Одной из актуальных проблем современной кардиологии остаются оценка и коррекция риска развития кардиальных осложнений при некардиальных операциях. Это объясняется как все более широким распространением хирургических вмешательств у пациентов старшего возраста, так и тем, что именно эти осложнения служат основной причиной периоперационной смертности при таких вмешательствах. Действия врачей в данной ситуации регламентируются международными и национальными рекомендациями, в настоящее время существуют рекомендации Европейского общества кардиологов (ЕОК) [1], Американской коллегии кардиологов [2] и отечественные [3]. Однако интересно, что выход в свет данных руководств (особенно ЕОК) не только не способствовал консенсусу специалистов, а наоборот, вызвал серьезную дискуссию по ряду положений [4—10].
В чем же состоял предмет дискуссии?
Наиболее радикальные новшества были предложены в рекомендациях ЕОК [1], и они заключались в следующем:
- дооперационное назначение β-адреноблокаторов больным из группы промежуточного и высокого риска развития кардиальных осложнений;
- дооперационное назначение статинов больным из группы промежуточного и высокого риска развития кардиальных осложнений;
- отказ от предоперационного кардиологического обследования у больных с низким и промежуточным клиническим риском развития кардиальных осложнений в пользу медикаментозной терапии;
- практически отказ от превентивной реваскуляризации миокарда в пользу медикаментозной терапии (за исключением небольшой группы с обширной ишемией миокарда по данным стресс-тестов, которым проведение реваскуляризации возможно, но с сомнительной эффективностью).
Выяснилось, что у предложенных подходов есть противники, опирающиеся прежде всего на собственный клинический опыт [9, 10] и регистровые исследования [4, 8]. В ответ на их доводы разработчики новой стратегии оценки периоперационного риска заявляли, что их рекомендации основываются на более доказательных исследованиях, поскольку они были рандомизированными [11]. Действительно, главные аргументы экспертов основывались на цикле исследований DECREASE, которые и легли в основу рекомендаций. Данные ретроспективных когортных исследований, клинический опыт отдельных центров не учитывались. Если же и были другие рандомизированные исследования в этой области, то либо в них находили недостатки [12], либо эти результаты просто не обсуждались [13, 14]. Поэтому периодически раздававшиеся призывы к пересмотру отдельных положений рекомендаций [5, 9, 10] не находили отклика среди экспертов. Казалось бы, ситуация такой и останется, но в июле 2013 г. произошло сразу несколько событий, кардинально изменивших ситуацию.
Были опубликованы результаты двух заседаний комиссии по расследованию научной честности Erasmus Medical Center (Нидерланды), которые рассматривали проведенные в данном Центре исследования под руководством проф. D. Poldermans, в частности и DECREASE I — DECREASE VI [15, 16]. По итогам расследования результаты этих исследований признаны не имеющими научной ценности из-за существенных нарушений, допущенных при их проведении, часть статей отозвана из журналов, результаты других оказались под серьезным сомнением.
По результатам расследования профессору D. Poldermans запрещено руководить научными исследованиями, он уволен из Erasmus Medical Center, а также выведен из состава рабочей группы ЕОК по разработке рекомендаций по оценке и коррекции риска развития периоперационных осложнений, где он был председателем. В специальном заявлении пресс-офиса ЕОК, сообщающем об этом факте, подчеркивается, что рабочая группа ЕОК по выработке практических рекомендаций изучит изданные рекомендации для того, чтобы решить, необходим ли их пересмотр в свете последних событий [17]. Таким образом, экспертное сообщество оказалось в новой реальности, когда ряд новых положений рекомендаций ЕОК оказались не подкрепленными доказательствами, и их пересмотр является не только пожеланием отдельных исследователей, а просто настоятельной необходимостью.
Итак, какие же из положений рекомендаций ЕОК [1] могут подвергнуться корректировке? Рассмотрим их подробнее.
Дооперационное назначение β-адреноблокаторов. Использование β-адреноблокаторов в периоперационный период изучается уже давно. Следует отметить, что противоречия в полученных данных имелись еще до выхода в свет рекомендаций ЕОК. В самом крупном исследовании по данному вопросу — POISE, в котором назначали метопролол сукцинат медленного высвобождения [12], показано, что хотя метопролол снижал риск развития кардиальных осложнений (кардиальной смерти и нефатального инфаркта миокарда — ИМ), он повышал риск развития тяжелого инсульта и общей смертности. После данного исследования главным аргументом сторонников назначения β-адреноблокаторов перед некардиальными операциями были результаты серии исследований DECREASE, в которых у всех 3889 больных не отмечено повышения частоты возникновения периоперационных инсультов [6, 7, 11, 18]. В группе больных, принимавших β-адреноблокаторы, частота развития инсультов в исследованиях DECREASE составила 0,5% по сравнению с 1,0% в исследовании POISE (p=0,006). Причина различий на тот момент виделась в дозировке β-адреноблокаторов и времени начала терапии до операции. В исследовании POISE дозировка метопролола сукцината была высокой и не титровалась: доза 100 мг назначалась за 2—4 ч до операции, 100 мг — в течение 6 ч после операции, и 200 мг начинали давать ежедневно через 12 ч после операции (в течение 30 дней). Таким образом, в день операции больные получали 400 мг препарата, что составляло максимально рекомендуемую терапевтическую дозу метопролола сукцината. Напротив, в исследованиях DECREASE средняя доза бисопролола была 2,5 мг один раз в день (только 12,5% от максимальной рекомендуемой терапевтической дозы). Начало терапии β-адреноблокаторами также имело значение. В исследованиях DECREASE терапия низкими дозами бисопролола начиналась, по крайней мере, за 30 дней до операции, в то время как в исследовании POISE метопролол назначали за 2—4 ч до операции. Соответственно был сделан вывод, что безопасный режим использования β-адреноблокаторов перед некардиальными операциями должен заключаться в назначении малых доз и начале лечения не в день операции [8]. Именно такой подход и закреплен в упомянутых рекомендациях ЕОК [1], их назначение считается необходимым у больных 3 категорий: при наличии ишемической болезни сердца (ИБС) или ишемии миокарда по данным предоперационных стресс-тестов (класс I); перед проведением операций высокого риска (класс I) и перед проведением операций промежуточного риска (класс IIa).
Тем не менее уже в 2008 г. в мета-анализе 33 исследований показано, что нет данных в поддержку использования β-адреноблокаторов при некардиальных операциях, а их благоприятный эффект получен преимущественно в исследованиях с высоким риском возникновения систематической ошибки [19]. К сожалению, сомнения авторов той статьи подтвердились, и данные цикла исследований DECREASE пришлось не учитывать. Так, в недавно проведенный мета-анализ [20] были включены опубликованные рандомизированные клинические исследования (РКИ), в которых сравнивали терапию β-адреноблокаторами, начатую в предоперационном периоде, с плацебо у взрослых пациентов при некардиальных операциях. Не включали исследования нерандомизированные, со сравнением β-адреноблокаторов с другими препаратами, с однократным применением β-адреноблокаторов в дооперационном периоде и исследования, не содержащие данных относительно больных, не получавших терапию, но включенных в группу β-адреноблокаторов. Из всего массива исследований по данной тематике критериям включения в мета-анализ соответствовали 11, но 2 из них относились к группе исследований DECREASE (DECREASE I и DECREASE IV) и были исключены из дальнейшего анализа. Всего в 9 исследованиях представлены данные о 10 529 больных, при назначении β-адреноблокаторов зафиксированы 162 смерти в группе среди 5264 больных, в группе плацебо — 129 смертей среди 5265 больных. Соответственно β-адреноблокаторы вызывали статистически и клинически значимое повышение смертности на 27% (относительный риск — ОР — 1,27 при 95% доверительном интервале — ДИ — от 1,01 до 60%; p=0,04). В отдельном мета-анализе двух исследований DECREASE отмечено статистически незначимое снижение смертности (ОР 0,42 при 95% ДИ от 0,15 до 1,23; p=0,11) с умеренной гетерогенностью между двумя исследованиями (I2=44%; p=0,18). Различия в результатах между корректно проведенными и исследованиями DECREASE были статистически значимыми (p=0,05) [20].
В обсуждении мета-анализа авторы, во-первых, отмечают, что определяющими являются результаты одного, самого крупного исследования — POISE. Во-вторых, они высказывают сомнение в том, что дозировка метопролола была высокой, поскольку начальная доза ретардного метопролола 100 мг мало чем отличается от обычно используемой дозы метопролола короткого действия (25 мг 3 раза в день). Исходя из этого рассуждения, авторы делают вывод, что нет никаких оснований выделять из общего ряда результаты исследования POISE и, соответственно, назначение β-адреноблокаторов до операции приводит к повышению периоперационной смертности (в Великобритании, по расчетам авторов, это может составить до 10 000 ятрогенных смертей в год) [20]. В то же время авторы задаются вопросом, как поступать в данной ситуации врачам, поскольку в рекомендациях ЕОК соответствующие рекомендации о назначении β-адреноблокаторов сохраняются, и неясно, когда они будут пересмотрены.
На самом деле ситуация не кажется такой критической. С одной стороны, проведенные в последнее время исследования подтверждают пользу назначения β-адреноблокаторов в периоперационном периоде [21]. С другой стороны, специальный анализ, проведенный австралийскими исследователями, показал, что эффективная периоперационная β-адренергическая блокада (т.е. частота сердечных сокращений менее 65 уд/мин, по крайней мере, в течение 80% периоперационного периода) была достигнута у 11,5% больных в когорте больных до опубликования результатов исследования POISE и у 6% в когорте больных, оперированных после опубликования этих результатов (р=0,10). Таким образом, результаты исследования POISE не оказали влияния на достижение достаточного эффекта β-адреноблокаторов в ходе операции — частота его была низкой в обеих когортах пациентов [22]. Тем не менее нельзя не согласиться с авторами мета-анализа, что следует переосмыслить имеющиеся результаты исследований и выработать новые подходы к этому вопросу, а если доказательных данных окажется недостаточно, то планировать новые исследования в этом направлении.
Предоперационное кардиологическое обследование больных перед некардиальными операциями. При разработке алгоритма предоперационного обследования приходится находить баланс между необходимостью иметь надежные инструменты выявления больных с повышенным риском развития кардиальных осложнений и стремлением избежать ненужных обследований у пациентов с крайне малой вероятностью такого рода осложнений.
В последних рекомендациях этот баланс заметно сместился в сторону отказа от дополнительного обследования. Хирургическое лечение проводится на фоне медикаментозной терапии статинами, β-адреноблокаторами и, при наличии систолической дисфункции левого желудочка, — ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента. Неинвазивные тесты для выявления ишемии миокарда (с возможным впоследствии выполнением коронарографии — КГ и превентивной реваскуляризации миокарда) рекомендуются только при сосудистых операциях высокого риска с наличием 3 и более клинических факторов риска (ФР) [1]. Одной из причин этого явились результаты рандомизированного многоцентрового исследования DECREASE-II, показавшие, что терапия β-адреноблокаторами сопровождается значительным снижением риска развития сердечно-сосудистых осложнений после сосудистых операций, а результаты стресс-тестов не изменяли тактику периоперационного ведения больных [11]. Но именно в этом исследовании комитет экспертов Erasmus Medical Center выявил следующие нарушения при его проведении: ненадлежащая процедура получения письменного информированного согласия больных, отклонения от протокола исследования, недостаточный объем исходной документации и ненадежные процедуры проведения исследования. Комитет рекомендует довести эти выводы до сведения редакции журнала, в котором появилась статья об этом исследовании. При этом эксперты считают, что социальная и клиническая значимость потенциального изъятия публикации данных исследования DECREASE-II теперь мала, прежде всего потому, что стресс-эхокардиография (стресс-ЭхоКГ) с добутамином практически исчезла из клинической практики как метод оценки риска развития периоперационных осложнений [15]. Последнее утверждение вызывает, на наш взгляд, некоторые сомнения. Возможно, исчезновение стресс-ЭхоКГ из практики и обусловлено влиянием рекомендаций ЕОК, которые основаны на исследовании DECREASE II. В этом плане показательны клинические примеры, приводившиеся в статьях, в которых обсуждалась возможность применения на практике рекомендаций ЕОК [9, 10].
В первой из них [10] приводится два клинических примера по использованию тестов с физической нагрузкой на тредмиле у больных перед онкологическими операциями с низким клиническим риском развития кардиальных осложнений по индексу Lee. Выявление признаков ишемии миокарда при низкой физической нагрузке позволило в предоперационном периоде провести коррекцию терапии, после чего при повторных тестах толерантность к нагрузке существенно возросла, что позволило выполнить операции без осложнений [10]. В этой статье привлекательны два момента: во-первых, оценка риска в ней проводится не у сосудистых больных, как в большинстве других исследований; во-вторых, использован оригинальный способ оценки предоперационного риска развития кардиальных осложнений — парные нагрузочные тесты. В другой работе показаны примеры проведения КГ перед операциями высокого риска (сосудистых) у больных с низким клиническим риском по Lee [9]. Это позволило выявить гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий (КА), потребовавшие предварительной реваскуляризации миокарда перед выполнением сосудистой операции. По существующим рекомендациям [1] во всех этих случаях не требовалось бы дополнительного обследования, кроме записи электрокардиограммы (ЭКГ) и осмотра кардиолога, что не позволило бы выявить признаки поражения КА у больных и, соответственно, повышало риск развития периоперационных осложнений.
Конечно, отдельные клинические примеры не могут служить серьезной доказательной базой. Поэтому особенно интересны данные популяционного ретроспективного когортного исследования в канадской провинции Онтарио [8]. Целью данной программы было изучение возможного использования стресс-тестов перед большими плановыми некардиальными операциями для улучшения годичной выживаемости и сокращения времени пребывания пациентов в стационаре. В исследование были включены 271 082 больных старше 40 лет, которым проводилась плановая некардиальная операция промежуточного или высокого риска, при этом неинвазивные кардиологические стресс-тесты в течение полугода до операции проведены в 23 991 (8,9%) случае. Такими тестами были нагрузочный тест на тредмиле, сцинтиграфия миокарда или стресс-ЭхоКГ (при физической нагрузке или с добутамином). Для дальнейшего анализа выделены сопоставимые когорты больных с проведением стресс-тестов до некардиальной операции (n=23 060) и без их проведения (n=23 060). В когорте больных с проведением стресс-тестов в 914 (4,0%) случаях проведена КГ, в 136 (0,6%) случаях — чрескожные катетерные вмешательства и в 119 (0,5%) случаях — коронарное шунтирование в период между стресс-тестом и некардиальной операцией. При анализе конечных точек в когорте больных с проведением стресс-тестов были лучше показатели годичной выживаемости (ОР 0,92 при 95% ДИ от 0,86 до 0,99; р=0,03) и ниже уровень госпитальной летальности (ОР 0,85 при 95% ДИ от 0,73 до 0,98; р=0,03). В этой группе отмечено также уменьшение длительности среднего пребывания пациентов в стационаре на 0,24 дня (95% ДИ от –0,07 до –0,43; р<0,001). При анализе подгрупп выполнение предоперационных стресс-тестов привело к снижению риска развития кардиологических осложнений у больных с промежуточным (при наличии 1—2 ФР: ОР 0,92 при 95% ДИ от 0,85 до 0,99) или высоким (при 3—6 ФР: ОР 0,80 при 95% ДИ от 0,67 до 0,97) риском. Однако проведение тестов повышало число осложнений в 1,35 раза у больных без клинических ФР (95% ДИ от 1,05 до 1,74). Последний факт может объясняться использованием в таких случаях воздействий, не оказывающих пользы при низком риске операций, но способных принести потенциальный вред (например, назначение β-адреноблокаторов [12]). Причины благоприятного влияния проведения стресс-тестов на результаты некардиальных операций промежуточного и высокого риска авторы статьи видят следующие: 1) результаты неинвазивных стресс-тестов могут служить основанием для более частого периоперационного назначения β-адреноблокаторов и статинов, что в данном случае оправдано (и подтверждается приведенными выше клиническими примерами [10]); 2) клиницисты могут использовать предоперационные тесты для выявления больных, которым требуется более тщательное послеоперационное наблюдение; 3) стресс-тесты могут идентифицировать больных ИБС с высоким риском, у которых могут быть выявлены показания к реваскуляризации или у которых отказ от некардиальной операции будет более оправдан, чем ее проведение; 4) клиницисты могут использовать данные нагрузочных тестов для более агрессивного лечения в клинических условиях, например, более строго контролировать параметры гемодинамики [8].
Следует признать, что данное исследование носит ретроспективный характер и не относится к разряду РКИ, что, на первый взгляд, снижает ценность полученных в нем результатов. Однако при промежуточных клинических ФР проведение РКИ вряд ли возможно, поскольку при ежегодной смертности 8,9% среди таких пациентов требуется примерно 31 100 участников для выявления 10% снижения ОР в РКИ [8]. А у больных с высоким клиническим риском вполне вероятно, что более эффективной окажется диагностическая тактика с проведением КГ, чем предварительное проведение стресс-тестов [14]. Так, при ретроспективном анализе 388 историй болезни больных, подвергшихся хирургическим вмешательствам на каротидном бассейне, аорте и артериях нижних конечностей, отмечено преобладание (в 79% случаев) пациентов, которым, согласно последним рекомендациям ЕОК, не требовалось дополнительное обследование перед операцией. Тем не менее при проведении КГ только у 10% отсутствовали изменения КА, а у 23,1% из этих больных выявлено трехсосудистое поражение КА и/или стеноз ствола левой КА [23].
В целом формулировка рекомендаций [1—3] в отношении предоперационного обследования крайне нечеткая, что отмечалось при их обсуждении в опубликованных ранее обзорах [9, 24]. Это объясняется отчасти тем, что под сомнение поставлена целесообразность проведения превентивной реваскуляризации миокарда. Действительно, если от нее нет эффекта, то зачем тратить время и средства на выявление ишемии миокарда?
Превентивная реваскуляризация миокарда перед некардиальными операциями. Пожалуй, больше всего дискуссий после выхода рекомендаций ЕОК в свет вызвал вопрос о целесообразности проведения реваскуляризации миокарда перед проведением некардиальной операции. Сторонники такого подхода ссылались на данные когортных ретроспективных исследований [25—27], в которых показано снижение числа периоперационных ИМ и летальных исходов у больных с предшествующим проведением коронарного шунтирования или стентирования КА. Противники превентивной реваскуляризации ссылались на данные 2 многоцентровых РКИ — CARP и DECREASE V, в которых не выявлено различий между группами медикаментозной терапии и реваскуляризации миокарда [28, 29]. В дискуссии одна сторона подчеркивала существенные изъяны в дизайне проведенных РКИ, существенно снижающие их доказательность [4, 5]. Другая же сторона, несмотря на эти возражения, подчеркивала большую доказательность РКИ по сравнению с ретроспективными когортными исследованиями [30]. Как бы то ни было, в рабочей группе экспертов возобладало мнение второй стороны, и превентивная реваскуляризация миокарда в рекомендациях ЕОК заняла в итоге очень скромное место. Показания к профилактической реваскуляризации миокарда были существенно сужены: «она может быть проведена перед операциями высокого риска у больных с доказанной ИБС (класс IIb B), но не рекомендуется у таких больных перед операциями промежуточного (класс III B) и низкого (класс III С) риска» [1].
После заключения комитета экспертов Erasmus Medical Center, считающего, «что не представляется возможным поручиться за достоверность и обоснованность выводов, содержащихся в публикациях по исследованию DECREASE V» [16], аргументов у противников превентивной реваскуляризации миокарда перед некардиальными операциями высокого риска осталось заметно меньше. Тем более что в исследование CARP из-за особенностей дизайна включали менее тяжелых пациентов, чем в реальной клинической практике (например, исключали больных с низкой фракцией выброса левого желудочка, стенозом ствола левой КА) [28].
Кроме того, в последние годы появились данные новых рандомизированных и когортных исследований, подтверждающих эффективность стратегии с использованием превентивной реваскуляризации миокарда для снижения риска развития кардиальных осложнений при некардиальных операциях [13, 14, 31, 32]. В работе G.Illuminati и соавт. [14] больные перед операцией каротидной эндартерэктомии (в отсутствие ИБС в анамнезе и без изменений ЭКГ и ЭхоКГ) были рандомизированы в группу с предварительным проведением КГ и группу проведения операции без проведения КГ. Признаки бессимптомного поражения КА были выявлены по данным КГ у 68 больных первой группы, в 66 случаях выполнено стентирование КА, в 2 — операция коронарного шунтирования. Хотя группы с различной диагностической стратегией не различались по частоте летальных исходов (р=0,29) и фатальных ИМ, после КГ и превентивной реваскуляризации миокарда таких случаев не было вообще, в группе контроля отмечено 2 (0,9%) летальных исхода (1 вследствие ИМ, 1 — после ишемического инсульта). В этой группе также не было кардиальных ишемических осложнений каротидной эндартерэктомии, в то же время в группе без КГ их было 4,3% (р=0,01). При множественном логистическом регрессионном анализе только проведение КГ обладало независимым влиянием на риск развития периоперационных кардиальных ишемических осложнений (ОР 0,22 при 95% ДИ от 0,06 до 0,81; р=0,02).
Исследование M. Monaco и соавт. [13] было направлено на сопоставление двух диагностических стратегий — с проведением КГ либо неинвазивных стресс-тестов и, при наличии показаний, с последующим проведением КГ. В группе систематического проведения КГ существенно чаще выявляли ИБС (в 61,9%) по сравнению с группой с селективным проведением КГ (в 44,7%; р=0,02). Соответственно существенные различия отмечались и в проведении превентивной реваскуляризации миокарда (в 58,1 и 40,1%; р=0,01). При анализе 30-дневных результатов двух диагностических стратегий в группе систематической КГ по сравнению с селективной КГ отмечалась тенденция к меньшему числу ИМ (1,9 и 3,9%; р=0,6), кардиальной смертности (1,9 и 6,8%; р=0,08) и тяжелых неблагоприятных эффектов (4,8 и 11,7%; р=0,1). При длительном наблюдении (в течение 100 мес) выживание в группе больных с систематическим проведением КГ (и более частым использованием превентивной реваскуляризации миокарда) было выше, чем при селективной КГ (р=0,01). Еще более значимым было различие по выживаемости пациентов в отсутствие тяжелых кардиальных осложнений (р=0,003) [13].
Два других исследования носят когортный характер, однако они привлекательны тем, что выполнены в российских условиях. В работе А.М. Чернявского и соавт. [31] показано, что предварительная хирургическая коррекция коронарного кровотока перед операциями на брюшной аорте позволила уменьшить частоту развития кардиальных осложнений с 10,1 до 1,2% в раннем послеоперационном периоде и с 15 до 1,7% в отдаленном послеоперационном периоде, а также достоверно снизить периоперационную летальность с 23,2 до 7,5%. Актуарная 5-летняя выживаемость больных 1-й группы составила 77,5%, у больных 2-й группы — 91,3% [31]. В другой работе сопоставлены непосредственные результаты операций на брюшной аорте, выполненных в клиниках с использованием превентивной реваскуляризации миокарда или без нее. Проведение КГ и при наличии показаний — превентивной реваскуляризации миокарда позволило по сравнению с контрольной группой снизить общее число осложнений (с 20 до 8%; р=0,023) и летальность (с 10,5 до 2,3%; р=0,026). ИМ стал причиной 6 (6,3%) летальных исходов в группе контроля, в основной группе кардиальные осложнения отсутствовали (р=0,017) [32].
Если подвести итог по данному вопросу, то становится понятным, что стратегия с превентивной реваскуляризацией миокарда имеет достаточную доказательную базу в настоящее время, а существующие рекомендации [1] требуют пересмотра с учетом этого факта.
Дооперационное назначение статинов при некардиальных операциях. На первый взгляд это положение рекомендаций вряд ли требует переосмысления, хотя одно из исследований DECREASE (а именно DECREASE III) было посвящено изучению использования статинов при некардиальных операциях. В заключении комитета экспертов Erasmus Medical Center отмечается, что «несмотря на отсутствие форм информированного согласия и первичных документов и на теоретическую возможность того, что исследование могло проходить не слепым методом, свидетельские показания дают Комитету основания полагать, что этот проект в значительной мере проводился в соответствии с протоколом. Выборочная проверка базы данных показала только несколько незначительных отклонений от протокола. Поэтому Комитет считает, что отзыв соответствующей публикации имел бы ограниченную социальную и клиническую значимость. Различные другие исследования показали положительный эффект приема статинов до операции, такая терапия с тех пор стала стандартной практикой. В целом Комитет не видит причин, чтобы сообщать о своем решении в журнал, соавторам и спонсорам исследования» [15].
В этом плане интересен недавно опубликованный систематический обзор по данному вопросу, в котором обобщили результаты 6 исследований по короткому курсу статинов у больных, до этого их не получавших, перед проведением некардиальной сосудистой операции [33]. В группе статинов общая 30-дневная смертность после операции составила 6,7%, в контроле — 13,7%, а кардиоваскулярная смертность — 0,95 и 1,4% соответственно. В группе статинов снижение общей и кардиоваскулярной смертности было статистически незначимым (ОР 0,73 при 95% ДИ от 0,31 до 1,75 и ОР 1,05 при 95% ДИ от 0,07 до 16,20 соответственно). Нефатальный ИМ за этот же период наблюдения развился в группе статинов у 3,8% больных, в контрольной группе — у 11% (ОР 0,47 при 95% ДИ от 0,15 до 1,52), т.е. снижение риска тоже было статистически незначимым. По наличию мышечного синдрома или появлению тошноты на фоне лечения группы также не различались. Авторы обзора заключают, что не удалось показать влияния статинов ни на один из изученных параметров, как в сторону улучшения, так и ухудшения. Проведение же более крупных РКИ по данной проблеме маловероятно из-за широкого приема статинов этими пациентами [33].
В любом случае пациентам с сосудистой патологией назначение статинов показано независимо от того, планируется им проведение хирургического вмешательства или нет. Поэтому неудивительно, что перед операциями высокого риска (т.е. сосудистыми) назначение статинов имеет класс рекомендаций 1В [1]. При операциях же промежуточного риска использование статинов имеет класс рекомендаций IIA, что, наверное, тоже логично.
Заключение
Международные и отечественные рекомендации по оценке и коррекции кардиальных осложнений при некардиальных операциях содержат несколько дискуссионных разделов. Это касается применения β-адреноблокаторов в периоперационный период, объема кардиологического обследования перед операцией, целесообразности превентивной реваскуляризации миокарда. Признание результатов исследований DECREASE недостоверными и появление результатов новых исследований в этой области заставляют ставить вопрос о внесении изменений в действующие рекомендации. Для этого экспертному сообществу необходимо заново проанализировать имеющийся в настоящее время фактический материал, учитывая и материалы обсуждения рекомендаций.
