ВВЕДЕНИЕ
Пациентоориентированный подход – современная концепция взаимоотношений медицинского персонала с пациентом и членами его семьи, учитывающая цели больного и направленная не только на улучшение прогноза, но и на сохранение приемлемого для каждого конкретного пациента качества жизни (КЖ) [1–3]. Внедрение такого подхода в реальную практическую деятельность затруднено, особенно у коморбидных больных, что требует всестороннего изучения [1–3].
Основной причиной смертности населения России остается сердечно-сосудистая патология [3]. При этом возрастающая продолжительность жизни населения ведет к значимому росту сердечно-сосудистой коморбидности и требует пациентоориентированного подхода в популяции старшей возрастной группы. В связи с этим реализация возможностей по изучению и исследованию КЖ приобретает особое значение в популяции очень высокого кардиоваскулярного риска, к которой в нашей стране относят лиц старшей возрастной группы [4, 5].
Роль наиболее частых в популяции очень высокого сердечно-сосудистого риска компонентов коморбидности (таких как артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, сахарный диабет) в ухудшении прогноза и КЖ достаточно хорошо изучена [6, 7]. При этом недостаточно изучено влияние реклассификаторов риска, включая наличие клинико-диагностических признаков синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС), геронтологических синдромов, личностного профиля на КЖ, в том числе при разработке стратегии индивидуального риска. Большое значение имеет мнение пациента о своем заболевании и то, что он хотел бы получить в результате лечения.
Цель исследования – изучить взаимосвязи коморбидности и КЖ при пациентоориентированном подходе у пациентов старшей возрастной группы с СОАС.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проведено обследование 102 пациентов старшей возрастной группы с сердечно-сосудистыми заболеваниями (из них 58 мужчин, 44 женщины, средний возраст 66,7 + 6,1 года), обратившихся за медицинской помощью в ГУЗ «Городская клиническая больница святого апостола Андрея Первозванного» и ГУЗ «Центральная городская клиническая больница г. Ульяновска».
Критериями невключения служили возраст до 60 лет, наличие острой сердечно-сосудистой патологии в предшествующие полгода, выраженная печеночная недостаточность и хроническая болезнь почек (ХБП), требующая заместительной терапии, когнитивный дефицит, психические заболевания, отказ пациента от участия в работе.
Исследование было одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «Ульяновский государственный университет». Исследование являлось проспективным с наблюдением в течение года, оценкой общей смертности как первичной конечной точки и оценкой КЖ в динамике.
Социально-демографические данные пациентов, полученные в ходе анкетирования и интервьюирования, представлены в таблице 1.
Наличие старческой астении определяли в соответствии с алгоритмом, разработанным специалистами Российской ассоциации геронтологов и представленным в соответствующих клинических рекомендациях «Старческая астения» 2020 г. [8]. Высоковероятную старческую астению верифицировали с помощью опросника «Возраст не помеха».
Для оценки КЖ в работе анализировались результаты опросника SF-36 (Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey) [9, 10], Европейского опросника оценки качества жизни (European Quality of Life Questionnaire, EQ-5D-5L, Russian, 2009 EuroQol Group), визуальной аналоговой шкалы (ВАШ).
Оценка личностного профиля пациентов включала определение сохранности когнитивных функций (Mini Mental State Examination, MMSE) и наличия тревоги и депрессии (Госпитальная шкала тревоги и депрессии, HADS) [11].
В рамках клинического обследования проводились объективный осмотр пациентов, лабораторные и инструментальные исследования, в том числе электрокардиография, трансторакальная эхокардиография, а также исследования, обусловленные коморбидностью [6]. Коморбидность оценивалась посредством модифицированного индекса коморбидности (ИК) Чарлсон [12] (патент № RU 2706975 C1).
В таблице 2 приведена структура сопутствующей патологии исследованных пациентов.
СОАС диагностировали, руководствуясь рекомендациями, представленными Российским обществом сомнологов (РОС) в 2018 г. [13]. Скрининг СОАС осуществлялся посредством Берлинского опросника [14] и Шкалы сонливости Эпворта [15]. Всем пациентам выполнялось кардиореспираторное мониторирование («Кардиотехника-07», «Инкарт», г. Санкт-Петербург, Россия).
Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью компьютерного пакета программ StatSoft Statistica v.10.0.1011.6 (StatSoft Inc., США). Выполнялась оценка нормальности распределения признаков (критерий Шапиро – Уилка) с представлением данных в виде M ± SD (M – среднее арифметическое, SD – стандартное отклонение) при нормальном распределении и Me (IQR) (Me – медиана, IQR – межквартильный размах (25 процентиль – 75 процентиль) – при распределении, отличном от нормального. Сравнение групп пациентов осуществлялось с применением t-критерия Стьюдента и U-критерия Манна – Уитни в зависимости от распределения признаков. Использовался корреляционный критерий Пирсона или Спирмена. Многомерные зависимости между признаками определяли при помощи множественной логистической регрессии. Статистически значимыми считали различия при р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Особенностью изучаемой группы пациентов была высокая коморбидность, которая отмечалась у 62 (60,8%) участников исследования (ИК Чарлсон более 6 баллов). В целом ИК Чарлсон составил 7 (5; 8) баллов. Преобладающими в структуре коморбидности у пациентов пожилого и старческого возраста оказались артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, ХСН (66,7%) и ХБП (см. табл. 2).
Высоковероятная старческая астения наблюдалась у 25 (24,5%), деменция легкой степени – у 12 (11,7%), прекогнитивные нарушения – у 22 (21,6%) пациентов. Клинически выраженная депрессия, согласно опроснику HADS, была выявлена у 18 (17,6%), тревожность – у 28 (27,4%) человек.
При сравнении КЖ пациентов в зависимости от коморбидности регистрировалось значимое снижение таких параметров КЖ, как «физическое функционирование» (р = 0,03), «ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием» (р = 0,01), «психическое здоровье» (р = 0,003), в группе с высокой степенью коморбидности (рис. 1).
При анализе взаимосвязей коморбидности и КЖ обычно не оценивается наличие СОАС, для которого характерны высокая распространенность в популяции пациентов очень высокого сердечно-сосудистого риска и в то же время низкая выявляемость [13, 16, 17]. При изучении модификаторов КЖ в нашей работе была проведена оценка качества сна и наличия СОАС у исследуемых пациентов. Результаты диагностики отражены в таблице 3.
Высокий риск наличия СОАС отмечался более чем у половины пациентов (n = 66; 64,7%), при этом у четверти исследуемых имела место значительная дневная сонливость. Обращает на себя внимание высокая распространенность СОАС у коморбидных пациентов: в результате диагностики этот синдром был впервые выявлен у 65 (63,7%) пациентов пожилого и старческого возраста с сердечно-сосудистыми заболеваниями. При этом частота его не зависела от пола (р = 0,67) и возраста (р = 0,52). Чаще регистрировалась средняя степень СОАС (30; 46,2%).
При анализе взаимосвязей наличия СОАС, ИК Чарлсон, общего количества заболеваний значимых различий обнаружено не было (рис. 2).
Отмечалась взаимосвязь между ИК и риском СОАС (r = 0,30, p = 0,04), а также дневной сонливостью (r = 0,31, p = 0,008) у участников исследования пожилого и старческого возраста. Несмотря на противоречивые данные о влиянии СОАС на КЖ [16–18], в нашей работе пациенты очень высокого сердечно-сосудистого риска в пожилом и старческом возрасте не имели различий по КЖ в зависимости от наличия СОАС при оценке этого параметра как с помощью как SF-36 (p > 0,05), так и EQ-5D-5L (p > 0,05). Индекс КЖ и ВАШ также не различались (p > 0,05) у пациентов с СОАС и без СОАС. Полученные результаты объясняются в целом высокой коморбидностью, наблюдавшейся у исследованной группы пациентов старшей возрастной группы.
Вместе с тем при наличии жалоб на нарушение сна и дневную сонливость у пациентов очень высокого сердечно-сосудистого риска наблюдались снижение индекса КЖ, усиление выраженности тревожных и депрессивных проявлений, нарушение привычной деятельности, повышение уровня боли и дискомфорта (табл. 4).
Учитывая увеличение продолжительности жизни населения, программы по здоровому старению, активному долголетию внедряются на всех уровнях. Одна из задач здравоохранения – обеспечить при ведении больных этой категории применение пациентоориентированного подхода, основным критерием которого является качество жизни [19, 20].
При оценке модификаторов КЖ в популяции старшей возрастной группы в нашей работе установлено негативное влияние на этот показатель наличия коморбидности, старческой астении, когнитивных нарушений, личностных особенностей. Как известно, с возрастом распространенность коморбидности возрастает, возникают геронтологические синдромы, ухудшаются процессы адаптации и социализации [8, 20]. Проведенные в нашей клинике исследования позволяют говорить о высокой распространенности коморбидности в популяции старшей возрастной группы с сердечно-сосудистыми заболеваниями [12, 16].
Результаты выполненного многофакторного регрессионного анализа с включением в качестве зависимой переменной показателя «индекс КЖ» продемонстрировали, что наибольшее влияние на КЖ у пациентов пожилого и старческого возраста с кардиоваскулярными заболеваниями, наряду с нарушениями сна и депрессивной реакцией, оказывал индекс коморбидности Чарлсон:
Индекс КЖ = 1,77–0,004 × Депрессия (HADS) - 0,05 × ИК Чарлсон - 0,01 × Дневная сонливость (шкала Эпворта).
Данная модель является значимой (F = 5,92; р < 0,001; скор. R2 = 0,357).
При проспективном наблюдении в течение 12 мес. 4 (3,9%) пациента умерли, общее количество госпитализаций составило 46 (45%), из них по причине обострения сердечно-сосудистой патологии – 37 (80% от всего числа госпитализаций). При оценке в динамике КЖ участников исследования пожилого и старческого возраста изменений не наблюдалось: к концу исследования индекс КЖ составил 0,71 (0,51; 0,83) против исходного значения 0,69 (0,50; 0,81), р = 0,7; показатели по шкале ВАШ равнялись 62,5 (50; 73) и 60,1 (49; 70) баллов (p = 0,06) соответственно. В то же время индекс КЖ у пациентов с высокой коморбидностью значимо снизился относительно исходного уровня – с 0,50 (0,47; 0,84) до 0,43 (0,26; 0,65), р = 0,04. Также отмечалось значимое уменьшение индекса КЖ у пациентов с СОАС – с исходного 0,54 (0,44; 0,80) до 0,41 (0,24; 0,68), р = 0,035, что, вероятно, объясняется низкой обращаемостью пациентов за специализированной медицинской помощью: к сомнологу обратились лишь 7 из 65 (10,8%) больных с впервые диагностированным СОАС.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
При осуществлении пациентоориентированного подхода в популяции пациентов старшей возрастной группы, имеющих сердечно-сосудистую патологию, необходимо рассчитывать модифицированный ИК Чарлсон, определять наличие тревожных и депрессивных расстройств, проводить скрининг на наличие СОАС. При проспективной оценке КЖ целесообразно выделять лиц с высокой коморбидностью и пациентов с СОАС в категорию особого контроля, в том числе из-за риска формирования у них неудовлетворительной приверженности терапии и несвоевременного обращения за специализированной медицинской помощью.
