Поиск путей улучшения качества диагностики ишемической болезни сердца (ИБС) в условиях практического здравоохранения является актуальной задачей современной кардиологии. Отечественные и зарубежные рекомендации значительную роль в решении этого вопроса отводят проведению проб с дозированной физической нагрузкой (ПДФН) [1—4]. Анализ отдельных показателей нагрузочной пробы имеет значительно меньшую прогностическую диагностическую ценность, чем сочетанная оценка результатов ПДФН, клинических проявлений и расчет интегральных индексов [5—8]. Однако в реальной клинической практике врачи, как правило, не прибегают к расчету интегральных нагрузочных индексов, а нередко нагрузочные пробы и вовсе не выполняются [9]. В то же время существуют интегральные индексы, позволяющие прогнозировать вероятность выявления ИБС до (или без проведения) ПДФН [6, 7].
Целью настоящей работы явилась оценка прогностической значимости претестовых и нагрузочных (посттестовых) интегральных индексов в диагностике ИБС, верифицированной методом коронарографии (КГ).
Материал и методы
Использована база данных когортного исследования по изучению каротидного и коронарного атеросклероза [10]. Методология исследования и правила формирования когорты были основаны на принципах локального регистра [11]. Из числа всех госпитализированных в период с 2000 по 2008 г. в отделение общей кардиологии ФГБУ «ОБП» УД Президента РФ по поводу стабильной стенокардии (n=1083) последовательно отобраны 113 пациентов, которым по строгим показаниям выполнена КГ. Ее назначали пациентам с подтвержденным диагнозом ИБС с целью определения дальнейшей тактики лечения либо верификации диагноза ИБС у пациентов со спорным диагнозом, в соответствии с клиническими рекомендациями по диагностике и лечению стабильной стенокардии [1, 2, 4].
КГ принята за стандарт верификации диагноза ИБС. Показаниями к выполнению КГ служат следующие: 1) стенокардия, плохо поддающаяся медикаментозному лечению (в том числе случаи, когда это ограничивает проведение ПДФН, а также когда при наличии типичной клинической картины на электрокардиограмме — ЭКГ — покоя регистрируются явные признаки ишемии); 2) положительные результаты ПДФН при низком уровне нагрузки; 3) опасные для жизни желудочковые нарушения ритма сердца; 4) прогрессирование заболевания, по данным динамики неинвазивных тестов; 5) неоднозначные или противоречивые результаты неинвазивных тестов при наличии среднего или высокого риска развития ИБС.
Поражение коронарной артерии (КА) расценивали как существенное при наличии стеноза не менее 50% от просвета сосуда, в соответствии с Национальными клиническими рекомендациями «Диагностика и лечение стабильной стенокардии» [1].
Критерии включения в исследование: диагноз ИБС, выполненная КГ в указанный период.
Критерии исключения: отсутствие необходимой архивной медицинской документации.
У пациентов, КГ и интервенционные вмешательства у которых в течение указанного срока выполнялись повторно, анализировали данные только первой госпитализации.
Тредмил-тест выполняли на аппарате Marquette HELLIGE CardioSys V3.01 по протоколу Брюса или Корнелла. Протокол Корнелла можно использовать у больных с разной степенью тренированности; он позволяет повышать наклон и скорость постепенно и в большей степени подходит для пожилых больных. Протокол Брюса больше подходит для физически крепких, более тренированных людей, у которых можно предполагать хорошую переносимость физической нагрузки; его использовали у более молодых пациентов.
В 12 общепринятых отведениях ЭКГ анализировали изменения сегмента SТ на пике нагрузки и в течение 3-минутного периода восстановления, разделяя их на косовосходящие, горизонтальные и косонисходящие. Депрессию сегмента ST горизонтального и косонисходящего характера на 1 мм и более от изолинии (от исходного) расценивали как положительный критерий ПДФН («ишемические» изменения). Регистрировали максимальные, достигнутые во время ПДФН частоту сердечных сокращений (ЧСС), артериальное давление, клинические проявления стенокардии или их отсутствие. Толерантность к физической нагрузке оценивали в метаболических эквивалентах (МЭ). Поскольку в оценке индекса Дьюка используется продолжительность нагрузки по протоколу Брюса, МЭ были преобразованы в минуты продолжительности нагрузки по протоколу Брюса с использованием существующих алгоритмов и нормограммы их пересчета [12, 13].
Статистический анализ полученных данных проводили с использованием программы Statistica 6.0. Применяли стандартные методы описательной статистики. Количественные переменные выражали как среднее±стандартное отклонение. Для сравнения между группами непрерывных переменных использовали U-критерий Манна—Уитни. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.
Результаты и обсуждение
Всего были отобраны 86 пациентов, отвечающих критериям включения/исключения (74 мужчины, 12 женщин), средний возраст составил 56,9±9,1 года.
Из 86 пациентов у 34 (40%) обнаружены объективные причины, послужившие ограничением для выполнения ПДФН. Наиболее распространенной причиной отказа от выполнения нагрузочной пробы послужили частые ежедневные приступы стенокардии и/или приступы стенокардии покоя.
Расчет интегральных индексов осуществляли на основании существующих алгоритмов:
- индекс Дьюка: рассчитывали по существующему алгоритму [5], включающему продолжительность протокола Брюса в минутах, максимальное отклонение сегмента ST во время или сразу после нагрузки в мм и индекс стенокардии при нагрузке в баллах (рис. 1) – посттестовая вероятность ИБС (оценка индекса): низкая — ≥+5 , промежуточная (средняя) — от -10 до +4, высокая — ≤-11 [5];
- предтестовый индекс Мориси: рассчитывали по существующему алгоритму [7], включающему код возраста, код стенокардии, наличие сахарного диабета, артериальной гипертонии, гиперхолестеринемии, ожирения, статус курения и семейный анамнез ИБС (рис. 2) – предтестовая вероятность ИБС (оценка индекса): низкая — от 0 до 8 баллов, промежуточная (средняя) — от 9 до 15 баллов, высокая — >15 балов [7]
- посттестовый индекс Мориси (для мужчин): рассчитывали по существующему алгоритму [7], включающему такие показатели ПДФН, как максимальная достигнутая ЧСС и депрессия сегмента ST, а также закодированные в баллах возраст, наличие стенокардии, гиперхолестеринемии, сахарного диабета, индекс стенокардии при нагрузке в баллах (посттестовая вероятность ИБС (оценка индекса): низкая вероятность — <40, промежуточная (средняя) — между 40 и 60, высокая вероятность — >60 [7]);
- посттестовый индекс Мориси (для женщин): рассчитывали по существующему алгоритму [7], включающему такие показатели ПДФН, как максимальная достигнутая ЧСС и депрессия сегмента ST, а также закодированные в баллах возраст, наличие стенокардии, статус курения, наличие сахарного диабета, индекс стенокардии при нагрузке, эстрогеновый статус в баллах – посттестовая вероятность ИБС (оценка индекса): низкая вероятность — <40, промежуточная (средняя) — между 40 и 60, высокая вероятность — >60 [7].
Cводные результаты подсчета пред- и посттестового индексов Мориси для всей группы исследования и для группы пациентов, которым была выполнена ПДФН, объединены и представлены на рис. 3.
Для сравнения прогностической значимости пре- и посттестового индексов Мориси и индекса Дьюка при сравнении групп пациентов без поражения или с поражением КА, по данным КГ, определены средние индексы и их сводные результаты перенесены в таблицу. Полученные результаты подвергнуты статистическому анализу, отмеченные различия считали значимыми при р<0,05. Индекс Дьюка не подтвердил в данном исследовании своей прогностической значимости в прогнозировании выявления значимого в отношении диагноза ИБС поражения КА на основании различий групп с наличием и в отсутствие поражения КА на основании данных КГ (р=0,22). В отличие от индекса Дьюка, свою диагностическую значимость подтвердил не только посттестовый индекс Мориси (р=0,025), но и предтестовый индекс Мориси при сравнении пациентов с наличием и без поражения КА для всех групп: с выполненной ПДФН (n=52; р=0,025), группы пациентов, у которых по объективным причинам ПДФН не была выполнена (n=34; р=0,001), и для всей группы исследования (n=86; р=0,0001). Окончательные суждения о прогностической значимости интегральных индексов, полученные в настоящем исследовании, представлены в итоговой таблице.
Заключение
Несмотря на прогрессивное развитие диагностических методов, сохраняются сложности с диагностикой ИБС, особенно это касается хронической стабильно протекающей формы заболевания — как в сторону гиподиагностики, так и в сторону гипердиагностики. Это подтверждают не только отечественные данные, но и данные крупных зарубежных регистров [14—17].
Таким образом, полученные в нашем исследовании результаты подтверждают, что можно прогнозировать вероятность выявления поражения КА без проведения ПДФН на основании расчета интегральных индексов. Несмотря на то что методика расчета предтестовых индексов давно известна, изучена и широко описана в литературе [6, 7, 18—20], в том числе и в отечественном «Национальном руководстве по кардиологии» [21], данный метод не применяется клинической практике. Более активное внедрение и применение подобного подхода в реальной практике позволит улучшить диагностику ИБС и может способствовать оптимизации отбора на проведение КГ у пациентов этой категории.
