемам уменьшит число рецидивов. В то же время это поз-
воляет избежать проведения дорогостоящих инструментальных исследований.
Ранее с этой целью R. Sheldon и соавторы на основе данных полного обследования пациентов с вазовагальными, кардиальными, аритмическими синкопами и эпилептическими припадками разработали скрининговый опросник, получивший название Calgary Syncope Symptom Score [15]. По их данным, применение опросника на этапе скринингового обследования пациентов с ППС позволило установить диагноз ВВС с чувствительностью 89% и специфичностью 91%.
В 2009 г. J.J. Romme и соавт. исследовали возможности скринингового опросника R. Sheldon в
различных отделениях многопрофильной клиники [16]. Чувствительность Calgary Syncope Symptom Score в диагностике ВВС оставалась высокой (87%), но исследование выявило низкую специфичность этого опросника, составившую 32% (22% для пациентов моложе 50 лет и 32% для пациентов 50 лет и старше). Применение Calgary Syncope Symptom Score наиболее часто приводило к ошибочному диагнозу ВВС у пациентов с психогенными синкопами (специфичность 21%), а также у пациентов с кардиальными синкопами (специфичность 32%). Следует учитывать, что трудности при проведении дифференциального диагноза ВВС с психогенными псевдосинкопами, кардиальными и аритмическими синкопами, эпилептическими припадками встречались и в исследованиях, основанных на подробном изучении истории болезни [13, 17, 18].
При разработке анкеты для диагностики ВВС мы учитывали данные, полученные в предыдущих исследованиях: выявление у пациентов критериев для диагностики кардиальных, аритмических синкопов, эпилепсии служило критерием исключения из исследования. Таким образом ТТ как «золотой стандарт» в диагностике ВВС проводился в соответствии с его показаниями. Разработанная нами анкета для диагностики ВВС обладает большей чувствительностью (95%) и приемлемой специфичностью (57%), что отвечает требованиям, предъявляемым к скрининговым тестам [19]. По сравнению с опросником Calgary Syncope Symptom Score наша анкета для диагностики ВВС содержит больше вопросов, характеризующих непосредственно сам эпизод потери сознания.
В нашем исследовании у 96% пациентов тилт-положительной группы количество баллов составило ≥1.
В то же время 65% пациентов тилт-отрицательной группы по результату анкетирования имели диагноз ВВС. Подобные результаты получены в исследовании R. Sheldon и соавт.: 68% пациентов с отрицательным результатом ТТ имели анамнестические критерии для постановки диагноза ВВС [15]. Это легко объяснить, поскольку отрицательный результат ТТ не позволяет абсолютно исключить вазовагальный генез синкопов.
Заключение
Разработанная анкета для диагностики вазовагальных синкопов имеет высокую чувствительность —
95%, при приемлемой специфичности 57%, что позволяет использовать ее в качестве скринингового теста у пациентов с преходящими потерями сознания для выбора методов дальнейшего обследования.
