ВВЕДЕНИЕ
Миокардиальный мостик (ММ) представляет собой участок мышечной ткани, лежащий поверх сегмента коронарной артерии, и является одним из врожденных вариантов коронарной анатомии [1]. Такое расположение участка коронарной артерии в толще миокарда нередко приводит к сдавлению сосуда во время систолы [2], при этом выраженность компрессии зависит от локализации ММ, его протяженности и толщины, а также сократимости миокарда [3]. При проведении инвазивной коронароангиографии (КАГ) о наличии ММ судят по сужению сегмента коронарной артерии в систолу с полным или частичным восстановлением диаметра сосуда в диастолу (milking effect; рис.) [4].
По данным инвазивной КАГ, частота выявления ММ широко варьирует – в пределах от 0,004 до 40% [2, 5]. Метаанализ Hostiuc S. et al. показал, что при инвазивной КАГ ММ встречаются в 6% случаев (95% доверительный интервал (ДИ): 5–8) [6]. С учетом прогрессивного роста числа инвазивных КАГ, выполняемых по поводу коронарной недостаточности в последнее десятилетие (в 2010 г. в России было выполнено 161 220, а в 2020 г. – 427 423 КАГ), количество пациентов с верифицированным ММ будет только увеличиваться [7].
Наличие у пациента ММ традиционно принято расценивать как доброкачественное состояние, поскольку он сдавливает коронарную артерию в систолу, тогда как кровоснабжение сердца происходит в диастолу. Тем не менее, согласно данным метаанализа Zhu C. et al., пациенты с ММ имеют повышенный риск неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (95% ДИ: 1,29–2,26), нефатального инфаркта миокарда (95% ДИ: 1,21–8,31) и требующей госпитализации стенокардии (95% ДИ: 1,55–3,45) [8], что говорит о возможном патологическом влиянии ММ на коронарный кровоток.
Таким образом, для практикующего врача-клинициста остаются неразрешенными вопросы: является ли ММ самостоятельной нозологической единицей или случайной «находкой» при инвазивной КАГ? Может ли ММ вызвать у конкретного пациента типичные клинические проявления острого коронарного синдрома (ОКС)?
Цель исследования – на основании комплексной оценки клинико-функциональных показателей определить влияние ММ на клинические проявления ОКС у пациентов моложе 65 лет.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В рамках ретроспективного одноцентрового исследования «случай – контроль» выполнен анализ данных инвазивной КАГ 1469 пациентов, проходивших лечение в ООО «Медицинское объединение „Новая больница“» г. Екатеринбурга с 1 января по 31 декабря 2019 г.
В исследование включались пациенты с клиническими проявлениями ОКС моложе 65 лет.
Критериями исключения из исследования являлись возраст старше 65 лет; ожирение III степени; интраоперационная артериальная гипотензия; острая сердечная недостаточность IV класса по Killip – Kimball; непереносимость нитроглицерина; хроническая окклюзия передней межжелудочковой артерии; состояние после операции коронарного шунтирования, протезирования клапанов сердца и восходящей аорты; пациенты, зависимые от электрокардиостимулятора; полная блокада левой ножки пучка Гиса.
Исходно было выявлено 77 пациентов с косвенными признаками наличия ММ (5,24%), при этом критериям включения в исследование соответствовали 49 человек (3,34%). В основную группу последовательно было набрано 30 пациентов (25 мужчин и 5 женщин) с выявленной по данным инвазивной КАГ систолической компрессией коронарной артерии. В группу контроля вошли 30 пациентов (24 мужчины и 6 женщин) без ангиографически верифицированной компрессии коронарной артерии.
Кроме инвазивной КАГ, всем исследуемым проводилось общеклиническое обследование, включавшее сбор анамнеза, физикальное обследование, измерение артериального давления (АД) и подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС), пульсоксиметрию, общий и биохимический анализ крови, определение уровня тропонина Т, электрокардиографию (ЭКГ) и эхокардиографию (ЭхоКГ).
Биохимические показатели оценивали на биохимическом анализаторе Cobas Integra 400 plus (La-Roche, Швейцария), а показатели общего анализа крови – на гематологическом анализаторе ABX Micros-60 (ABX, Франция). Уровень тропонина T в крови измеряли с помощью иммунохимического электрохемилюминесцентного анализатора Cobas E-411 (La-Roche, Швейцария), при этом в качестве верхнего предела допустимого значения считали уровень маркера > 0,1 нг/мл. Указанные лабораторные показатели были получены по стандартным методикам с использованием реагентов производителя на базе клинико-диагностического отделения ООО «Медицинское объединение „Новая больница“» г. Екатеринбурга.
ЭКГ-исследование выполнялось стандартным методом с регистрацией 12 стандартных отведений при поступлении и в динамике.
Трансторакальную ЭхоКГ также проводили по стандартной методике [9] в двухмерном (B-режиме) и допплеровских режимах (импульсно-волновом и постоянно-волновом) на аппарате Vivid E90 (General Electric, США). Измерение объемов и вычисление фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) делались по методике Симпсона.
Инвазивную КАГ выполняли по общепринятой методике с полипроекционной оценкой всех сегментов правой и левой венечных артерий на ангиографический установке Philips Allura Xper FD20 (Philips, Нидерланды). Для профилактики вазоспазма всем пациентам интракоронарно вводился нитроглицерин в дозе 100–200 мкг. Диагностическим критерием наличия ММ считалось сужение сегмента коронарной артерии в систолу с полным восстановлением диаметра сосуда в диастолу. Протяженность и степень сужения коронарной артерии оценивали при помощи встроенного пакета для количественного анализа. Степень тромбоза коронарной артерии (TTG – TIMI thrombus grade) устанавливалась в соответствии с классификацией Gibson C.M. et al. [10]. Тип атеросклеротического поражения коронарного русла (А, В или С) определяли на основании классификации Американского колледжа кардиологии (American College of Cardiology, ACC) / Американской кардиологической ассоциации (American Heart Association, AHA) [11].
Наследственность пациента считалась отягощенной при наличии у родственников первой линии родства сердечно-сосудистых заболеваний: инфаркта миокарда и/или инсульта в возрасте до 55 лет у мужчин и до 65 лет у женщин, внезапной смерти матери до 55 лет либо отца до 45 лет [12].
Стратегия диагностики и лечения пациентов с ОКС выбиралась в соответствии с действовавшими на момент исследования отечественными и зарубежными клиническими рекомендациями [13–20].
Проведение исследования было одобрено локальным этическим комитетом ООО «Медицинское объединение „Новая больница“» г. Екатеринбурга на заседании № 194 от 24.02.2021.
Статистическая обработка данных осуществлялась в среде STATISTICA 13.0 (номер лицензии JPZ904I805602ARCN25ACD-6). Для описания данных использовались медиана и межквартильный размах (25%; 75%). Сравнение количественных результатов проводилось по критерию Манна – Уитни, качественных – с помощью двустороннего точного критерия Фишера и критерия χ² Пирсона. При проведении парных апостериорных сравнений вводилась поправка Бонферрони. Различия считались статистически значимыми при достижении уровня доверительной вероятности p < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Сравниваемые группы пациентов значимо не различались по клинико-демографическим характеристикам (табл. 1). Медиана возраста пациентов в основной группе составила 58 (46; 62) лет, в контрольной – 54,5 (48; 60) года.
Все исследуемые пациенты (как с ММ, так и без них) имели достаточно типичные клинические проявления ОКС: давящую боль (p = 1,000) за грудиной (p = 1,000) с иррадиацией в левую руку и нижнюю челюсть (p = 0,245), сопровождающуюся слабостью и холодным профузным потом по всему телу (p = 0,301), длительностью около 1,5 (1,00; 2,71) ч.
Не было обнаружено значимых различий по данным общего и биохимического анализа крови, однако в основной группе пациентов с ММ средний уровень тропонина Т оказался достоверно ниже, чем в группе контроля (0,2 и 1,8 нг/мл соответственно; p < 0,001).
В основной группе пациентов с ММ доля пациентов, имевших ОКС с подъемом сегмента ST, была несколько ниже (66,7%), чем в группе контроля (83,3%), хотя это различие не являлось статистически значимым (p = 0,143).
При анализе данных ЭхоКГ средний показатель ФВ ЛЖ в основной группе пациентов с ММ был равен 56,5%, в контрольной – 49,0% (p = 0,039).
Данные инвазивной КАГ представлены в таблице 2. В основной группе 9 человек (30%) не имели значимого обструктивного поражения коронарных артерий (так называемого изолированного ММ), в то время как у всех пациентов группы контроля было выявлено то или иное стенотическое поражение коронарного русла (p = 0,002). У 11 пациентов основной группы тромбоз коронарных артерий не выявлялся, но практически у всех пациентов контрольной группы был верифицирован тромбоз разной степени градации (p = 0,004). Во всех случаях признаки наличия ММ определялись в среднем сегменте передней межжелудочковой артерии (ПМЖА), при этом средняя длина ММ составила 20 мм (15,0; 24,0) со средней систолической компрессией сосуда на 70% (50,0; 80,0) от исходного диастолического диаметра. Ни в одном случае не было установлено атеросклеротических изменений сегмента сосуда в пределах ММ. Частота обнаружения нестабильной атеромы в проксимальном сегменте ПМЖА у пациентов с ММ и без него значимо не различалась (p = 0,193).
С целью дополнительного анализа группы пациентов с изолированными ММ (n = 9) мы сравнили ее с группой больных, имевших ММ в сочетании с обструктивным поражением коронарных артерий (n = 21), и группой контроля (n = 30). Установлено, что группа пациентов с изолированными ММ отличалась от группы контроля непродолжительным болевым синдромом в грудной клетке (1,0 (0,8; 1,0) и 1,6 (1,2; 3,0) ч соответственно; p = 0,007), более высоким показателем ФВ ЛЖ (62,0 (57,0; 63,0) и 49,0% (47,0; 57,0) соответственно; р = 0,007) и не имела диагностически значимого повышения уровня тропонина Т (0,0 (0,0; 0,3) и 1,8 нг/мл (0,6; 2,0) соответственно; p < 0,001). Кроме того, эта группа в меньшей степени состояла из пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST относительно контроля (3 из 9 и 25 из 30 пациентов соответственно; р = 0,008). При сопоставлении характеристик пациентов с изолированными ММ и сочетанием ММ + обструктивное поражение коронарных артерий значимых различий обнаружено не было.
ОБСУЖДЕНИЕ
Обычно коронарные артерии и их основные ветви распределены по поверхности сердца, сверху прикрыты висцеральным листком перикарда (эпикардом) и окружены субэпикардиальной жировой клетчаткой. Однако встречаются врожденные варианты коронарной анатомии, при которых один из сегментов коронарной артерии может проходить в толще миокарда: на одном из участков артерия как бы погружается в миокард, а затем вновь появляется на поверхности сердца. В этом случае участок мышечной ткани, расположенный поверх одного из сегментов коронарной артерии, определяется как ММ [2, 4]. ММ могут располагаться над любым из участков коронарных артерий, но чаще всего их выявляют над средним сегментом ПМЖА [2, 4, 6].
Частота встречаемости ММ широко варьирует в зависимости от метода исследования [1, 4]. По данным метаанализа Hostiuc S. et al., при аутопсии ММ обнаруживаются в 42% (95% ДИ: 30–55%), при компьютерной томографии сердца – в 22% (95% ДИ: 18–25%), при инвазивной КАГ – в 6% (95% ДИ: 5–8%) случаев [6]. Считается, что ММ присутствуют у каждого 3-го взрослого человека [21]. В нашем исследовании при выполнении инвазивной КАГ ММ были идентифицированы у 5,24% пациентов.
Традиционно принято рассматривать наличие ММ как доброкачественный врожденный вариант коронарной анатомии, обычно не оказывающий патологического влияния на коронарное кровообращение [1, 4, 21]. Отсутствие опасений в отношении ММ объясняется следующим образом: эта аномалия не ограничивает кровоснабжение миокарда, так как сжимает коронарную артерию в систолу, а коронарная перфузия происходит в диастолу. Действительно, учитывая высокую распространенность ММ в популяции, можно предположить, что у львиной доли людей их наличие не связано с повышенным риском неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Тем не менее в литературе встречаются сообщения о возникновении ишемии миокарда [22], инфаркта миокарда [23–26], коронарного вазоспазма [22, 26], разрыва межжелудочковой перегородки [27], жизнеугрожающих аритмий [28] и внезапной сердечной смерти [22, 29–31], ассоциированных с ММ.
В нашем исследовании 9 из 30 пациентов с ММ (30%) не имели обструктивного поражения коронарных артерий (так называемого изолированного ММ), однако клинически ОКС проявлялся достаточно типично: давящей болью за грудиной с иррадиацией в левую руку и нижнюю челюсть, сопровождающейся слабостью и холодным профузным потом по всему телу, длительностью около часа. У 5 человек болевой синдром в грудной клетке был настолько выраженным, что для его купирования потребовалось введение наркотических анальгетиков. У 3 больных на ЭКГ был зарегистрирован транзиторный подъем сегмента ST в отведениях от переднебоковой стенки ЛЖ (резолюция сегмента ST после эффективного обезболивания). В 4 случаях повреждение миокарда было подтверждено диагностически значимым повышением уровня тропонина Т (максимальное значение 1,2 нг/мл). Из приведенных данных мы сделали следующий вывод: в группе пациентов с изолированными ММ типичные клинические проявления ОКС вызваны ишемией миокарда, которая может быть обусловлена патологическим влиянием ММ на коронарный кровоток. Кроме того, в отдельных случаях такое влияние может быть настолько выраженным, что вызывает формирование инфаркта миокарда.
Ишемия миокарда у пациентов с ММ объясняется несколькими патофизиологическими механизмами. Ранее считалось, что ММ вызывает компрессию сосуда только в систолическую фазу сердечного цикла. Однако позднее было доказано, что в некоторых случаях замедление релаксации ММ приводит к распространению компрессии коронарной артерии и на диастолическую фазу сердечного цикла, тем самым ограничивая раннюю диастолическую перфузию миокарда [1]. Это явление имеет особое значение в условиях тахикардии, когда диастолический период значительно укорачивается. По данным Pargaonkar V.S. et al., выполнивших инвазивную оценку ММ у пациентов со стенокардией в отсутствие обструктивного поражения коронарных артерий, в 94,2% случаев на пике добутаминового стресса (индуцированной тахикардии) наблюдалось гемодинамически значимое снижение диастолического фракционного резерва кровотока (dFFR ≤ 0,76) [32].
Нарушение релаксации ММ может также приводить к ишемии межжелудочковой перегородки за счет «обкрадывания» септальных ветвей (branch steal), которые отходят от передней межжелудочковой артерии в зоне компрессии сосуда [33]. Механизм «обкрадывания» объясняется эффектом Вентури: при прохождении крови через суженный участок сосуда наблюдается увеличение скорости кровотока в сочетании со снижением перфузионного давления. Следствием снижения давления в передней межжелудочковой артерии становятся ретроградный ток крови в септальных ветвях и, как следствие, недостаток притока крови к межжелудочковой перегородке.
Интересно отметить, что, по данным клинических исследований, сегмент сосуда в пределах ММ не подвержен атеросклеротическому процессу, в то время как более проксимальные отделы характеризуются повышенным риском формирования атеромы [34, 35]. Систолическая компрессия коронарной артерии в пределах ММ вызывает ретроградный ток крови в более проксимальном сегменте сосуда, тем самым приводя к резкому обрыву распространяющейся антероградной систолической волны [21]. При таком нарушении внутрикоронарной гемодинамики в проксимальном сегменте сосуда образуется область с низким пристеночным напряжением сдвига (wall shear stress, WSS), в то время как в сегменте сосуда в пределах ММ WSS остается нормальным или высоким. Низкое WSS связано с повышенной экспрессией молекул адгезии сосудистого эндотелия 1-го типа (VCAM-1) и продукцией активных форм кислорода, а также с развитием проатерогенного фенотипа эндотелиальных клеток [36]. По данным Samady H. et al., у пациентов с умеренным атеросклерозом более выраженное прогрессирование и трансформация атеросклеротических бляшек происходят в сегментах сосудов с низким WSS относительно сегментов с физиологическим или повышенным WSS [37]. В упомянутом исследовании Pargaonkar V.S. et al., согласно результатам внутрисосудистого ультразвукового исследования (ВСУЗИ), у всех пациентов в проксимальном по отношении к ММ сегменту ПМЖА определялась атерома, при этом сегмент сосуда в пределах ММ оставался интактным [32].
В нашем, небольшом по числу участников, исследовании мы не установили связи между наличием ММ и повышенным риском формирования и дестабилизации атеромы в более проксимальном сегменте сосуда, поскольку ПМЖА выступала в роли инфаркт-связанной/симптом-зависимой артерии не чаще, чем остальные сосудистые бассейны. Вполне вероятно, что ММ может способствовать формированию атеромы в более проксимальном сегменте сосуда, однако независимым фактором риска коронарного атеросклероза не является. Тем не менее в нашем исследовании участок артерии в пределах ММ всегда оставался интактным, что коррелирует с данными других исследователей [32, 34, 35].
Мы намеренно включили в исследование пациентов с «ранним» развитием ОКС (до 65 лет), чтобы исключить возраст как независимый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний. Кроме того, более выраженная коморбидная патология при «позднем» развитии ОКС могла исказить результаты исследования. Для более детального изучения роли ММ в генезе ОКС требуется как увеличение числа исследуемых пациентов, так и расширение показаний для включения в исследование. Важную роль в установлении патологического влияния ММ на коронарный кровоток играют методы внутрисосудистой визуализации (ВСУЗИ, оптическая когерентная томография) и интракоронарной гемодинамики (FFR, iFR, qFR и др.), но их широкое внедрение в рутинную клиническую практику пока ограничено экономическими причинами.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, ММ могут вызывать типичные клинические проявления ОКС у пациентов без обструктивного поражения коронарных артерий. В отдельных случаях патологическое влияние ММ на коронарный кровоток может быть настолько выраженным, что приводит к формированию инфаркта миокарда.
В обследованной нами группе пациентов с ОКС наличие ММ не было связано с формированием и дестабилизацией атеромы в более проксимальном сегменте сосуда, а участок артерии в пределах ММ не был подвержен атеросклеротическому процессу.
