Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — одно из наиболее актуальных заболеваний в развитых странах. Неудивительно, что пациенты с ИБС являются субъектами значительного числа рандомизированных исследований. Их результаты служат источником огромного количества новых данных по проблемам ИБС, однако трактовка этих данных и их приложение к практике нередко представляют затруднения. Выбор между реваскуляризацией и консервативным ведением пациента со стабильной ИБС является одним из таких проблемных вопросов, часто приводящих к дискуссиям между кардиологами, интервенционистами и кардиохирургами. В настоящем обзоре этот вопрос освещается с учетом последних рекомендаций ведущих кардиологических обществ и данных важнейших клинических исследований.
Согласно формулировке Рабочей группы американских кардиологических сообществ по коронарной реваскуляризации, данное вмешательство оправдано, если его ожидаемый положительный эффект в отношении показателей качества жизни (симптомов, функционального состояния и пр.), а также в отношении прогноза превосходит ожидаемые нежелательные последствия [1]. Выбор в пользу консервативной медикаментозной тактики или реваскуляризации основывается на совокупности важнейших клинических характеристик пациента (табл. 1).
Детализация и комбинирование указанных клинических параметров дает более 4000 возможных клинических сценариев [1, 2], поэтому выбор в реальной практике далеко не всегда очевиден.
Реваскуляризация для облегчения симптомов
Типичная лимитирующая стенокардия. Известно, что реваскуляризация превосходит консервативное лечение в облегчении или устранении ишемических болей [3].
В связи с этим сохранение лимитирующей стенокардии (III—IV функциональный класс по классификации Канадского общества кардиологов [4]), несмотря на проведение оптимальной медикаментозной терапии (ОМТ), при наличии значимого коронарного стеноза любой локализации, по данным коронарографии (КГ), является показанием к реваскуляризации. Аналогичным образом реваскуляризация рекомендуется при наличии лимитирующей стенокардии и поражении одного венозного шунта или более у пациента после коронарного шунтирования (КШ) [2].
Следует отметить, что значимость поражения при КГ европейские и американские рекомендации определяют по-разному: как >50% и >70% соответственно [1, 2, 5].
Канадская классификация стенокардии основана на субъективных жалобах пациента. Объективно оценить тяжесть стенокардии позволяет классификация результатов стресс-теста: I класс — >7,0 МЕТ, II класс — 4,0—6,9 МЕТ, III класс — 2,0—3,9 МЕТ, IV класс — <2,0 МЕТ [4].
Эквивалент стенокардии. Определить целесообразность реваскуляризации для облегчения симптомов в отсутствие типичной клинической картины более сложно. Согласно Европейским рекомендациям [2], показанием к реваскуляризации является эквивалент стенокардии (одышка) на фоне ОМТ при наличии стеноза коронарной артерии (КА) >50% любой локализации. Однако жалобы на одышку неспецифичны в отношении ишемии миокарда, а кроме того, не всякий ангиографически выявленный стеноз, особенно определяемый, согласно европейскому стандарту, как 50% сужение сосуда, имеет физиологическую значимость и действительно ответственен за ишемию. Представляется целесообразным в такой клинической ситуации учесть результаты стресс-теста. Реваскуляризация будет более обоснованной в случае подтверждения ишемии при нагрузочной пробе. Общепринятым порогом значимости является объем ишемии >10% левого желудочка (ЛЖ) [2]. Для получения данных об объеме ишемии требуется проведение нагрузочного теста с визуализацией миокарда: стресс-эхокардиографии (стресс-ЭхоКГ), однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ), позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) и др. Традиционная электрокардиография (ЭКГ) с физической нагрузкой этой информации не дает.
Соответственно наиболее корректной представляется следующая формулировка показаний к реваскуляризации на основании симптомов:
- лимитирующая стенокардия на фоне ОМТ при наличии стеноза КА >50% любой локализации или стеноза венозного шунта >50% любой локализации;
- эквивалент стенокардии (одышка) на фоне ОМТ при наличии стеноза КА >50% любой локализации или стеноза венозного шунта >50% любой локализации, в первую очередь в случае, если при проведении стресс-теста с визуализацией миокарда подтверждается ишемия более 10% ЛЖ.
Особые клинические ситуации. Существуют ситуации, когда наличие лимитирующих болей или их эквивалента при доказанном поражении коронарного русла может быть недостаточным для принятия решения о целесообразности реваскуляризации.
Если у пациента выявляют «пограничное» (50—60%) сужение КА, а данные стресс-теста указывают на низкий риск развития сердечно-сосудистых осложнений (подробнее о трактовке стресс-теста см. ниже), ишемический генез боли сомнителен. В таких случаях реваскуляризацию, как правило, не проводят.
Если при КГ выявляют хроническую окклюзию одного сосуда (за исключением проксимального отдела передней межжелудочковой артерии — ПМЖА), следует взвесить, насколько тяжесть симптомов оправдывает технически сложное вмешательство на одном сосуде, однако в целом реваскуляризация считается показанной.
Реваскуляризация для улучшения прогноза
Если целесообразность реваскуляризации для облегчения симптомов в основном определяется тяжестью стенокардии, то прогностический эффект реваскуляризации зависит от других факторов, перечисленных в табл. 1.
Коронарная анатомия и прогноз. Взаимосвязь характера поражения коронарного русла и прогноза хорошо известна. R. Califf и соавт. [6] продемонстрировали закономерное повышение сердечной смертности по мере увеличения числа КА, имеющих значимые стенозы, увеличения степени стеноза, а также прогностически неблагоприятную роль проксимального поражения ПМЖА. Кроме того, в течение многих лет известно, что наиболее неблагоприятный прогноз имеют находящиеся на медикаментозной терапии пациенты со стенозом ствола левой КА (ЛКА) [6]. Стеноз ЛКА, трехсосудистое поражение, поражение проксимального отдела ПМЖА характеризуют как «коронарную анатомию высокого риска».
Следует напомнить, что КГ не позволяет выявить уязвимую атеросклеротическую бляшку и прогнозировать место развития атеротромбоза, который, как правило, происходит там, где сужение до развития острого коронарного синдрома (ОКС) было гемодинамически незначимым (<50%) [7]. Неблагоприятная прогностическая роль тяжелого поражения коронарного русла связана с тем, что оно коррелирует с большим количеством гемодинамически незначимых уязвимых бляшек, которые и являются субстратом ОКС.
Более точно количественно охарактеризовать тяжесть поражения коронарного русла для оценки кардиального прогноза и выбора тактики лечения позволяет использование шкалы SYNTAX [8], с помощью которой для каждого поражения рассчитывается балл с учетом локализации, степени стенозирования и дополнительных ангиографических характеристик [9].
Функция ЛЖ и прогноз. Фракция выброса (ФВ) ЛЖ — важнейший фактор прогноза и выбора лечебной тактики. Уменьшение ФВ сопровождается снижением долгосрочной выживаемости больных ИБС, получающих медикаментозное лечение, причем при ФВ<35% наблюдается резкое ухудшение прогноза (12-летняя выживаемость составляет 21%) [10]. В связи с этим снижение ФВ ЛЖ, выявленное при неинвазивном исследовании, служит неблагоприятным прогностическим маркером, ФВ в покое или при проведении нагрузочного теста <35% указывает на высокий уровень риска.
Стратификация риска при стресс-тесте. Неинвазивный нагрузочный тест дает очень много необходимой информации — позволяет верифицировать диагноз, установить бассейн(ы) поражения КА, подтвердить или отвергнуть гемодинамическую значимость выявленных пограничных стенозов, оценить глобальную функцию ЛЖ на фоне нагрузки, выявить жизнеспособный миокард в зоне дисфункции ЛЖ [11]. Наиболее полную картину дают стресс-тесты с визуализацией миокарда, однако и обычный стресс-тест с ЭКГ весьма информативен.
Анализ полученных показателей дает возможность составить представление о риске развития кардиальных осложнений и определить показания к КГ, а во многих случаях установить целесообразность реваскуляризации, если данные КГ известны. Поэтому выполнение стресс-теста — ключевой этап обследования большинства пациентов со стабильной ИБС.
Электрокардиографический нагрузочный тест общедоступен, лучше всего известен клиницистам и недорог, в том числе в плане стоимости необходимого оборудования — в связи с этим его рекомендуют использовать в первую очередь [7, 12]. При анализе его результатов о риске судят по величине нагрузки, которую пациент способен выполнить, степени изменений сегмента ST, длительности их восстановления и т.д. Примером оценки риска является расчет баллов по шкале Duke [13], на основании которой можно прогнозировать вероятность коронарных исходов в течение 5 лет. В соответствии с рассчитанным баллом пациента относят к одной из трех категорий риска — низкого (>+4 баллов, ежегодная смертность 0,25%); умеренного (-10—+4 балла, ежегодная смертность 1,25%) или высокого (<-10 баллов, ежегодная смертность 5%).
Тесты с визуализацией миокарда. Как правило, это стресс-ЭхоКГ, ОФЭКТ, ПЭТ [14, 15]. Их используют как альтернативу ЭКГ-тесту в следующих ситуациях:
- если затруднена интерпретация изменений сегмента ST на ЭКГ нагрузки (например, полная блокада левой ножки пучка Гиса, гипертрофия ЛЖ, после перенесенного Q-инфаркта миокарда — ИМ и пр.);
- если пациент не способен выполнить достаточную для диагностики физическую нагрузку;
- в случае необходимости выяснения локализации значимого коронарного поражения (у пациентов, перенесших реваскуляризацию или имеющих «пограничные» стенозы»);
- при необходимости дифференциальной диагностики жизнеспособного миокарда и необратимого поражения в зоне хронической сократительной дисфункции ЛЖ.
По результатам стресс-теста с визуализацией пациентов также подразделяют на 3 группы риска. Параметры стратификации риска по неинвазивному тесту обобщены в табл. 2.
Как уже упоминалось выше, стресс-тест служит двум основным целям: 1) определение показаний к КГ; 2) оценка целесообразности реваскуляризации при наличии данных КГ. Действительно, результаты стресс-теста позволяют более точно стратифицировать пациентов по фактическому риску, в том числе имеющих анатомически тяжелые поражения коронарных артерий. Между тем общепринятая точка зрения состоит в том, что чем выше риск у пациента со стабильной ИБС, тем больше ожидаемый прогностический эффект реваскуляризации [16].
В связи этим результат стресс-теста является важнейшим фактором принятия решения о реваскуляризации. Иллюстрации этого факта будут приведены ниже при рассмотрении вариантов конкретных клинических ситуаций.
Показания к реваскуляризации с целью улучшения прогноза. Ниже описаны основные клинические ситуации, при которых необходимо решить вопрос о целесообразности реваскуляризации с целью улучшения прогноза. В случаях, когда при ангиографически значимом поражении любого характера имеются лимитирующие ангинозные боли, показания к реваскуляризации определяются на основании симптомов, поэтому здесь они не обсуждаются.
Показания к реваскуляризации при коронарной анатомии высокого риска. Как следует из табл. 3, в опубликованных до 2012 г. рекомендациях, даже в большинстве случаев коронарной анатомии высокого риска (исключение составляет поражение ствола ЛКА, согласно данным M.R. Patel и соавт. [1]) реваскуляризация считалась целесообразной при подтверждении функциональной значимости поражений или при снижении ФВ ЛЖ. Очевидно, у пациентов, имеющих анатомически тяжелое поражение коронарного русла, но при этом хорошие результаты функциональных тестов, фактический риск ниже, чем при аналогичных данных КГ, но неблагоприятных результатах стресс-теста, и реваскуляризация у них считалась менее оправданной. Так, при поражении трех сосудов с нормальной ФВ ЛЖ и низким риском по неинвазивному тесту целесообразность реваскуляризации оценивается в 5 баллов из 9 возможных, а при аналогичных параметрах, но умеренном риске по стресс-тесту — в 9 баллов [1].
Вместе с тем, согласно опубликованным в 2012 г. рекомендациям американских кардиологических сообществ по лечению стабильной ИБС [5], выявление коронарной анатомии высокого риска, независимо от результатов стресс-теста, служит показанием к реваскуляризации (см. табл. 3). Исключение составляет вариант коронарной анатомии высокого риска с изолированным поражением ПМЖА — в этой ситуации новые американские рекомендации, как и предшествующие стандарты, рекомендуют реваскуляризацию только при положительном стресс-тесте, прежде всего, когда провоцируется обширная ишемия ЛЖ. Естественно, возникает вопрос, с чем связаны такие изменения. Прямой ответ на него дать затруднительно. Во всяком случае, авторы Рекомендаций 2012 г. в обосновании своей позиции ссылаются на работы, датированные 1981—2006 гг., которые, очевидно, были известны и ранее, и никаких новых данных, подтверждающих свой подход, не приводят [5].
Показания к реваскуляризации у пациентов без коронарных поражений высокого риска (табл. 4). В отсутствие наиболее неблагоприятных вариантов коронарных поражений реваскуляризация показана только при неинвазивном тесте высокого риска. Более жестко (реваскуляризация «возможна» вместо «показана») формулируются показания к вмешательству при хронической окклюзии из-за его технической сложности и более высокого риска развития осложнений.
У перенесшего КШ пациента в отсутствие симптомов показанием к реваскуляризации служит поражение венозного шунта в сочетании с высоким риском по неинвазивному тесту. При поражении нативных нешунтированных сосудов и полной проходимости шунтов подход к выбору тактики такой же, как у пациентов без КШ в анамнезе.
В последних рекомендациях по стабильной ИБС [5] показания к реваскуляризации в отсутствие поражений высокого риска не имеют принципиальных отличий. Авторы указывают на то, что целесообразность реваскуляризации для улучшения прогноза у пациентов со значимым сужением 1—2 КА без вовлечения проксимального отдела ПМЖА и без обширной зоны ишемии неясна.
Особо выделяют пациентов, перенесших клиническую смерть на фоне желудочковой тахикардии предположительно ишемического генеза и имеющих значимый стеноз КА любой локализации — им рекомендуется реваскуляризация с прогностической целью [5].
Роль выявления жизнеспособного миокарда в выборе тактики лечения. Концепция жизнеспособного миокарда (ЖМ) появилась в 80-х гг. XX века — в период широкого внедрения операций КШ. Оказалось, что после КШ примерно у 1/3 пациентов наблюдается улучшение глобальной функции ЛЖ. Такой результат был связан с улучшением сократимости ЛЖ в зоне, где до операции наблюдалась гипо- или акинезия. Так появилось представление о ЖМ у больного ИБС: состоянии, при котором наблюдается хроническое снижение сократительной активности миокарда в покое и возможно восстановление функции в результате коронарной реваскуляризации [17].
Механизмами существования ЖМ могут служить гибернация или повторяющееся станнирование [18]. В обоих случаях снижение сократимости является адаптацией к сниженному на фоне коронарного стеноза кровоснабжению. Для обнаружения ЖМ применяют те же визуализирующие тесты, что и для диагностики ишемии, однако используются другие протоколы исследований [19].
Принципы, используемые для диагностики ЖМ с помощью разных методик, различны. Стресс-ЭхоКГ с фармакологической нагрузкой позволяет выявить сократительный резерв в зоне дисфункции ЛЖ; с помощью ОФЭКТ осуществляется оценка перфузии миокарда и сохранности функциональных ультраструктур кардиомиоцитов; ПЭТ позволяет получить доказательство метаболической активности пораженного миокарда. При хронической сократительной дисфункции ЛЖ при ИБС ЖМ выявляется в зависимости от методики определения в 37—61% сегментов ЛЖ [17, 20].
При наличии как минимум среднего объема ЖМ (>3 сегментов ЛЖ) в зоне планируемой реваскуляризации пациентам с легкой или умеренной систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ 35—50%) и значимым многососудистым поражением или поражением проксимального отдела ПМЖА вмешательство считается показанным для улучшения прогноза даже в отсутствие провоцируемой ишемии [2, 5]. Обоснованием такого подхода служат, в частности данные A. Schinkel и соавт. [20]. Обобщив результаты 24 исследований у пациентов со сниженной сократимостью ЛЖ, авторы указывают на равноценность реваскуляризации и ОМТ в отсутствие ЖМ и значительное преимущество реваскуляризации при наличии ЖМ (рис. 1).
Между тем в отношении пациентов с резким снижением ФВ ЛЖ (<35%), т.е. фактически имеющих наиболее высокий риск, прогностическая эффективность реваскуляризации значительно менее ясна. Действительно, у этих больных наиболее высок и периоперационный риск, что нивелирует потенциальный долгосрочный положительный эффект операции [21]. В недавно опубликованном исследовании STICH [22] выживаемость в группах хирургического и медикаментозного лечения среди пациентов с ФВ ЛЖ<35% не различалась. Высокий риск развития операционных осложнений у больных с резко сниженной ФВ ЛЖ обусловливает весьма небольшую их долю в общем числе пациентов, которым выполняется КШ — около 15% от всего числа оперируемых больных ИБС [21].
В последних рекомендациях целесообразность реваскуляризации с основной или единственной целью улучшения прогноза у пациентов с тяжелой систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ<35%) определяется как сомнительная, независимо от наличия ЖМ [5].
Выбор методики реваскуляризации
В основных исследованиях, в которых показано преимущество реваскуляризации над консервативным лечением, в качестве методики реваскуляризации использовалось КШ. Вместе с тем наряду с активным развитием интервенционного лечения ИБС возник естественный вопрос о том, может ли чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) быть альтернативой КШ, особенно с точки зрения влияния на прогноз.
Выбор методики реваскуляризации, целью которой является облегчение симптомов. По результатам многочисленных исследований, КШ и ЧКВ обеспечивают сопоставимый эффект в плане облегчения ишемических симптомов. ЧКВ дает несколько менее полный антиишемический эффект и чаще сопровождается необходимостью в повторной реваскуляризации [23], что в значительной мере компенсируется меньшим риском, связанным с самой процедурой. КШ обычно предпочтительнее проводить в следующих обстоятельствах:
- высокий балл по SYNTAX (>22) при низком операционном риске;
- невозможность использования двухкомпонентной антитромбоцитарной терапии;
- сахарный диабет (СД).
У пациента, имеющего анамнез КШ и поражение нативного нешунтированного сосуда или венозного шунта, наоборот, предпочтительнее ЧКВ [5].
Выбор методики реваскуляризации, целью которой является улучшение прогноза. Возможность улучшить прогноз тяжелобольного ИБС, не прибегая к операции, конечно, очень привлекательна. Исследования по сравнению результатов КШ и ЧКВ в плане кардиального прогноза дали разнородные результаты для разных категорий пациентов, и все они пока не окончательны (табл. 5). Есть вероятность, что ЧКВ может не уступать КШ в отношении прогноза у ряда пациентов с поражением ствола ЛКА (в отсутствие сопутствующего множественного поражения коронарного русла, SYNTAX <33 баллов). Аналогичным образом результаты ЧКВ могут быть сопоставимы с результатами КШ при изолированном проксимальном стенозе ПМЖА [24—26]. В исследовании SYNTAX, в котором пациенты с 3-сосудистой коронарной болезнью были рандомизированы в группы ЧКВ и КШ, кумулятивная «конечная точка» при 3-летнем наблюдении не различалась при оценке по шкале SYNTAX <23 баллов; при оценке по шкале SYNTAX 23—32 балла исходы в группе ЧКВ были несколько хуже, чем в группе КШ; при оценке >32 баллов результаты КШ значительно превосходило ЧКВ (рис. 2) [27].
Следовательно, 3-сосудистое поражение с оценкой по шкале SYNTAX <22 баллов можно отнести к ситуациям, когда ЧКВ прогностически равноценна КШ (см. табл. 5). В то же время убедительных данных о влиянии ЧКВ на прогноз у больных с низкой ФВ ЛЖ в настоящее время нет, поэтому в этой категории пациентов методикой выбора остается КШ [28]. Это же, как правило, относится к пациентам с СД.
Обнадеживающие результаты сравнения ЧКВ и КШ в отношении влияния на прогноз дали основания предположить, что ЧКВ в ее современном виде у некоторых категорий больных стабильной ИБС может продемонстрировать превосходство над ОМТ. Так ли это на самом деле?
ОМТ или ЧКВ для улучшения прогноза? Исследование COURAGE. В последние 5 лет, говоря о выборе тактики лечения при стабильной ИБС, обязательно упоминают исследование COURAGE [29, 30], которое до недавнего времени оставалось единственным рандомизированным сравнением ОМТ и ЧКВ в длительном наблюдении у пациентов этой категории. Большинству кардиологов известны основные выводы, сделанные на основании результатов этого исследования: по сравнению с ОМТ ЧКВ при стабильной ИБС не уменьшает риск смерти, развития острого ИМ (ОИМ) или иных тяжелых сердечно-сосудистых осложнений. В то же время в исследование COURAGE не включались пациенты с характеристиками наиболее высокого риска (IV функциональный класс стенокардии; резко положительный стресс-тест; ФВ ЛЖ<30%; коронарная анатомия, исключающая ЧКВ). Средний уровень нагрузки при стресс-тесте составлял более 7 МЕТ, что, как правило, соответствует низкому коронарному риску. Поражение трех сосудов или проксимального отдела ПМЖА наблюдалось только у 1/3 пациентов. При этом число пациентов с СД было необычно большим — 32% в группе ЧКВ, а 97% стентирований осуществлялось стентами без лекарственного покрытия. Оба последних обстоятельства могут быть ответственны за увеличение числа осложнений в группе ЧКВ.
Учитывая эти данные, некорректно констатировать отсутствие эффекта ЧКВ по сравнению с ОМТ применительно ко всем пациентам со стабильной ИБС. Однако такой вывод, очевидно правомочен в отношении пациентов, не имеющих характеристик высокого риска и в случаях ЧКВ с использованием металлических стентов.
Исследования FAME и FAME 2. В исследовании FAME [31] при рандомизации учитывали показатель фракционного резерва кровотока (ФРК) — отношение давления дистальнее стеноза к давлению в аорте, измеренному в условиях гиперемии. ФРК представляет собой индекс физиологической значимости стеноза КА. ФРК≤0,80 выявляет стеноз, ответственный за ишемию, с 90% точностью [32, 33].
Направленные на ЧКВ 1005 пациентов с многососудистым поражением были разделены на 2 группы. В 1-й группе проводилось стентирование всех поражений, значимых по ангиографическим критериям (стеноз ≥50%); во 2-й стентировали только те поражения, в которых стеноз был значимым и по ангиографическим критериям, и по величине ФРК. Следует отметить, что из 1387 стенозов, в которых измерялся ФРК, 513 (37%) оказались физиологически незначимыми (ФРК>0,80). Двухлетнее наблюдение показало, что уменьшение числа стентирований (фактически за счет отмены «ненужных») не оказало негативного влияния на смертность и, напротив, привело к уменьшению числа ИМ. Из этого можно сделать вывод, что проведение ЧКВ оправдано только на физиологически значимых стенозах.
Результаты FAME легли в основу исследования FAME 2, в котором вновь была сделана попытка выявить прогностическое преимущество ЧКВ над ОМТ [34].
ФРК был измерен у 1220 пациентов со стабильной ИБС, после чего больные с ФРК≤0,80 (n=888) были рандомизированы в группы ОМТ и ЧКВ (использовались стенты с лекарственным покрытием). Пациенты с ФРК>0,80 вошли в группу наблюдения и получали ОМТ. Через 1 год наблюдения различий по смертности и частоте развития ОИМ между тремя группами выявлено не было, а случаев нестабильной стенокардии, требующей реваскуляризации, было достоверно больше в группе пациентов с ОМТ по сравнению с двумя другими группами. Из этого можно заключить, что если при стабильной ИБС значимость стеноза доказана (ФРК), его реваскуляризация с помощью ЧКВ уменьшает частоту некоторых кардиальных осложнений, не влияя на общую смертность.
В свете этих данных становятся ясны часто цитируемые результаты R. Hachamovitch и соавт. [16] (рис. 3), которые продемонстрировали преимущество реваскуляризации над ОМТ при наличии провоцируемой ишемии, превышавшей 10% площади ЛЖ. Однако поскольку в группу реваскуляризации были объединены пациенты, перенесшие ЧКВ и КШ, этот результат был, вероятно, достигнут за счет влияния КШ. Прогностическое преимущество ЧКВ над ОМТ при стабильной ИБС при их прямом сравнении убедительно не подтверждено.
В связи с этим основным методом реваскуляризации для улучшения прогноза при стабильной ИБС остается КШ (табл. 6) [5]. Исключение составляют: 1) пациенты c поражением ствола ЛКА при балле SYNTAX <22 и высоком риске смерти при операции (балл риска по шкале STS≥5% [35]); 2) пациенты, перенесшие клиническую смерть на фоне желудочковой тахикардии ишемического генеза.
Заключение
Выбор между реваскуляризацией и консервативной тактикой у пациента со стабильной формой ишемической болезни сердца нередко вызывает затруднения у клиницистов, особенно, когда необходимость реваскуляризации не диктуется тяжелыми ишемическими симптомами.
В этом случае целесообразность реваскуляризации определяется ее способностью улучшить прогноз пациента.
Прогностические преимущества реваскуляризации наиболее доказаны в отношении пациентов, имеющих анатомические и функциональные характеристики высокого риска, причем анализ действующих рекомендаций показывает ключевую роль функционального теста. Именно стресс-тест высокого риска выделяет пациентов, в первую очередь нуждающихся в реваскуляризации, среди лиц с тяжелым поражением коронарных артерий, а также позволяет выбрать кандидатов для инвазивного лечения среди больных без неблагоприятных вариантов коронарных поражений. У больных со сниженной сократимостью левого желудочка нагрузочные тесты с визуализацией миокарда позволяют дифференцировать жизнеспособный миокард и необратимое повреждение в зоне дисфункции. Наличие достаточного объема жизнеспособного миокарда даже в отсутствие других параметров высокого риска определяет преимущество реваскуляризации над медикаментозной терапией.
Сопоставление прогностической эффективности чрескожного коронарного вмешательства и коронарного шунтирования у некоторых категорий больных стабильной формой ишемической болезни сердца дало обнадеживающие результаты. Тем не менее, несмотря на большую привлекательность возможной замены операции интервенционным лечением, улучшение выживаемости при использовании чрескожного коронарного вмешательства в прямом сравнении с оптимальной медикаментозной терапией убедительно не подтверждено. Выполнение чрескожного коронарного вмешательства для улучшения прогноза при стабильной форме ишемической болезни сердца пока ограничено весьма узким кругом показаний и основным ее предназначением остается облегчение симптомов ишемии.
