ВВЕДЕНИЕ
Язвенный колит (ЯК) – хроническое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся иммунным воспалением слизистой оболочки толстой кишки [1]. Согласно зарубежным данным, заболеваемость ЯК в разных странах составляет 0,6–24,3 на 100 тыс. населения в год, распространенность болезни достигает 505 на 100 тыс. человек [2].
ЯК сопровождается не только клиническими симптомами со стороны кишечника, но и мультисистемными иммуновоспалительными внекишечными проявлениями (ВКП), которые обнаруживаются в 50% случаев [3]. ВКП могут манифестировать до кишечной симптоматики, возникать синхронно с ней или на протяжении болезни, нарастая в количестве при длительном течении заболевания [4].
Гангренозная пиодермия (ГП) связана с активностью воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) и встречается в 30–50% случаев [3]. Она представляет собой реактивный дерматоз с неинфекционными некротическими очагами и характерным феноменом патергии [5].
Афтозный стоматит, характеризующийся воспалением слизистой оболочки ротовой полости, встречается в 20% случаев и, как правило, ассоциирован с активностью ВЗК; в то же время он нередко может и предшествовать развитию кишечной симптоматики [3, 6, 7].
Аксиальный спондилоартрит (СпА) относится к группе системных проявлений, не связанных с активностью ВЗК. У большинства пациентов обычно вначале отмечается дебют ВЗК с последующим присоединением СпА, реже наблюдается их одновременное развитие. Вместе с тем в литературе также описаны случаи дебюта суставного синдрома еще до возникновения кишечной симптоматики ВЗК [8].
Литературные данные о манифестации ВКП после колэктомии при ВЗК ограниченны. В связи с этим представляется актуальным рассмотрение клинического наблюдения пациентки с ЯК, у которой ВКП дебютировали после проведения колэктомии.
ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ
Пациентка С., 30 лет, в июне 2022 г. поступила в гастроэнтерологическое отделение (ГТО) ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» минздрава Республики Татарстан (РКБ) с жалобами на слизисто-гнойные выделения из прямой кишки с примесью крови. При этом стул по илеостоме был кашицеобразный, без патологических примесей, объемом около 800 мл. Помимо этого, пациентку беспокоили болезненные образования, которые напоминали фурункул, быстро изъявлялись и увеличивались в размерах, формируя язвы с отечным некротическим дном и приподнятыми темно-красными и фиолетовыми краями, которые локализовались на бедрах, голенях и в ягодичной области (рис. 1), а также боли в пояснице в ранние утренние часы, вызывавшие пробуждение (7–8 баллов по визуальной аналоговой шкале) и уменьшавшиеся после разминки, с иррадиацией в левую ногу, утренняя скованность в нижней части спины длительностью до 1 ч. Больная отмечала единичные язвочки во рту, снижение массы тела на 4 кг за 2 нед. при сохранном аппетите и повышение температуры тела до 37,5 °С.
Из анамнеза известно, что в апреле 2017 г. стал учащаться стул с примесью слизи и прожилками крови. Пациентка лечилась самостоятельно. В марте 2018 г. стул участился до 6–7 р./сут., с примесью слизи и крови в объеме около 20 мл, также появились боли в животе перед актом дефекации. Инфекционные причины диареи были исключены, для дообследования пациентка была госпитализирована в ГТО РКБ. По данным колоноскопии с биопсией был установлен диагноз ЯК, левостороннее поражение. Был назначен сульфасалазин 3 г/ сут. внутрь, на фоне которого пациентка отмечала постепенную нормализацию стула.
Однако в октябре 2018 г. симптомы рецидивировали: учащение стула до 6–7 р./сут., с примесью крови и слизи в большом количестве, ложные позывы, боли в животе перед дефекацией. В рамках стационарного лечения активность заболевания была определена как средняя (индекс Мейо – 9 баллов), назначен преднизолон 45 мг внутрь и месалазин 3,6 г/сут.
В феврале 2019 г. появилась признаки гормонозависимости – на дозе преднизолона 15 мг стул участился до 20 р./сут., с кровью в большом количестве. 08.02.2019 в связи с возникновением острой боли в животе пациентка в экстренном порядке была госпитализирована в отделение колопроктологии РКБ. При проведении обзорной рентгенографии органов брюшной полости был диагностирован токсический мегаколон. Ввиду неэффективности интенсивной терапии и угрозы перфорации ободочной кишки 09.02.2019 больной была выполнена тотальная колэктомия с формированием одноствольной илеостомы. После выписки были назначены ректальные суппозитории месалазина 1 г/сут., однако пациентка их не применяла и у гастроэнтеролога не наблюдалась.
С конца 2021 г. у пациентки появились жалобы на боли в пояснице, возникающие в утренние часы с иррадиацией в левую ногу и уменьшавшиеся после разминки, с утренней скованностью до одного часа. Пациентка начала принимать нимесулид, с временным положительным эффектом. В апреле 2022 г. в связи с усилением боли в спине пациентка обратилась к неврологу, после выполнения рентгенографии поясничного отдела позвоночника был выставлен диагноз: люмбоишиалгия слева, обусловленная дегенеративно-дистрофическими изменениями, мышечно-тоническая форма, выраженный болевой синдром. В качестве лечения были выписаны толперизон, габапентин (с умеренным эффектом).
В мае 2022 г. в связи с усилением болевого синдрома воспалительного характера пациентка перестала самостоятельно передвигаться. Ревматолог назначил магнитно-резонансную томографию (МРТ) крестцово-подвздошных сочленений (КПС) в STIR-режиме, по результатам которой был выставлен диагноз: люмбалгия, левосторонний сакроилеит с выраженным болевым синдромом. Проведенное лечение дексаметазоном 16 мг внутривенно капельно привело к уменьшению болевого синдрома.
В это же время больная начала отмечать единичные высыпания на голенях, бедрах и ягодичной области, кровянистые выделения из прямой кишки и язвочки во рту. В июне 2022 г. была госпитализирована в ГТО РКБ.
При объективном осмотре – состояние средней степени тяжести. Рост 165 см, вес 57 кг, индекс массы тела 20,9 кг/м2. Кожные покровы бледные, на бедрах, голенях и в ягодичной области – болезненные полиморфные образования багрового цвета округлой формы, диаметром 0,7–2,5 см. Физикальное обследование со стороны сердца, легких патологии не выявило; язык чистый, влажный, на слизистой полости рта определяется единичный болезненный язвенный дефект диаметром 0,3 см, покрытый фибрином. На передней брюшной стенке справа выведена илеостома без признаков воспаления, от мечевидного отростка до лонного сочленения – послеоперационный рубец. Со стороны костно-мышечной системы выявлялась болезненность при пальпации в проекции КПС. Осмотр per rectum безболезненный, на перчатке слизь с кровянистыми выделениями в небольшом объеме.
По данным лабораторного исследования в общем анализе крови выявлены гипохромная микроцитарная анемия легкой степени тяжести (гемоглобин 98 г/л, эритроциты 4,25 × 1012/л), снижение гематокрита (31,7%), тромбоцитоз (518 × 109/л), лейкоцитоз (10,8 × 109/л), повышение скорости оседания эритроцитов (51 мм/ч). По результатам биохимического анализа крови повышен уровень С-реактивного белка (166,1 мг/л), снижено железо сыворотки (2,90 мкмоль/л). В протеинограмме зафиксировано незначительное повышение уровня общего белка (83,70 г/л) и гамма-глобулинов (25,8%).
Данные проктографии: контраст равномерно заполнил прямую кишку и небольшую оставшуюся часть сигмы, контуры ровные. После опорожнения (частичное) слизистая четко не прослеживается (рис. 2).
После дообследования и консультации колопроктолога, ревматолога и дерматолога пациентке был выставлен клинический диагноз: язвенный проктит, рецидивирующее течение, осложненный токсической дилатацией от 09.02.2019. Тотальная колэктомия с формированием одноствольной илеостомы от 09.02.2019. Проктит с выраженной эндоскопической активностью и внекишечными проявлениями: pyoderma gangrenosum буллезная форма, афтозный стоматит, аксиальный спондилоартрит, HLA-B27 – негативный, ASDAS 4,1 (очень высокая активность), рентгенологическая стадия 0–0, МРТ – верифицированный двусторонний отек КПС от 15.06.2022. Железодефицитная анемия легкой степени тяжести. Консилиум в составе гастроэнтеролога и колопроктолога назначил преднизолон 60 мг/сут. внутрь и 60 мг ректально. Несмотря на проводимую терапию, наблюдалось прогрессирование ВКП (ГП и СпА), пациентке были начаты лечение инфликсимабом 300 мг внутривенно капельно, а также азатиоприном 50 мг внутрь и симптоматическая терапия.
На фоне терапии инфликсимабом через 3 мес. имел место регресс кожных проявлений, определялось рубцевание кожи с образованием гиперпигментации (рис. 3), отмечалось купирование болевого синдрома в поясничной области, пациентка начала свободно передвигаться. По язвенному проктиту была достигнута клинико-эндоскопическая ремиссия. Больная получила направление на плановую проктэктомию с формированием илеоанального резервуара, которая была проведена в январе 2023 г. Послеоперационный период протекал без осложнений. На данный момент состояние пациентки удовлетворительное, жалоб не предъявляет.
ОБСУЖДЕНИЕ
Особенностью описанного клинического случая является наличие множественных ВКП, которые дебютировали у пациентки после колэктомии, что потребовало мультидисциплинарного подхода.
В исследованиях Goudet P. et al. и Rodríguez‐Lago I. et al. показано, что ВКП имели вариабельное течение после колэктомии. Например, периферический артрит в 43% случаев излечивался, а вот динамика первичного склерозирующего холангита и глазных проявлений после операции не изменялась [9, 10]. В швейцарском исследовании Roth R. et al. были проанализированы 114 пациентов с ВЗК, у 40 из которых имелись сопутствующие ВКП. У 21 пациента (52,5%) активность ВКП полностью исчезла после колэктомии. При этом у 29 больных (25,4%), напротив, ВКП дебютировали после колэктомии. Две трети из них составляли персистирующие ВКП, в то время как у одной трети пациентов ВКП возникли de novo (13,5%). Манифестацию СпА после колэктомии зарегистрировали лишь у 1 пациента (0,9%) [11]. Для ГП были наиболее характерны рецидивы в перистомальной области после колэктомии (16,7%) [12]. Литературных данных о манифестации афтозного стоматита после колэктомии нет.
Внезапное возникновение кожных проявлений на голенях и в урогенитальном тракте стало причиной проведения дифференциальной диагностики ЯК с болезнью Бехчета, характеризующейся воспалением слизистой оболочки рта, поражением кожи и HLA-В27 – негативной принадлежностью. В этом заключается сходство указанных заболеваний, но в то же время между ними есть и ряд отличий. Как правило, для болезни Бехчета наиболее типично поражение терминального отдела тонкой кишки с образованием округлых, фокальных язв, тогда как при ЯК язвенно-деструктивным изменениям подвергаются прямая и ободочная кишки [13].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В приведенном клиническом случае проводимая терапия ЯК оказалась не эффективна: у пациентки прогрессировали ВКП, сохранялась клиника проктита, в связи с чем для лечения был назначен инфликсимаб. По литературным данным, терапия ингибиторами фактора некроза опухоли-альфа является предпочтительным вариантом лечения ВКП при ВЗК [14].
Уникальность представленного случая заключается в том, что у пациентки, несмотря на проведение колэктомии, произошла манифестация ВКП в виде аксиального спондилоартрита, гангренозной пиодермии и афтозного стоматита.
Информированное согласие
От пациентки было получено письменное добровольное информированное согласие на публикацию фотографий, результатов обследования и лечения.
