Внутрисердечные тромбы у детей – редкое, но серьезное состояние, которое может привести к смертельному исходу или инвалидности. Внутрисердечные тромбы в педиатрической практике встречаются с частотой 5,1 на 100 000 новорожденных [1]. Наиболее частой причиной формирования внутрисердечного тромба служат венозные катетеры, врожденные пороки сердца, кардиомиопатии, но в современной медицине это заболевание рассматривается как многофакторное состояние [2].
Генетическое исследование предрасположенности к патологическим состояниям послужило новому этапу понимания патогенеза многих заболеваний и позволило рассматривать их в ассоциации с дефектами в генах. В настоящее время вызывает большой интерес носительство генов, ответственных за повышенное тромбообразование. Описание случаев внутрисердечных тромбозов у детей с наследственными тромбофилиями редко встречается в литературе. Так, группой отечественных авторов описываются 2 случая внутрипредсердных тромбозов у новорожденных, у которых при генетическом обследовании выявлены дефекты в гене метилентетрагидрофолатредуктазы (МТГФР) и в гене ингибитора плазминогена-1 (ИАП-1) [3]. Результаты двух проспективных наблюдений по изучению причин интракардиальных тромбозов показали, что более чем у 50% детей имеется дефект в генах, определяющих склонность к тромбофилии [4, 5].
Клинический случай. Больной К., 1 год 7 мес, поступил в Детскую республиканскую клиническую больницу г. Улан-Удэ в тяжелом состоянии с одышкой, приступами цианоза, слабостью, влажным кашлем. Ребенок родился из двойни на сроке беременности 30 нед. Масса тела при рождении 1160 г, оценка по шкале Сильвермана 6 баллов. В связи с тяжелым состоянием, синдромом дыхательных расстройств находился на искусственной вентиляции легких 349 ч. Получал инфузионную терапию через катетер, установленный в подключичной вене. В возрасте 3 мес при проведении эхокардиографии (ЭхоКГ) обнаружено плотное образование на створках трикуспидального клапана, которое сохранялось при динамическом обследовании в 6-месячном возрасте. В дальнейшем обследование пациента по верификации причин образования не проводилось. Ребенок отставал в физическом развитии, часто болел респираторными заболеваниями, за 2 нед до госпитализации перенес острое респираторное заболевание с высокой лихорадкой.
При поступлении состояние ребенка тяжелое, обусловленное симптомами интоксикации, сердечной недостаточностью. При осмотре кожные покровы бледные, с цианотическим оттенком, тахипноэ до 36 в 1 мин, тахикардия до 136 уд/мин, границы сердца не расширены, печень пальпируется на 2 см ниже края реберной дуги. Лабораторные анализы выявили гипо-хромную анемию с гемоглобином 82 г/л, лейкоцитоз 13,8 тыс./л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево до 4% палочкоядерных, нейтрофилез — 58%, моноцитоз — 11%, ускорение скорости оседания эритроцитов до 28 мм/ч, повышение уровня С-реактивного белка до 12 мг/л. Исследование системы гемостаза показало снижение уровня протеина С до 52%, повышение D-димера до 300 мкг/л, наличие волчаночного антикоагулянта. На электрокардиограмме определялись тахикардия 156 уд/мин, отклонение электрической оси сердца вправо, отрицательный зубец S в III стандартном отведении, снижение сегмента ST в отведениях V4—V6. Результаты Эхо-КГ отражали наличие гиперэхогенного включения на створках трикуспидального клапана размерами 24×16 мм, занимающего всю полость правого желудочка, увеличение размеров полости правого предсердия.
Данное образование расценено как тромб в полости правого желудочка, формированию которого способствовали катетеризация подключичной вены в периоде новорожденности и инфекционный эндокардит. Пациенту проведено генетическое обследование, которое выявило наличие гомозиготных полиморфизмов генов, определяющих склонность к тромбофилии. У родителей пациента обнаружены идентичные дефекты в генах тромбофилии, но изучение наследственного анамнеза не выявило случаев тромбоза у членов семьи (см. таблицу).
Ребенку проводилась антибактериальная терапия меропенемом, ванкомицином в возрастных дозах. В качестве антикоагулянтной терапии применяли гепарин из расчета 100 ед/кг/сут под контролем активированного частичного тромбопластинового времени. Проводимая терапия позволила стабилизировать состояние пациента. В дальнейшем он переведен в НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина (г. Новосибирск), где проведены хирургическое удаление тромба, пластика трикуспидального клапана. В настоящее время состояние ребенка удовлетворительное, посещает детское дошкольное учреждение, признаки сердечной недостаточности отсутствуют. С профилактической целью пациент получает варфарин с достижением международного нормализованного отношения 2,7.
Описанный клинический случай показывает, что внутрисердечные тромбозы в педиатрической практике обусловлены одновременным воздействием многих факторов риска развития тромбозов, в том числе с полиморфизмом генов, ответственных за повышенное тромбообразование.
По данным литературы, полиморфизмы С677Т в гене МТГФР и 4G/5G гене ИАП-1 в популяции широко распространены и составляют от 30 до 50%. Изолированно данные мутации не несут риск развития тромбоза, но в сочетании с иными факторами повышают его в 2 раза.
В данном случае у ребенка имелось сочетание полиморфизмов С677Т гена МТГФР и 4G/5G гена ИАП-1, что способствовало формированию внутрисердечного тромба на фоне катетеризации центральной вены, инфекционного эндокардита и снижения естественного антикоагулянта протеина С.
Таким образом, необходимо помнить, что развитие внутрисердечных тромбов у детей является тяжелым заболеванием и возникает вследствие суммирования различных протромботических факторов, при этом большое значение имеет генетическая предрасположенность. С учетом изложенного необходимо проводить генетическое обследование всех пациентов, имеющих длительную катетеризацию сосудов, для выявления дефектов в генах тромбофилий, и при их обнаружении назначать антикоагулянтную терапию в профилактических дозах.
