Кардиальные осложнения являются основной причиной летальных исходов при проведении некардиальных операций [1]. В последние годы показано также, что малые повреждения миокарда при таких операциях, сопровождающиеся изолированным повышением уровня тропонина, встречаются часто [2] и связаны с повышением 30-дневной смертности [3]. Частота повышения уровня тропонина при больших некардиальных операциях может достигать 22%, существенно превышая частоту развития клинически явных инфарктов миокарда — ИМ (2% в том же исследовании [4]). Неудивительно, что предоперационная оценка риска развития коронарных осложнений перед некардиальными операциями относится к одной из наиболее изученных областей медицины; в частности ей посвящены как международные [1, 5], так и отечественные [6] рекомендации. В них представлен алгоритм действий врача, основывающийся, во-первых, на стратификации риска хирургических вмешательств, во-вторых, на оценке индивидуального риска пациента.
Тем не менее и после выхода данных рекомендаций остаются спорные вопросы, преимущественно относящиеся к оценке и коррекции риска при выполнении «сосудистых» операций, которые наиболее часто сочетаются с поражением коронарных сосудов. Так, впечатление об отсутствии эффекта от превентивной реваскуляризации миокарда, возникшее после первых двух многоцентровых исследований [7, 8], не подтверждается в более поздних рандомизированных [9, 10] и когортных [11—13] исследованиях. При этом следует отметить, что 3 из этих исследований выполнены в российских условиях, заметно отличающихся от европейских по уровню распространения факторов риска и мультифокального атеросклероза [14].
Поэтому вновь становится актуальным вопрос о наиболее эффективном методе выявления больных, нуждающихся в реваскуляризации миокарда перед выполнением некардиальной операции [15].
У больных перед выполнением реконструктивных операций на некоронарных артериях наиболее предпочтительной оказалась диагностическая стратегия с проведением в повседневной практике в предоперационном периоде коронарографии (КГ) [9, 10, 15]. Эти данные заставляют вернуться к рассмотрению эффективности у больных данной категории поэтапной клинической оценки риска развития коронарных осложнений, описанной в последних рекомендациях Европейского общества кардиологов и недавно принятых национальных рекомендациях [1, 6].
Несмотря на то что КГ длительное время считается «золотым стандартом» в выявлении стенозов коронарных артерий (КА), до сих пор ведется непрерывный поиск альтернативного, более безопасного метода оценки риска развития коронарных осложнений у пациентов с атеросклеротическим поражением периферических артериальных бассейнов. Одним из таких методов является мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) КА, которая в последнее время интенсивно изучается в различных клинических ситуациях [16, 17], в том числе перед проведением некоронарных операций на сердце [18—21]. Однако возможность использования МСКТ КА для оценки риска развития коронарных осложнений перед некардиальными операциями до сих пор практически не изучена.
Цель настоящего исследования — сопоставить результаты КГ с данными МСКТ, стресс-эхокардиографии (ЭхоКГ) и проанализировать частоту выявления гемодинамически значимого поражения КА при предоперационном обследовании больных.
Материал и методы
Проведен анализ историй болезни 92 пациентов (61 мужчины, 31 женщины, медиана возраста 59 лет, от 54 до 64 лет), находившихся на госпитализации в клинике НИИ КПССЗ СО РАМН в период с 2009 по 2012 г., которым выполнялось обследование перед хирургическими вмешательствами на периферических артериальных бассейнах или для исключения ишемической болезни сердца. Всем пациентам проводили селективную КГ и МСКТ с контрастированием КА. В сочетании с МСКТ выполняли количественную оценку коронарного кальциноза. Интервал между исследованиями не превышал 6 мес.
С целью выявления скрытой коронарной недостаточности проводили стресс-ЭхоКГ с добутамином.
В исследование не включали пациентов с непереносимостью рентгеноконтрастного вещества, некорригируемой высокой частотой сердечных сокращений — ЧСС (более 70 уд/мин), нарушениями ритма (фибрилляцией предсердий, частой экстрасистолией), противопоказаниями к назначению β-адреноблокаторов и хронической почечной недостаточностью.
Оценивали основные демографические показатели, наличие артериальной гипертензии (АГ), ИМ и острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) в анамнезе, стенокардии, сахарного диабета, хронической сердечной недостаточности (ХСН). ЭхоКГ проводили на аппарате Vivid-7 Dimension, при этом оценивали фракцию выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ). С целью выявления стенотических поражений больным выполняли цветовое дуплексное сканирование (ЦДС) экстракраниальных артерий и сосудов нижних конечностей. Ангиографию периферических артериальных бассейнов проводили для получения дополнительной информации об анатомических особенностях и локализации облитерирующих изменений после выполнения ЦДС. Выявление атеросклеротического поражения коронарного русла осуществлялось при помощи КГ с использованием установок.
МСКТ КА проводили на 64-срезовом мультиспиральном компьютерном томографе. Обязательным условием выполнения данного исследования было наличие синусового ритма и ЧСС не более 70 уд/мин. В случае превышения данного уровня для снижения ЧСС использовали β-адреноблокаторы (метопролол тартрат 50—100 мг внутрь за 60 мин до исследования). Рентгеноконтрастное вещество (йодиксанол, йоверсол, йопромид, йобитридол) вводили внутривенно болюсно при помощи автоматического шприца-инжектора в локтевую вену. Во всех случаях использовали краниокаудальное направление сканирования. Исследование выполняли с задержкой дыхания пациента на вдохе, толщина среза получаемых аксиальных сканов была 0,75 мм с интервалом 0,5 мм. Полученные изображения анализировали на мультимодальной станции. По данным МСКТ оценивали наличие гемодинамически значимых стенозов магистральных КА: ствола левой коронарной артерии (ЛКА), передней нисходящей (ПНА), огибающей артерии (ОА) и правой коронарной артерии (ПКА). В целом выполнен анализ 324 артерий. Выполняли также количественную оценку кальцификации сосудистого русла по стандартной методике Agatston отдельно для каждой из артерий. Стресс-ЭхоКГ проводили на аппарате Vivid-7 Dimension. В качестве фармакологического средства использовали добутамин внутривенно в дозах 10, 20, 30 и 40 мкг/кг/мин. Если во время исследования достигалась субмаксимальная ЧСС (85% от максимальной для данного пациента), но не были получены другие критерии прекращения пробы, то внутривенно вводили 1 мг атропина (по 0,25 мг 4 раза в течение 4 мин). Противопоказаниями к проведению стресс-ЭхоКГ служили нестабильная стенокардия, застойная сердечная недостаточность IIб—III стадии, угрожающие жизни нарушения ритма и проводимости, гемодинамически значимое поражение ствола ЛКА, артериальное давление более 180/100 мм рт.ст., ОНМК в анамнезе. Проведение стресс-ЭхоКГ прекращали при достижении субмаксимальной ЧСС, повышении АД более 240/120 мм рт.ст. и снижении АД более чем на 20 мм рт.ст. по сравнению с исходным; развитии интенсивного типичного приступа стенокардии; появлении угрожающих нарушений ритма и проводимости сердца; смещении на электрокардиограмме сегмента ST по ишемическому типу на 0,1 мВ и более вниз от изолинии или подъем сегмента ST на 0,1 мВ и более; появлении новых или ухудшении имеющихся нарушений локальной сократимости в 2 соседних сегментах; развитии глобального снижения сократимости.
Общая характеристика больных представлена в табл. 1 и 2. Реваскуляризация миокарда в анамнезе выполнялась 6 (6,5%) пациентам, из них коронарное шунтирование или чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика составили по 3 (3,3%) случая. Вмешательства на периферических артериальных бассейнах ранее перенесли 7 (7,6%) больных, из них на брюшном отделе аорты — 3 (3,3%), на артериях нижних конечностей и экстракраниальных артериях — по 2 (2,2%). МСКТ КА выполнена 81 (88%) пациенту (см. табл. 2). Ввиду выраженного кальциноза КА и наличия артефактов изображения в 12% случаев МСКТ не проводилась, исследование завершалось на этапе определения кальциевого индекса (КИ) [22].
Стресс-ЭхоКГ с добутамином выполнена 46 (50%) пациентам. Остальным больным данное исследование провести не удалось из-за таких противопоказаний, как нестабильная стенокардия, нарушения ритма, значимое поражение ствола ЛКА, выраженная АГ.
В соответствии с результатами КГ сформированы 2 группы больных: 1-я — пациенты со стенозами КА>70% (n=55, медиана возраста 59 лет) и 2-я — со стенозами <70% (n=37, медиана возраста 57 лет). Группы были сопоставимы по основным клинико-анамнестическим показателям, данным ультразвукового исследования сердца, результатам МСКТ с оценкой КИ и стресс-ЭхоКГ.
Протокол исследования утвержден этическим комитетом, все пациенты подписали информированное согласие, работа выполнена в соответствии с Хельсинской декларацией.
Статистическую обработку данных проводили с использованием стандартного пакета программ Statistica 8.0. Качественные значения представляли в абсолютных числах (n) и процентах (%), сравнивали их по критерию χ2. Анализ нормальности распределения проводили с помощью критерия Шапиро—Уилка. Учитывая распределение, не являющееся нормальным, данные представляли в виде медианы (нижний квартиль; верхний квартиль), различия между группами оценивали при помощи непараметрического критерия Манна—Уитни. При сопоставлении результатов КГ и МСКТ КА определяли чувствительность, специфичность, прогностическую ценность положительного и отрицательного результатов. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.
Результаты
Результаты сопоставления двух групп больных со стенозами КА, по данным КГ, отражены в табл. 1, 2. Группы не различались по возрасту, половому составу (см. табл. 1).
ИМ в анамнезе чаще прослеживался у пациентов 1-й группы по сравнению со 2-й (49 и 27% соответственно; р=0,034). Клиническая картина стенокардии одинаково часто отмечалась в обеих группах, при этом стабильная стенокардия преобладала в 1-й группе, а нестабильная стенокардия — во 2-й группе (р<0,001).
Группы были сопоставлены по уровню кальциноза и наличию стенозов КА более 50%, по данным МСКТ, результатам стресс-ЭхоКГ (см. табл. 2). МСКТ КА проводили в 47 (85%) случаях в 1-й группе и в 34 (92%) — во 2-й (р=0,350). При этом артефакты изображения у пациентов 1-й группы прослеживались достоверно чаще, чем 2-й (49 и 12% соответственно; р=0,001). Поражение ствола ЛКА одинаково часто отмечалось в обеих группах (15 и 12%; р=0,781). Стенозы КА более 50%, по данным МСКТ, в 1-й группе встречались чаще, чем во 2-й, — 42 (89%) и 20 (59%) случаев соответственно (р=0,025). Минимальный и умеренный кальциноз КА преобладал у пациентов 2-й группы по отношению к 1-й (40 и 18%; р=0,018; 24 и 7%; р=0,021). При этом частота высокого кальциноза КА у больных 1-й группы была достоверно больше, чем 2-й — 25 (45%) и 3 (8%) соответственно (р=0,0001).
Стресс-ЭхоКГ чаще выполняли пациентам 1-й группы — 41 (75%), чем 2-й — 5 (14%; р<0,001; см. табл. 2).
Положительный результат стресс-теста у больных 1-й группы достигался достоверно чаще, чем 2-й (41 и 20% соответственно; р<0,001). Чувствительность в выявлении значимых стенозов КА для стресс-ЭхоКГ составила 41%, специфичность — 80%, однако прогностическая ценность отрицательного результата — всего 14%.
По результатам КГ, гемодинамически значимые стенозы КА (более 70%, а для ствола левой КА — более 50%) выявлены в 91 из 324 исследованных артерий. После этого провели анализ того, насколько точно по результатам, полученным при МСКТ этих же КА, можно прогнозировать наличие или отсутствие такого значимого поражения. Диагностическую значимость оценивали раздельно для двух следующих параметров: 1) наличие стенозов КА более 50% при МСКТ; 2) КИ КА 100 и более.
При анализе первого из этих показателей МСКТ (табл. 3) стенозы более 50% выявлены в 184 артериях из 324. При этом у 148 больных результаты МСКТ были подтверждены наличием гемодинамически значимых стенозов при КГ. Соответственно прогностическая ценность положительного результата (ПЦПР) для данного параметра составила 80%. В то же время у 23 пациентов выраженное сужение КА, по данным КГ, не было выявлено, по данным МСКТ; чувствительность этой диагностической методики составила 86%. При анализе отдельных артерий метод МСКТ обладал наибольшей чувствительностью в выявлении существенных стенозов ПКА (84%) и наименьшей — для ОА (58%). Отсутствие поражения КА или стенозы менее 50% при МСКТ выявлялись в 368 артериях, в 345 случаях это подтверждено результатами КГ. Соответственно, прогностическая ценность отрицательного результата (ПЦОР) составила для данного показателя 94% (для отдельных артерий она колебалась в пределах 84—97%). Специфичность исследуемого показателя достигала 91%.
Анализ значений КИ более 100 для каждой отдельной артерии (табл. 4) при МСКТ позволил выявить гемодинамически значимые поражения КА при КГ только в 55 случаях (1 — для ствола ЛКА, 21 — для ПНА, 12 — для ОА и 21 — для ПКА), что соответствовало чувствительности методики 50%. Это объяснимо, поскольку не все бляшки КА содержат кальций. Тем не менее из 278 отрицательных результатов в 224 получено подтверждение при КГ, что соответствует ПЦОР методики 81%.
Из приведенных данных видно, что для практических целей наиболее подходит первый показатель — наличие или отсутствие стенозов КА более 50%, по данным МСКТ. Высокая ПЦОР (94%) позволяет в отсутствие таких стенозов выполнять вмешательства на периферических артериальных бассейнах без дополнительного проведения инвазивной КГ. В то же время наличие стенозов более 50% будет обусловливать необходимость КГ. Относительно небольшое число ложноположительных результатов делает приемлемой такую диагностическую стратегию.
При отдельном анализе в подгруппе больных непосредственно перед реконструктивными вмешательствами на периферических сосудах и брюшной аорте отмечено выявление существенных коронарных стенозов у 94% пациентов. Так, к 1-й группе отнесены 27 из 28 больных перед операцией каротидной эндартерэктомии, 18 из 20 – перед операцией на артериях нижних конечностей, оба пациента – перед операцией по поводу аневризмы брюшной аорты.
Обсуждение
В настоящем исследовании показано, что при обследовании больных с подозрением на ИБС метод МСКТ имеет высокую ПЦОР в диагностике отсутствия значимых поражений КА и обладает заметно большей чувствительностью и специфичностью, чем оценка КИ и стресс-ЭхоКГ.
МСКТ в диагностике коронарного атеросклероза.
При сопоставлении данных МСКТ КА с результатами КГ получены весьма неплохие показатели чувствительности и специфичности данного метода. Чувствительность МСКТ в выявлении гемодинамически значимых стенозов в проксимальных и средних сегментах КА составляет 86—95% и 78—90%, а прогностическая ценность отрицательного результата достигает 96—99% [23—25].
В исследовании Y. Selcoki и соавт. [26] продемонстрировано, что при оценке состояния стентов и коронарных шунтов результаты МСКТ и КГ полностью совпадают. Наши данные вполне соответствуют полученным ранее результатам, в частности по ПЦОР.
Однако несмотря на первоначальный энтузиазм [27], полностью заменить данным методом диагностики инвазивную КГ перед проведением процедур реваскуляризации не удалось. Соответственно, появляется необходимость последовательного выполнения двух этих диагностических процедур. При этом возникают другие проблемы — повышается стоимость обследования [28], увеличивается лучевая нагрузка на пациента, возрастает риск развития контраст-индуцированной нефропатии.
В последнее время, учитывая очень высокое ПЦОР при МСКТ, стали рассматривать эту методику как метод исключения ИБС у лиц с низкой вероятностью ее наличия — у больных с загрудинной болью низкого риска перед проведением некоронарных операций на сердце.
Так, среди 529 больных, обследованных в приемном отделении с подозрением на острый коронарный синдром без повышения уровня тропонина и изменений ЭКГ, отсутствие стенозов, по данным МСКТ, выявлено у 59,9%, незначительные стенозы (до 49%) — у 28,5% больных. Частота неблагоприятных исходов при последующем 30-дневном наблюдении в этих группах была крайне низкой (0 и 0,2% соответственно) и существенно ниже, чем среди пациентов со стенозами КА>70% (8,3%; p<0,001) [29]. В исследовании D. Andreini и соавт. [30] больных после проведения диагностической МСКТ наблюдали в течение 52±22 мес. В отсутствие изменений КА на МСКТ выживание без кардиальных осложнений (летальный исход+нефатальный ИМ) составило 100%, при наличии незначимых стенозов КА — 88% и при значимых стенозах КА — 54%.
Меньшей информативности КИ по сравнению с МСКТ также не приходиться удивляться. Например, в работе A. Chang и соавт. [31] показано, что хотя повышение КИ увеличивало вероятность выявления значимого поражения коронарных сосудов, оценка КИ в дополнение к МСКТ КА не помогала в прогнозировании 30-дневного риска развития кардиальных осложнений. При более длительном наблюдении (медиана 1081 день) прогностическое значение МСКТ КА было выше (площадь под ROC-кривой 0,93), чем КИ (площадь под ROC-кривой 0,82) [32].
Сопоставление МСКТ и стресс-тестов в диагностике ИБС. По нашим данным, по сравнению со стресс-ЭхоКГ метод МСКТ оказался существенно эффективнее в выявлении больных со значимым поражением коронарных сосудов. Во-первых, это обусловлено бóльшим числом пациентов, которым стресс-ЭхоКГ провести не удалось по различным причинам. Так, наличие у пациентов сопутствующего поражения легких может затруднять проведение и оценку стресс-ЭхоКГ. Кроме того, наличие известных противопоказаний к проведению стресс-ЭхоКГ также ограничивает ее применение в клинической практике, что и произошло в нашем исследовании. Во-вторых, при проведении стресс-ЭхоКГ чувствительность и специфичность теста в выявлении значимых коронарных стенозов оказались заметно ниже, чем при МСКТ.
В исследовании ROMICAT сопоставлены данные тредмил-теста и МСКТ КА при обследовании больных из группы низкого и промежуточного риска с болями в грудной клетке. Было показано, что положительные результаты нагрузочного теста выявляют стенозы КА>50% с чувствительностью 30% и специфичностью 93% [33], и это согласуется с полученными нами данными. Дело не только в ограничении возможностей визуализации при стресс-ЭхоКГ. Так, в работе Y. Hamirani и соавт. проведено прямое сопоставление диагностических возможностей перфузионной сцинтиграфии миокарда и МСКТ в выявлении существенных стенозов КА по данным инвазивной КГ. Для перфузионной сцинтиграфии миокарда чувствительность, специфичность, ПЦПР и ПЦОР составили 57,7, 43,2, 64,3 и 36,5% соответственно, для коронарной МСКТ — 89,7, 86,4, 92,1, и 82,6 соответственно [34]. Кроме того, при анализе прогностического значения МСКТ у больных с неинформативными нагрузочными тестами выявлено повышение риска развития кардиальных осложнений в 3,19 раза (при 95% доверительном интервале — ДИ от 1,26 до 7,89; p=0,01). Накоплено немало данных, указывающих на недостаточное выявление больных с существенными коронарными стенозами при неинвазивных стресс-тестах, что потенциально может приводить к снижению числа превентивных реваскуляризаций миокарда и ухудшению отдаленных результатов лечения. Хотя в целом среди всей когорты больных перед проведением хирургических некардиальных операций выполнение стресс-тестов приводит к снижению как госпитальной летальности (относительный риск – ОР 0,85 при 95% ДИ от 0,73 до 0,98; р=0,03), так и к повышению годичной выживаемости (ОР 0,92 при 95% ДИ от 0,86 до 0,99; р=0,03) [36], но остается дискутабельной диагностическая тактика у пациентов с исходно высоким риском выявления ИБС (например, перед сосудистыми операциями). Пока неясен ответ на вопрос, следует ли таким больным проводить стресс-тесты или сразу проводить исследования, направленные на оценку морфологии коронарного русла (т.е. МСКТ или КГ).
Так, в работе M. Back и соавт. [37] показано, что 3-сосудистое поражение КА, по данным КГ, являлось предиктором развития кардиальных осложнений при операциях на некоронарных сосудистых бассейнах, в то время как индуцируемая ишемия при стресс-тестах — не являлась. Описаны также случаи, когда при наличии угрожающего жизни поражения КА нет существенных изменений при нагрузочных теcтах [38]. Кроме того, по данным мета-анализа с включением 8008 пациентов, среди больных с от-рицательными результатами нагрузочных тестов ежегодная частота развития ИМ составила 0,5%, а реваскуляризации миокарда или нестабильной стенокардии – 1,25% [39].
Так, среди 110 больных с отрицательными результатами стресс-ЭхоКГ у 8 (7%) отмечались признаки некроза миокарда при операциях на брюшной аорте, при этом ПЦОР стресс-ЭхоКГ составила лишь 92,7%, что существенно ниже, чем во многих других исследованиях [40].
У пациентов с однососудистым поражением результаты нагрузочных тестов часто бывают отрицательными [41]. Более того, у больных старших возрастных групп негативные ненвазивные тесты не обязательно исключают наличие значимого поражения КА [42]. Можно сделать вывод, что проведение неинвазивных тестов с целью прогнозирования и снижения периоперационного риска может оставаться неоптимальной тактикой, так как не позволяет выявить отдельных больных ИБС.
Это заключение было подтверждено в исследовании M. Monaco и соавт. [9], в котором сопоставлены две диагностические стратегии — проведение КГ или выполнение неинвазивных стресс-тестов с последующим проведением КГ при наличии показаний. В группе систематического проведения КГ ИБС выявляли существенно чаще (в 61,9%), чем в группе с селективным проведением КГ (в 44,7%; р=0,02). Соответственно, существенные различия отмечались и в проведении превентивной реваскуляризации миокарда (в 58,1 и 40,1%; р=0,01). Вследствие этого при анализе 30-дневных результатов двух диагностических стратегий в группе систематической КГ по сравнению с селективной КГ отмечалась тенденция к меньшему числу ИМ, кардиальной смертности и тяжелых осложнений. При дальнейшем проспективном наблюдении как выживаемость в целом, так и выживаемость без кардиальных осложнений в группе больных с систематическим проведением КГ были выше, чем при селективной КГ (р=0,01).
Роль МСКТ в оценке предоперационного риска.
При проведении МСКТ перед некоронарными операциями на сердце данные о ее высокой информативности подтверждены и в этой специфической когорте пациентов. Например, в одном из исследований, включившем 452 пациента перед операциями на клапанах сердца, 237 из них одновременно проводили МСКТ КА и КГ.
При анализе основных КА чувствительность, специфичность, ПЦПР и ПЦОР составили 90, 92, 48 и 99% соответственно. При этом КИ выше 390 был оптимальной пограничной точкой для разделения больных с незначимыми или значимыми коронарными стенозами. Ложноотрицательные результаты отмечены только в 2 случаях [43]. Сходные данные получены и в других, менее крупных исследованиях [19, 44, 45].
В работе H. Scheffel и соавт. [19] при обследовании больных перед операциями по поводу опухолей сердца значимое поражение КА выявлено в 8% случаев (у 3 из 38 больных).
При этом чувствительность, специфичность, ПЦПР и ПЦОР МСКТ составили 100, 99, 70 и 100% соответственно. В таком случае предоперационной КГ можно было бы избежать у 95% (36 из 38) больных.
В работе J. Cornily и соавт. [20] проведена оценка возможности использования МСКТ перед операциями на клапанах сердца, которая показала полную сопоставимость результатов с данными КГ при индексе Агатстона менее 1000. Из 136 пациентов, прошедших МСКТ, у 106 (78%) выполнено вмешательство на клапанах аорты без предварительного проведения КГ.
Имеются исследования, в которых отсутствие стенозов КА более 50% при МСКТ КА служило основанием для проведения операции без дополнительного обследования.
В работе V. Russo и соавт. перед операциями на клапанах сердца КГ выполнялась только больным со стенозами более 50%, по данным МСКТ. При этом 72 больных без существенных стенозов КА, по данным МСКТ, были оперированы, и у них не отмечалось серьезных послеоперационных осложнений (ишемии миокарда, ИМ, сердечной недостаточности). Вторую группу составляли 44 пациента с поражениями КА более 50%, которым в течение 1—6 сут в обязательном порядке выполнялась КГ. У 36 (81,8%) больных подтверждены гемодинамически значимые стенозы КА, в 8 случаях МСКТ переоценивала тяжесть коронарных стенозов, а ПЦПР составила 80,3%. У 30 из 36 больных со значимым коронарным стенозом, по данным МСКТ и КГ, дополнительно проводили реваскуляризацию миокарда.
У больных второй группы отмечено 2 кардиальных осложнения — остановка сердечной деятельности и ИМ [18].
Подобные результаты получены в более поздних исследованиях. Так, из 100 больных перед некоронарными кардиальными операциями у 81 пациента, по данным МСКТ, признаки поражения КА отсутствовали. В 19 случаях исследование было неинформативным или выявлены значимые стенозы; таким больным проводилась КГ, и они были исключены из исследования. У больных без патологии, по данным МСКТ КА, кардиальные осложнения отсутствовали как во время операции, так и в течение последующих 3 мес.
Из 106 больных, которым выполнялась операция на клапанах сердца в отсутствие патологии КА, по данным МСКТ, только у одного отмечено развитие периоперационного ИМ [21].
Клиническое значение настоящего исследования состоит в том, что использование МСКТ КА целесообразно у больных с низким риском выявления поражения КА, поскольку отсутствие изменений КА при этом методе диагностики с большой степенью вероятности ассоциируется с благоприятным долговременным прогнозом. МСКТ превосходит в этом плане как оценку КИ, так и стресс-ЭхоКГ, поскольку последний метод в реальной клинической практике имеет определенные ограничения (не говоря уже о его более низких чувствительности и специфичности). У пациентов с высокой вероятностью выявления существенного поражения КА (например, перед выполнением реконструктивных операций на сосудах) проведение МСКТ не выглядит обоснованным, поскольку у большинства пациентов потребуется дальнейшее выполнение КГ для уточнения выраженности коронарных стенозов и последующего выбора метода коронарной реваскуляризации (в нашем исследовании это составило 94% от общего числа пациентов). Еще одним ограничением использования коронарной МСКТ у больных с высоким риском наличия ИБС является высокий КИ (более 400), ограничивающий возможность интерпретации данных. По этой причине МСКТ была информативна только в 81% случаев при обследовании больных некоронарными сердечно-сосудистыми заболеваниями [46]. В нашей выборке проведение коронарной МСКТ оказалось возможным только в 88% случаев по этой причине. Поэтому у больных данной категории более оправданной выглядит диагностическая стратегия с выполнением обычной КГ без предшествующих стресс-тестов либо МСКТ КА, как показали проведенные недавно исследования [9, 10, 15].
Для выработки более точной позиции по возможности использования МСКТ КА у больных перед некардиальными операциями, по-видимому, придется подождать результатов исследования CTA-VISION, в которое планируется включить 1000—1500 больных перед большими плановыми некардиальными операциями. В данной работе предстоит установить прогностическое значение МСКТ КА для периоперационных ИМ и летальных исходов и уточнить коронарную анатомию у пациентов, перенесших периоперационный ИМ [47].
Заключение
Показатели диагностической значимости мультиспиральной компьютерной томографии в выявлении стенозов коронарных артерий >70% превосходят по чувствительности, специфичности, прогностической ценности положительного и отрицательного результатов стресс-эхокардиографию и оценку кальциевого индекса. Результаты выполненного исследования подтверждают значимость мультиспиральной компьютерной томографии в диагностике коронарного атеросклероза и позволяют рекомендовать данный метод в качестве скринингового в выявлении гемодинамически значимых поражений коронарных артерий перед проведением некардиальных операций. У больных перед выполнением реконструктивных операций на некоронарных артериях выявлена высокая распространенность существенных стенозов коронарных артерий (94%). У пациентов данной категории для оценки кардиального риска операций более целесообразно проведение обычной коронарогафии без предварительной мультиспиральной компьютерной томографии.
