Исход ревматоидного артрита (РА) у большинства больных определяется развитием сердечно-сосудистой патологии атеросклеротического генеза [1—4]. Диагностика морфологических изменений коронарных артерий (КА) представляет трудности, так как проведение коронарографии (КГ) имеет ограничения. КГ является инвазивной процедурой, проводимой больным с подозрением на гемодинамически значимый стеноз для определения объема планируемого вмешательства по восстановлению коронарного кровотока [5, 6]. КГ не может широко использоваться для диагностики субклинического и бессимптомного атеросклероза, который с высокой частотой встречается при РА [2, 3, 7, 8]. В этом случае показано проведение мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) с исследованием коронарного кальция [4, 5, 9]. Считается, что поражение КА у больных РА имеет особенности [1, 3, 10], однако данных по этому вопросу недостаточно.
Цель настоящего исследования — оценить состояние КА и выявить особенности их поражения у женщин с РА, используя метод 64-спиральной компьютерной томографии.
Материал и методы
В исследование были включены женщины (n=51), из которых 30 с диагнозом РА, находившихся на стационарном лечении в ревматологическом отделении Челябинской областной клинической больницы, и 21 контрольной группы. Диагноз РА устанавливали согласно критериям Американской ревматологической ассоциации 1987 г. Средний возраст пациенток составил 49±7,4 года, средняя длительность заболевания 9,8±1,0 года. В постменопаузе находились 87% женщин.
Критериями включения больных в исследование являлись женский пол, возраст 35—70 лет, РА, верифицированный в соответствии с критериями Американской ревматологической ассоциации 1987 г., согласие на участие в исследовании, отсутствие психических заболеваний и ментальных расстройств, затрудняющих контакт. Критерии исключения: заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем с функциональной недостаточностью 2—3-й степени, аллергическая реакция в анамнезе на препараты йода, постоянная форма фибрилляции предсердий и другие нарушения ритма, препятствующие качественной синхронизации с электрокардиограммой (ЭКГ) при выполнении МСКТ.
Контрольную группу составила 21 практически здоровая женщина без воспалительных ревматических болезней, а также других хронических заболеваний. Средний возраст лиц контрольной группы, антропометрические параметры не отличались от группы больных РА.
Исследование выполнено в соответствии с Хельсинкской декларацией и одобрено Этическим комитетом ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России.
Общеклиническое обследование включало определение числа болезненных суставов и числа припухших суставов, интенсивности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале. Активность ревматоидного воспаления определяли по интегрированному показателю Disease Activity Score (DAS 28). Функциональную недостаточность опорно-двигательного аппарата оценивали по классификации РА (2007 г.) [3]. Всем участникам исследования проводили комплексное лабораторно-инструментальное обследование согласно протоколам ведения больных с РА. Лабораторное обследование включало определение ревматоидного фактора (РФ) методом иммуноферментного анализа, количественное определение С-реактивного белка. Исследовался липидный состав крови. При анализе ЭКГ использовали Миннесотский код. Изменений сегмента ST выявлено не было.
В группе женщин с РА положительный РФ диагностирован у всех больных, 3-я степень активности — у 70%, 2-я рентгенологическая стадия — у 57%, 2-я степень функциональной недостаточности суставов — у 67,2%.
Исследование КА проводили на 64-спиральном компьютерном томографе LightSpeed VCT (General Electric). Сканирование зоны интереса (от аортального синуса и до верхушки сердца) проводили в пошаговом режиме и проспективной кардиосинхронизацией для определения коронарного кальция. МСКТ-КГ выполняли в спиральном режиме с ретроспективной синхронизацией с ЭКГ при введении 100—150 мл контрастного вещества (оптирей) в концентрации 300—350 мг/мл со скоростью 4—5 мл/с. Содержание коронарного кальция определяли автоматическим методом с использованием программы SmartScore и определением кальциевого индекса по шкале Агатстона [11].
Для статистической обработки данных использован пакет программ SPSS 17.0 версия. Результаты представлены в виде средних величин и стандартной ошибки среднего (М±m). Различия показателей определяли с помощью t-критерия Стьюдента. Сравнение частоты появления признака в группах численностью менее 20 человек выполняли с помощью точного метода Фишера, в группах численностью более 20 человек — метода характеристических интервалов по таблицам Генеса. Рассчитывали отношение шансов (ОШ) и 95% доверительные интервалы (ДИ). Различия считали статистически значимыми при p<0,05.
Результаты
В группе больных РА с выполненной МСКТ (n=30) изменения КА диагностированы у 13 (44%). В контрольной группе патология КА диагностирована в 4 (19%) случаях. У женщин с РА установлена достоверно большая вероятность поражения КА (ОШ 3,25 при 95% ДИ от 1,05 до 10,0).
МСКТ с контрастированием КА проведена 15 женщинам с РА. У остальных 15 пациенток исследование выполняли только с целью выявления коронарного кальция. Это было обусловлено высокой частотой сердечных сокращений, которую в 50% случаев не удавалось контролировать с помощью β-адреноблокаторов. Кроме того, у 50% больных имелась склонность к гипотонии, что препятствовало назначению адекватной контролирующей дозы препаратов. У отдельных пациентов наблюдалось учащение пульса в ответ на введение контрастного вещества.
Стенозы КА диагностированы у 5 больных с РА (34±15%) и у 2 (10±7%) женщин контрольной группы (ОШ 4,76 при 95% ДИ от 0,81 до 27,7; p>0,05). Выявленный коронарный атеросклероз у больных РА характеризовался более выраженной степенью стеноза по сравнению с таковым в контрольной группе (47,6±9,4 и 21,7±4,4% соответственно; р=0,03).
Гемодинамически значимый стеноз диагностирован у 3 больных с РА (в 2 случаях степень стеноза составила 50%, в одном — 80%). В контрольной группе гемодинамически значимых поражений КА не выявлено. Характеристика причин и степени стеноза КА представлена в таблице.
Таблица. Характеристика стеноза КА у женщин с РА и в контрольной группе
Примечание. КА – коронарные артерии; РА — ревматоидный артрит; АСБ — атеросклеротическая бляшка; ПКА — правая коронарная артерия; ЛКА — левая коронарная артерия; ПМЖА — передняя межжелудочковая артерия.
В 3 (60%) случаях из 5 у больных РА диагностировано более одной атеросклеротической бляшки (АСБ) с локализацией в правой, левой коронарных и передней межжелудочковой артериях (см. рисунок). У лиц контрольной группы имелись лишь одиночные АСБ в передней межжелудочковой артерии.
Женщины с РА и гемодинамически значимым стенозом (80 и 50%), обусловленным атеросклеротическим поражением КА, были в возрасте 38 и 53 лет, имели 3-ю степень активности ревматоидного воспаления (индекс DAS 28 составил 6,09 и 6,25 соответственно), серопозитивный вариант РА (титр РФ 101,7 и 187,7 МЕ/мл соответственно), развернутую и позднюю клиническую стадию с функциональной недостаточностью суставов 2-й и 3-й степени. Уровень С-реактивного белка составил 17,2 и 11,4 мг/л, скорость оседания эритроцитов — 29 и 36 мм/ч соответственно. Дислипидемия диагностирована у одной пациентки 53 лет с выявленным 50% стенозом КА.
Коронарный кальций определен у всех обследованных женщин. Кальцификация КА чаще диагностирована у больных РА (n=8; 27±8%), чем в контрольной группе (n=4; 19±10%) (ОШ 1,5 при 95% ДИ от 0,39 до 5,76; р>0,05). Средняя степень кальциноза по индексу Агатстона в двух группах существенно не различалась и составила 26,1 ед. при РА и 20,5 ед. в контрольной группе (р=0,74).
Результаты исследования свидетельствуют, что изменения КА у женщин с РА носят разнообразный характер, заключающийся в различных сочетаниях форм и степени выраженности коронарного атеросклероза и кальцификации. Из этого следует, что для ранней диагностики патологических изменений КА необходимо использование МСКТ с контрастированием КА и определением коронарного кальция.
Заключение
По данным 64-спиральной компьютерной томографии патология коронарных артерий чаще наблюдается при ревматоидном артрите (отношение шансов 3,25; р<0,05). У женщин с ревматоидным артритом коронарный атеросклероз выявлен в 34% случаев, кальцификация коронарных артерий — в 27%. Средняя степень стеноза коронарных артерий у больных ревматоидным артритом была в 2,2 раза больше, чем в контрольной группе. При ревматоидном артрите преобладает множественное поражение коронарных артерий с большим числом атеросклеротических бляшек. Гемодинамически значимые стенозы диагностированы только у больных ревматоидным артритом.
