ВВЕДЕНИЕ
В настоящее время сердечно-сосудистые и онкологические заболевания являются ведущими причинами летальных исходов, занимая два первых места по данному показателю. За счет постоянно совершенствующихся подходов к ведению этих патологий прогноз и продолжительность жизни у соответствующих больных улучшаются. Однако случаи сочетания двух этих групп заболеваний по-прежнему остаются серьезным вызовом для практикующих кардиологов и онкологов.
Согласно статистике, инфаркт миокарда (ИМ) развивается у 2–4% больных с различными злокачественными новообразованиями (ЗНО) [1]. Исследований по этой проблеме на сегодняшний день крайне мало, а ведение этой категории пациентов осуществляется по стандартным клиническим рекомендациям, принятым для лечения ИМ [2–3]. В соответствии с литературными данными у больных с ЗНО в структуре ИМ доминируют его варианты без подъема сегмента ST [4]. Однако при развитии ИМ с подъемом сегмента ST в сочетании с ЗНО прогноз, несомненно, более неблагоприятный. Такие пациенты, как правило, реже подвергаются реперфузии и реваскуляризации [5–6]. В частности, в исследовании ученых из Оксфорда было установлено, что инвазивной реваскуляризации подвергается только 60% таких больных, в то время как количество подобных вмешательств в выборке пациентов без активного онкологического заболевания составляет 71%. В этом же исследовании в группе больных с ЗНО были зафиксированы более высокие показатели частоты кровотечений (+23%) и внутрибольничной летальности (+39%) [6–8].
Цель исследования – выявить особенности течения ИМ у пациентов на фоне злокачественных онкологических процессов в условиях многопрофильного стационара.
Задачи исследования:
- проанализировать гендерные и возрастные характеристики пациентов;
- оценить распространенность различных видов ЗНО в когорте пациентов с ИМ;
- проанализировать характеристики ИМ и его осложнений.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В рамках ретроспективного, открытого, когортного исследования в параллельных группах было обработано 456 историй болезни пациентов (47,2% мужчин, 52,8% женщин), проходивших лечение в ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе» с 2017 по 2022 г., с ИМ на фоне ЗНО. Больных разделили на три группы:
- I группа – 162 пациента с перенесенным онкологическим заболеванием;
- II группа – 194 пациента с текущим онкологическим процессом;
- III группа (контрольная выборка) – 100 пациентов с ИМ без ЗНО.
Для статистической обработки результатов использовались методы непараметрической статистики: U-критерий Манна – Уитни, хи-квадрат Пирсона, оценка отношения шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (ДИ). За порог статистической значимости был принят уровень p < 0,05. Выбор данного типа статистических методов был продиктован распределением, отличным от нормального, согласно критерию Колмогорова – Смирнова.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Средний возраст больных с текущим ЗНО составил 71 [66; 81], с перенесенным ЗНО – 72 [67; 79], лиц контрольной выборки – 70 [65; 80] лет (p = 0,944). Среди пациентов с текущим ЗНО было 96 (49,5%) мужчин и 98 (50,5%) женщин, среди больных с перенесенным ЗНО – соответственно 72 (44,4%) и 90 (55,6%) (p = 0,343). Контрольную группу составили 55 мужчин (55%) и 45 женщин (45%). Таким образом, исследуемые выборки статистически значимо не различались по полу и возрасту больных.
Нами был проведен анализ варианта ИМ в зависимости от активности ЗНО (табл. 1).
Согласно полученным данным, у пациентов с текущим онкологическим процессом чаще выявлялся ИМ с подъемом сегмента ST, тогда как ИМ без подъема сегмента ST был более характерен для больных с перенесенным ЗНО (p = 0,003). В контрольной группе отмечалась та же закономерность, что и во II группе (р > 0,05), а при сравнении с I группой наблюдались статистически значимые различия (p < 0,05). Таким образом, шансы развития ИМ без подъема сегмента ST в группе текущего онкологического процесса были в 1,9 раза ниже относительно пациентов с перенесенным ЗНО (ОШ 0,5; 95% ДИ: 0,4–0,8). ОШ развития ИМ с подъемом сегмента ST составило 1,87 (1,23–2,86).
Также был сравнен класс острой сердечной недостаточности (ОСН) по классификации Killip в зависимости от активности ЗНО (рис. 1).
При анализе частоты ОСН по Killip были обнаружены существенные межгрупповые различия (p = 0,001). После проведения анализа post hoc было выявлено, что отсутствие ОСН (Killip 1-го класса) чаще встречалось у больных с перенесенным ЗНО: 108 (66,7%) против 90 (46,4%) случаев у пациентов с активным опухолевым процессом (p < 0,05). Более тяжелые классы заболевания наблюдались в выборке больных с активным ЗНО, однако у пациентов без ЗНО в анамнезе частота Killip 2 была выше, чем у пациентов с ранее перенесенным онкологическим заболеванием (см. рис. 1). По шкале GRACE самый высокий средний балл отмечался у пациентов II группы – 224 [210; 226]; в I когорте аналогичный показатель составил 170 [120; 210], в III – 137 [120; 180] баллов (p = 0,04 для всех групп).
В структуре онкологических новообразований у больных с текущим процессом доминировали ЗНО пищеварительной системы – 65 (33,5%). В группе пациентов с перенесенным ЗНО на их долю пришлось 42 (25,9%) случая (рис. 2).
В выборке пациентов со злокачественным поражением в анамнезе преобладали опухоли репродуктивной системы – 75 (46,3%) случаев (p < 0,05); число подобных заболеваний в группе с активным онкологическим процессом равнялось 59 (30,4%; p < 0,05).
Прочие онкологические патологии не выходили за пределы 15% распространенности.
Обращало на себя внимание, что 138 (71,1%) пациентов в выборке с активным ЗНО имели синусовый ритм, а различные варианты фибрилляции предсердий были верифицированы у 56 (28,9%) человек (p < 0,001). В группе с перенесенным онкологическим заболеванием доля больных с синусовым ритмом составила 127 (78,4%), с фибрилляцией предсердий – 35 (21,6%). В контрольной выборке распределение этих аритмий оказалось почти таким же, как в группе пациентов с перенесенным ЗНО – 78 (78%) и 22 (22%) соответственно. При этом между выборками не было обнаружено статистически значимых различий (p > 0,05).
Также нами была оценена характеристика сердечной недостаточности по функциональным классам: соответствующие данные представлены в таблице 2.
Как следует из таблицы 2, в структуре функциональных классов (ФК) ХСН статистически значимых различий между исследуемыми группами не наблюдалось (р = 0,789). Превалировали пациенты со 2-м ФК ХСН, а частота более тяжелых классов не превышала одной трети. Такая же тенденция отмечалась и в контрольной группе (p > 0,05). Процент пациентов с хронической болезнью почек 3б–4 стадий был более высоким (38,7%) в выборке больных с активным ЗНО, тогда как в выборке больных с перенесенным ЗНО он составил 20,9%, а у больных с ИМ без ЗНО – 15% (p < 0,05). Пациентов с хронической болезнью почек 5-й стадии в исследовании не было. Для оценки функционального состояния печени использовалась шкала Чайлд – Пью. Среди классов печеночной дисфункции преобладал класс А – в I группе 94,4%, во II – 92,2% и 95,0% в III. Класс B отмечался в 5,6% случаях в I выборке, 7,8% – во II и в 5% – в III. Класс С у этих пациентов также не отмечался.
Рецидивов ИМ в госпитальный период во всех группах зарегистрировано не было.
Коронарной реваскуляризации подверглись 72,9% пациентов с перенесенным ЗНО, при активном ЗНО таких было 61,3% (p < 0,05). Причиной отказа от выполнения чрескожного коронарного вмешательства был высокий риск осложнений – в 38,7% случаев у пациентов с активным ЗНО и в 27,1% – у больных с перенесенным ЗНО. В контрольной группе частота реваскуляризаций составила 83%.
Различия в лабораторных показателях исследованных пациентов приведены в таблице 3.
Таблица 3 содержит медианные значения и интервалы для гемоглобина, лейкоцитов и С-реактивного белка. У пациентов II группы уровень в крови лейкоцитов и С-реактивного белка был выше, что отражало наличие и большую выраженность у них системного воспаления. Также для больных с текущим ЗНО была более характерна анемия. Пациенты же с перенесенным онкологическим заболеванием по этим параметрам занимали промежуточное место между выборкой с активным раком и контрольной группой.
У пациентов с перенесенным ЗНО медианный уровень гемоглобина равнялся 131 г/л с интервалом 115–145 г/л. Системное и/или локальное воспаление у пациентов с ИМ и онкологическим заболеванием представляет собой проблему, которая сложна для рассмотрения и далека от решения. По-видимому, оно вносит существенный вклад в прогноз этих пациентов, играет важную роль в развитии и прогрессировании самих онкологических заболеваний и ухудшает течение ИМ. Наличие системного воспаления, вызванного онкологическим процессом, может способствовать развитию атеросклероза коронарных артерий.
Кроме того, химиотерапия и лучевая терапия ЗНО могут оказывать неблагоприятное воздействие на сердечно-сосудистую систему. При этом риск развития ИМ может также увеличиваться, в том числе за счет усиления системной воспалительной реакции в организме.
Диагностика и лечение хронического воспаления и ИМ у онкологических больных требуют междисциплинарного подхода. Понимание обнаруженных трендов важно для повышения настороженности врачей в отношении группы пациентов с активным ЗНО + ИМ, нуждающихся в более тщательном и длительном наблюдении.
В целом данные таблицы 3 демонстрируют различия в лабораторных показателях между группами пациентов с различным статусом ЗНО и контрольной группой, что может быть использовано для дальнейшего анализа и оценки влияния этих факторов на ближайший и отдаленный прогноз.
Все больные, включенные в нашу работу, получали стандартное лечение ИМ согласно протоколам и рекомендациям. Тромболитическая терапия у них не проводилась, все пациенты находились на двойной дезагрегантной терапии. Антикоагулянтная терапия прямыми пероральными антикоагулянтами выполнялась пациентам с фибрилляцией предсердий, антагонисты витамина К у этих больных не применялись.
В таблице 4 представлена характеристика госпитальной летальности среди исследованных пациентов.
Госпитальная летальность статистически значимо различалась при сравнении I и II исследуемых групп (p < 0,001; ОШ 2,457; 95% ДИ: 1,465–4,119). При этом у больных I группы при сопоставлении с контрольной выборкой значимых различий по этому параметру не было (p > 0,05), но имелись статистически значимые различия со II группой (p < 0,001; ОШ 4,23; 95% ДИ: 2,06–8,68). Мы соотнесли данные нашей работы с результатами схожего исследования, выполненного в 2023 г. в Великобритании. В нем было обнаружено, что пациенты с ИМ с подъемом сегмента ST и ЗНО реже подвергались инвазивной коронарной реваскуляризации в сравнении с пациентами без ЗНО (60,0 против 71,6%, p < 0,001) и имели более высокую внутрибольничную летальность (ОШ 1,39; ДИ: 1,25–1,54) [6, 9]. Это согласуется с результатами нашей работы. В целом, по данным различных источников, выборка пациентов с ИМ + ЗНО является исходно более тяжелой [10–14], что было подтверждено и в представленном исследовании.
Ограничения исследования. Результаты данного исследования имеют ряд ограничений, в числе которых гетерогенность исследуемой выборки вследствие широкого разнообразия вариантов онкологической патологии.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, по результатам представленного исследования можно сделать следующие выводы.
1. У пациентов с текущим ЗНО чаще развивался ИМ с подъемом сегмента ST, тогда как в группе перенесенного ЗНО – ИМ без подъема сегмента SТ. При этом в контрольной группе отмечалась та же закономерность, что и в выборке с активным ЗНО (р > 0,05), а при сравнении с I группой наблюдались статистически значимые различия (p < 0,05).
2. ОСН Killip 2–4-го классов чаще встречалась у пациентов с активным ЗНО и в контрольной группе относительно больных ИМ с перенесенным ЗНО. Кроме этого, среди пациентов II группы баллы по шкале Grace были самыми высокими, и в этой группе более высокой была частота печеночной дисфункции.
3. Для пациентов с активным ЗНО были более характерны признаки системной воспалительной реакции (исходя из содержания лейкоцитов и С-реактивного белка в крови) и анемия, больные же с перенесенным онкологическим заболеванием в этом плане занимали промежуточное место между пациентами с активным раком и контрольной группой.
4. У больных с сочетанием ИМ и текущего ЗНО госпитальная летальность была выше, чем в выборках пациентов с перенесенным ЗНО и без такового. Шансы развития летального исхода при ИМ + активном раке были в 2,5 раза выше по сравнению с пациентами, имевшими ИМ и перенесенные ЗНО.
В нашем исследовании впервые на большом материале рассмотрено клиническое течение ИМ у пациентов со ЗНО как в активной фазе, так и в анамнезе, по поводу которых больные были сняты с диспансерного учета. Полученные результаты систематизируют данные о клиническом течении ИМ у пациентов на фоне ЗНО и могут быть полезны как для ургентных кардиологов, так и онкологов.
