Суточный (циркадный) ритм артериального давления (АД) при обычном образе жизни, как правило, характеризуется снижением ночью во время сна [1, 2]. В зависимости от степени ночного снижения (СНС) АД производится деление: диппер — СНС средненочного АД по сравнению со среднедневным от 10 до 20%, нон-диппером 0—10%, овердиппером >20%, найт-пикером <0. Нормальным (оптимальным) является вариант диппер.
При артериальной гипертонии (АГ) происходит постепенное, по мере прогрессирования заболевания и степени повышения АД, уплощение суточного профиля АД (СПАД) за счет уменьшения СНС. Начинает увеличиваться частота варианта нон-диппер уже при I и II стадиях заболевания [3]. Об особенностях СПАД при АГ известно меньше, но все же есть сведения [4] о большей монотонности кривой в этом случае.
Характер СПАД при самых начальных отклонениях от строго нормального АД, насколько удается выяснить из доступных сообщений, не являлся предметом детального изучения.
Особый вопрос — как изменяется СПАД при депривации ночного сна в связи с работой в ночные смены. Показано [5—7], что в смешанной группе (т.е. без разделения по уровню АД на лиц с нормальным АД, больных АГ и пациентов с артериальной гипотонией) СПАД при ночной работе меняется следующим образом: начинает расти число случаев варианта не только нон-диппер, но и достаточно значимо — найт-пикер.
Целью настоящего исследования являлось изучение особенностей СПАД у бодрствующих — работающих в ночные смены в группах с небольшими отклонениями АД от строго нормального: при высоком нормальном АД, АГ 1-й степени и тенденцией к гипотонии.
Материал и методы
Исследование проведено в группах машинистов локомотивов. Работа исследуемых начинается в разное время суток. Перед допуском в рейс осуществляется медосмотр, включающий измерение АД. Результаты заносятся в базу данных. За год у каждого человека набирается около 150 измерений АД с произвольным разбросом по всем часам суток.
Все включенные в исследование — мужчины в возрасте 18—62 лет. Обследование проведено по сплошному принципу, т.е. не требовалось введения критериев включения и исключения. Общее число вошедших в исследование лиц 995, точек измерения АД — 46 682. По отдельным точкам измерения на каждый час суток выводилась средняя величина и по этим величинам строились усредненные групповые кривые СПАД. СНС АД по каждой из усредненных кривых вычислялась общепринятым методом:
Все включенные в исследование лица разделены по исходным уровням АД на 4 группы: нормальное АД (n=250), высокое нормальное АД (n=234), АГ 1-й степени (n=164), тенденция к артериальной гипотонии (n=347). Все включенные в исследование были допущены медкомиссиями к работе машинистами локомотивов без ограничений.
Первые 3 группы участников исследования выделены согласно общепринятым в настоящее время критериям: АД нормальное ≤129/84 мм рт. ст., АД высокое нормальное — 130—139/85—89 мм рт. ст., АГ 1-й степени — 140— 159/90—99 мм рт. ст. В группе артериальной гипотонии критерием включения был уровень АД <110/65 мм рт. ст. Особо необходимо подчеркнуть, что в последней группе не было больных гипотонической болезнью, а регистрировались лишь низкие уровни АД.
Статистическая значимость различий СНС АД в группах наблюдения определялась с помощью критерия Стьюдента. Оценка значимости различных кривых СПАД базировалась на следующем: большое количество произведенных измерений позволяет утверждать, что соответствующие случайные величины имеют гауссовское распределение (согласно теореме Колмогорова); при этом средние квадратичные отклонения малы настолько, что величины новых случайных измерений, соответствующие нижней кривой, окажутся выше, чем величины новых измерений, соответствующие верхней кривой (ниже вероятности 0,01). В анализе и описании суточных кривых АД использована общепринятая терминология — идентичная для клинических и натурно-рабочих исследований [5, 6]. Используемая терминология первично введена для суточного мониторирования АД, но она близка сути проведенного исследования — различие имеется лишь в методе получения точки, отражающей показатель АД на кривых.
Результаты и обсуждение
На рисунке представлены полученные усредненные кривые СПАД и в таблице приведены соответствующие расчетные коэффициенты.
Таблица. Усредненная степень ночного снижения АД у бодрствующих — работающих во все часы суток в группах с начальными степенями повышения/снижения АД
Значение р для различий между уровнями кривых СПАД группы обследованных составляет менее 0,01 (см. рисунок). При этом имеется одно исключение: уровень кривой суточного профиля диастолического АД (СПДАД) в группе артериальной гипотонии не отличается фактически от такового в группе лиц с нормальным АД. Это связано, во-первых, с тем, что гипотония в большей мере определяется по уровню САД, а уровни диастолического АД (ДАД) у лиц с нормальным АД и лиц с пониженным АД в крайних точках могут перекрывать друг друга; во-вторых, в исследование вошли лица с начальной степенью гипотонии.
Рисунок. Распределение усредненных уровней АД по часам суток в рабочее время при начальной степени повышения/снижения АД.
При нормотонии, несмотря на бодрствование — работу, наиболее низкое АД отмечено в ночные часы, это относится как к САД, так и к ДАД. Здесь при качественном подходе есть совпадение с СПАД у спящих ночью, но количественно средненочное снижение у бодрствующих — работающих весьма незначительное: для САД — всего на 2,5% по сравнению со средним дневным. Тем самым СНС САД, усредненная по группе лиц с нормальным АД, оказываясь формально в категории нон-диппер, все же ближе подходит к границе с найт-пикер. СНС ДАД еще меньшая и составляет 0,4%.
Существенно, особенно для дальнейших сопоставлений, наличие в рассматриваемой группе лиц с нормой вечернего подъема АД, что аналогично подобной форме СПАД у лиц с нормальным АД, ведущих обычный суточный ритм жизни без ночных смен. Значимый утренний подъем АД, превышающий среднедневную величину, выявлен только в отношении ДАД.
Усредненные кривые СПАД при тех же условиях бодрствования — работы ночью в группе лиц с АГ 1-й степени представляются в отношении ночного снижения САД уплощенными, а в отношении ДАД в ночное время вместо волны снижения, свойственной лицам с нормальным АД, определяется волна повышения. Приведенные в таблице величины свидетельствуют, что СПАД в данной группе по САД, хотя и остается в категории нон-диппер, но СНС здесь наименьшая по сравнению с другими группами. По ДАД СПАД оказывается в категории явных найт-пикер.
В группе лиц с высоким нормальным АД кривые СПАД и расчетные коэффициенты СНС стоят явно ближе к группе лиц с АГ, чем к группе лиц с нормальным АД.
Основной особенностью СПАД в группе лиц с гипотонией является отсутствие волны подъема АД в вечерние часы. Вместе с тем констатировать абсолютно плоский характер кривых СПАД при начальной гипотонии, как ранее отмечалось для гипотонии в целом [4], в данном случае не приходится. СНС АД была такой же, как в группе лиц с нормальным АД, а для ДАД даже большей. Все эти данные выявлялись при бодрствовании — работе в течение суток (с ночной сменой).
Таким образом, между СПАД у бодрствующих — работающих сутки с ночными сменами, имеются явные различия, заметные уже при начальных отклонениях АД от строго нормальных его значений.
В связи с выявленными особенностями СПАД при работе с ночными сменами встает вопрос об их влиянии на качество работы и здоровье пациентов. Известно [8—10], что в ночные смены качество работы операторов обычно снижается, в частности, возрастает число ошибок. Известно также [11], что лица с гипертонической болезнью I стадии (без признаков недостаточности мозгового кровообращения) оказываются в среднем лучшими в операторских профессиях. Объяснение видится в том, что при начальном небольшом повышении АД увеличивается мозговой кровоток (улучшается мозговое кровоснабжение), кроме того, повышено содержание биогенных аминов. Лица, склонные к повышению АД, по психологической характеристике личности имеют высокие показатели по шкале тревожности и менее склонны к засыпанию в ночную смену.
Исходя из всего этого можно считать, что отсутствие снижения АД (или его небольшое малозначащее снижение) в ночную рабочую смену является фактором, несколько повышающим надежность и качество соответствующей работы. В связи с этим можно полагать, что выявленные особенности СПАД у лиц как с нормальным АД, так и с начальной тенденцией к повышению АД и начальной АГ, скорее являются положительными для качества операторской работы, особенно требующей большого внимания и скорости реакций.
Обратная сторона просматривается в отношении влияния на здоровье. Недостаточное снижение или даже повышение АД в ночную смену явно неблагоприятно в отношении развития сердечно-сосудистых заболеваний. Приведенные выше данные свидетельствуют о большем риске для здоровья (судя по СПАД), связанном с работой в ночные смены, для лиц с тенденцией к повышению АД.
Выводы
1. Депривация ночного сна, связанная с работой в ночные смены, ведет к изменениям в суточном профиле артериального давления. При этом выявляются различия в группах с разными уровнями давления, начиная с небольшого их отклонения от строго нормального.
2. При нормотонии форма кривой суточного профиля артериального давления остается подобной у лиц, спящих ночью, но степень ночного снижения давления недостаточна.
3. Артериальная гипертония, как и высокое нормальное давление, ведет к дальнейшему уменьшению степени ночного снижения давления. Это особенно заметно при анализе суточного профиля диастолического артериального давления, когда усредненное по группе средненочное давление становится выше среднедневного.
4. Основной особенностью суточного профиля артериального давления в группе с тенденцией к артериальной гипотонии является отсутствие волны вечернего подъема давления.
