ВВЕДЕНИЕ
Фибрилляция предсердий (ФП) – одно из частых осложнений после аортокоронарного шунтирования (АКШ), его распространенность варьирует от 20 до 30% [1]. Послеоперационная ФП (ПОФП) сопряжена с высоким риском инсульта, что способствует продлению сроков госпитализации, а также внутрибольничной или долгосрочной смертности.
Уровень липидов является одним из параметров, ассоциированных с частотой развития ФП [2]. Липопротеиды низкой (ЛПНП) и высокой плотности (ЛПВП) – два жизненно важных липопротеида в сыворотке крови. Связь между соотношением ЛПНП/ЛПВП и сердечно-сосудистыми заболеваниями была продемонстрирована в предшествующих исследованиях [3]. Кроме того, дооперационное значение этого показателя коррелирует с проходимостью шунтов после операции на сердце [4]. Однако существуют определенные несоответствия между уровнями ЛПНП или ЛПВП и распространенностью ПОФП, и лишь немногочисленные исследования подтверждают ассоциацию между соотношением ЛПНП/ЛПВП и указанной формой ФП [5].
Частота возникновения ПОФП после АКШ с искусственным кровообращением выше по сравнению с АКШ без искусственного кровообращения [6].
Цель – проанализировать связь между предоперационным соотношением ЛПНП/ЛПВП и впервые возникшей ПОФП после АКШ в режиме искусственного кровообращения.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование были включены пациенты, прооперированные в кардиохирургическом отделении № 2 ГБУЗ «Научно-исследовательский институт – Краевая клиническая больница № 1 им. профессора С.В. Очаповского» минздрава Краснодарского края (г. Краснодар) с 1 июля 2022 г. по 1 января 2023 г. За анализируемый промежуток времени открытую операцию на сердце перенесли 552 человека, у 60 из которых была выявлена ПОФП (эта когорта образовала основную группу исследования – группу А). Синусовый ритм был зафиксирован у 424 пациентов (еще у 68 в анамнезе имелась ФП, что было критерием исключения из исследования), в связи с чем при помощи генератора случайных чисел была сформирована группа сравнения (группа Б), сопоставимая по численности с основной группой (n = 64). Данные о клинических и биохимических параметрах, частоте ПОФП и ее клиническом течении были получены из нашей госпитальной базы данных и оценены ретроспективно.
Основной конечной точкой служила частота ПОФП после АКШ с использованием искусственного кровообращения, которая определялась как ФП по непрерывному мониторингу телеметрии или электрокардиограмме (фибриллярные или отсутствующие зубцы p длительностью более 30 сек.) с клиническими симптомами или без них. В отделении интенсивной терапии пациентов подключили к системе мониторинга с 2 стандартными отведениями и наблюдали в течение 24 ч после операции. Далее их переводили в палату отделения кардиохирургии, где им фиксировали планово электрокардиограмму (ЭКГ) в 12 отведениях 1 р./сут. или при подозрении на аритмию (когда пациенты сообщали об ощущении сердцебиения или дискомфорта в грудной клетке).
Критерии включения:
- АКШ с искусственным кровообращением;
- шунтирование с использованием в виде трансплантата внутренней грудной артерии с или без большой подкожной вены;
- синусовый ритм на рутинной предоперационной ЭКГ при условии отсутствия приема антиаритмических препаратов (за исключением β-адреноблокаторов).
- ритерии исключения:
- кардиохирургические операции в анамнезе;
- имплантация постоянного кардиостимулятора;
- ФП в анамнезе;
- электрофизиологическая аблация в анамнезе.
Все послеоперационные записи ЭКГ были дважды проверены двумя независимыми исследователями.
Все пациенты при поступлении в стационар подписывали добровольное информированное согласие на участие в исследование, которое вклеивалось в медицинскую стационарную карту. Исследование было наблюдательным и не влияло на тактику лечения и ведения пациента.
Статистический анализ данных осуществлялся с помощью программного обеспечения IBM SPSS Statistics версии 20.0. Описательные данные представлены в виде числа (в процентах), среднего ± стандартного отклонения или медианы (диапазона), где это уместно. Для сравнения нормально распределенных количественных переменных использовался критерий Стьюдента, ненормально распределенных – U-критерий Манна – Уитни (уровень р < 0,05 считался статистически значимым). Прогностические значения соотношения ЛПНП/ЛПВП оценивались по площадям под кривой рабочей характеристики приемника (ROC), за прогностически значимый принимался показатель более 0,5.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В общей сложности у 60 пациентов (10,9%) ФП развилась в раннем послеоперационном периоде, в среднем на 3-й послеоперационный день (диапазон 1–6 дней). Демографические и анамнестические характеристики пациентов из сравниваемых групп представлены в таблице 1.
Больные с ПОФП превосходили пациентов без ПОФП по среднему возрасту, также в группе А было больше женщин и лиц, куривших на момент исследования. По остальным анамнестическим параметрам, применяемым лекарственным препаратам, в том числе гиполипидемическим, сравниваемые группы были сопоставимы. Данные липидограммы участников исследования приведены в таблице 2.
Однофакторный логистический регрессионный анализ показал, что предоперационное соотношение ЛПНП/ЛПВП не было напрямую связано с частотой развития ПОФП. При построении ROC-кривых первый показатель не коррелировал со вторым (рис.).
Площадь под AUC-кривой для соотношения ЛПНП/ЛПВП составила 0,469 (95% доверительный интервал (ДИ): 0,364–0,574; p = 0,054), т. е. значимая связь между исследуемым параметром и вероятностью развития ПОФП после АКШ отсутствует.
ОБСУЖДЕНИЕ
В патогенезе развития ПОФП лежит многофакторный механизм. В настоящем исследовании обе группы пациентов не имели существенных различий в демографических характеристиках до операции. Общая заболеваемость ПОФП составила 10,9%, что согласуется с доступными отечественными и зарубежными данными [7].
Подчеркнутый патогенез ПОФП включал ранее существовавшие дегенеративные изменения в миокарде предсердий и нарушения электрофизиологических показателей. Опубликовано большое количество клинических исследований по выявлению факторов риска, связанных с ПОФП. Из них следует, что с развитием этого заболевания были ассоциированы такие факторы, как возраст, ожирение, расовая принадлежность, предшествующие операции на сердце и т. д. [8].
Дислипидемия рассматривается как основная причина коронарного атеросклеротического поражения сердца, которое изменяет состав и электрофизиологические свойства клеточных мембран. Интенсивные исследования продемонстрировали взаимосвязь между ЛПНП и/ или ЛПВП и ФП с расхождениями в разных научных работах. Turkkolu S.T. et al. доказали, что низкий уровень ЛПНП был связан с увеличением числа случаев ПОФП у пациентов после АКШ [9], тогда как Aydin M. et al. получили противоположный результат [10]. В отличие от повреждения эндотелия сосудов, вызванного ЛПНП, ЛПВП обладают противовоспалительными, антиоксидантными и антитромботическими свойствами, что также играет важную роль в патогенезе и развитии ФП [11]. Исследование, опубликованное Okin P.M. et al., указывает на сильную корреляцию между уровнем ЛПНП и ФП [12]. В метаанализе Yao Y. et al. была обнаружена прямая корреляция между высоким уровнем ЛПВП и низкой частотой возникновения ФП [13].
Yu M.H. et al. продемонстрировали связь между предоперационным соотношением ЛПНП/ЛПВП и ПОФП после АКШ в режиме искусственного кровообращения, однако с различиями в зависимости от половой принадлежности. Они установили, что у женщин значение этого показателя более 2,11 с высокой степенью вероятности предсказывает развитие ПОФП с чувствительностью 83,60% (95% ДИ: 0,775–0,886) и специфичностью 30,02% (95% ДИ: 0,257–0,346) [14].
В настоящей работе мы не обнаружили значимой связи между соотношением ЛПНП/ ЛПВП и развитием ПОФП. Однако наше исследование имело и некоторые ограничения, обусловленные тем, что по своему дизайну оно было одноцентровым ретроспективным. Поэтому необходимы дальнейшие многоцентровые проспективные исследования с долгосрочным наблюдением, чтобы подтвердить или опровергнуть противоречивые данные разных авторов о связи столь важных прогностических маркеров развития практически всех сердечно-сосудистых событий, как уровни холестерина, его фракций, а также соотношения ЛПНП/ ЛПВП, с частотой развития ПОФП.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Наше исследование не установило связи между предоперационным соотношением ЛПНП/ЛПВП и частотой развития ПОФП.
