ВВЕДЕНИЕ
Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) является гетерогенным и довольно распространенным хроническим заболеванием, от которого страдают 17% женщин и 34% мужчин в общей популяции [1]. СОАС патогенетически связан с окислительным стрессом, симпатической активацией, воспалительными реакциями и эндотелиальной дисфункцией, способными индуцировать или усугублять сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, включая острый коронарный синдром (ОКС) [1].
Установлено, что при наличии СОАС у пациентов с ОКС выше риск развития внутригоспитальных осложнений, а также хуже отдаленный прогноз [2]. При этом распространенность СОАС у пациентов с ОКС по некоторым данным достигает 36–63% [1].
«Золотым стандартом» диагностики СОАС служит непрерывная ночная полисомнография, однако это исследование не выполняется по полису обязательного медицинского страхования, что в некоторых случаях затрудняет постановку диагноза [3].
Для скрининговой диагностики СОАС используют опросник STOP-BANG (чувствительность 73%, специфичность 51%), шкалу сонливости Эпворта (чувствительность 67%, специфичность 44%) и тест на наличие обструктивного апноэ сна, но есть данные, что получаемые с их помощью результаты часто расходятся с данными полисомнографии [2]. Для улучшения скрининговой диагностики в 2022 г. Li Z. et al. разработали номограмму (чувствительность 73%, специфичность 61%) для оценки риска СОАС средней/тяжелой степени тяжести у пациентов с ОКС [2]. По мнению авторов номограммы, первичный скрининг на наличие среднетяжелого/тяжелого СОАС должен проводиться у всех госпитализированных пациентов с ОКС, а при наличии высокой вероятности заболевания пациенты должны быть направлены в сомнологический центр для выполнения полисомнографии [2].
Учитывая важность указанной проблемы, мы решили оценить посредством разных скрининговых методик, в том числе разработанной Li Z. et al. номограммы, частоту встречаемости СОАС среди пациентов, госпитализированных с ОКС в кардиологическое отделение клиники им. Петра Великого ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России (СЗГМУ).
Цель исследования – при помощи валидизированных опросников выполнить первичный скрининг обструктивного апноэ сна у пациентов с ОКС.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Исследование проводилось на базе кардиологического отделения клиники им. Петра Великого СЗГМУ. Протокол исследования соответствует положениям Хельсинкской декларации. Все участники подписали добровольное информирование согласие.
В исследуемую группу вошли 78 пациентов, госпитализированных по поводу развития ОКС, которым по результатам дальнейшего обследования был установлен диагноз «острый инфаркт миокарда» (ИМ) или «нестабильная стенокардия».
Критериями исключения служили отказ пациента от участия в исследовании и установленный еще на догоспитальном этапе диагноз СОАС.
После перевода из реанимации в отделение кардиологии пациентам предлагалось заполнить ряд опросников: STOP-BANG, Берлинский опросник, шкалу сонливости Эпворта (ШСЭ) и тест на наличие обструктивного апноэ сна для предварительной оценки риска наличия СОАС.
У всех пациентов измерялись рост, вес, окружность шеи, показатель индекса массы тела (ИМТ), анализировались анамнез заболевания и анамнез жизни. Также исследовались клинические и биохимические показатели крови, данные электрокардиографии, эхокардиографии, коронарографии.
Используя результаты опросников и данные антропометрического анализа, при помощи специализированной номограммы мы оценивали у включенных в исследование пациентов риск СОАС средней/тяжелой степени тяжести. Номограмма применялась ввиду ее более высокой чувствительности и специфичности для выявления СОАС в сравнении с опросником STOP-BANG и ШСЭ.
Статистическая обработка данных выполнялась в программе Statistical Analysis System (Institutes Inc., США) SAS on-Demand for Academics. Для количественных признаков, характеризующих группы исследования, делалась проверка нормальности распределения с помощью теста Шапиро – Уилка. Количественные признаки описаны с использованием среднего арифметического и стандартного отклонения (M ± SD), при ненормальном распределении – среднего арифметического, стандартного отклонения и медианы с межквартильным размахом (M ± SD) / Me(IQR). В случае нормального распределения количественного признака при оценке различий между группами применялся t-критерий Стьюдента, при ненормальном распределении – тест Вилкоксона – Манна – Уитни. Корреляционный анализ выполнялся при помощи ранговой корреляции Спирмена. Критерием значимости различий считался уровень р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Всего было обследовано 78 пациентов – 50 мужчин (64,1%) и 28 женщин (35,9%) с диагнозом ОКС при госпитализации. Средний возраст участников составил 64,1 ± 12,3 года. После дообследования распределение в зависимости от формы ОКС было следующим: ИМ с элевацией сегмента ST (ИМпST) – 15 (19,2%), ИМ без элевации сегмента ST (ИМбпST) – 43 (55,1%), нестабильная стенокардия (НС) – 20 (25,6%) человек. При оценке антропометрических данных ИМТ оказался равен 30,1 ± 7,1 кг/м2, окружность шеи – 40,5 ± 3,6 см. Остальные характеристики анализируемых пациентов представлены в таблице.
Помимо указанных в таблице характеристик, у участников исследования также оценивалось наличие в анамнезе расстройства сна, например бессонницы, нарушения засыпания, раннего пробуждения или частых пробуждений. От бессонницы страдало 7 (9,0%) человек, нарушение засыпания было у 10 (12,8%), раннее пробуждение – у 11 (14,1%), частые ночные пробуждения – у 5 (6,4%) пациентов. Для коррекции нарушений сна 4 (5,1%) человека принимали мелатонин, 7 – гидроксизин, 2 – аминофенилмасляную кислоту.
Опросник STOP-BANG является широко используемым инструментом скрининга СОАС. Он предназначен для пациентов с такими симптомами, как сонливость, храп и наблюдаемое периодами ночное апноэ (остановки дыхания во сне). При анализе данных по этой шкале высокий риск заболевания был выявлен у 41 (52,6%), средний – у 34 (43,6%), низкий риск – у 3 (3,8%) больных. Среднее значение по шкале STOP-BANG в группе составило 4,7 ± 1,6 балла.
Берлинский опросник также служит инструментом скрининговой диагностики риска развития СОАС. В соответствии с данными, полученными при его использовании, высокий риск СОАС был установлен у 49 (62,8%) пациентов, у остальных 29 (37,2%) он был расценен как низкий.
ШСЭ применяется для изучения воздействия сна на дневной образ жизни в совокупности с другими критериями. При итоговой сумме баллов менее 11 риск СОАС оценивается как низкий, при 11 и более баллах – как высокий. По данным ШСЭ, у 35 (44,9%) участников исследования риск СОАС был высоким, у 43 (55,1%) – низкий. Среднее значение по ШСЭ в группе равнялось 9,8 ± 4,4 балла.
Согласно скрининговому тесту на наличие обструктивного апноэ сна, не менее 2 положительных ответов на 6 вопросов говорят о высоковероятном диагнозе СОАС; таким пациентам стоит рекомендовать продолжить дообследование в сомнологическом центре. В анализируемой когорте пациентов более 2 баллов набрали 43 (55,1%) человека, средний балл в группе составил 3,7 ± 1,4.
При использовании номограммы, представленной на рисунке, риск СОАС средней/тяжелой степени тяжести находился в диапазоне от 0,5 до 0,9 у 30 (38,5%) исследуемых.
Дополнительно нами был выполнен корреляционный анализ между набранными баллами по анализируемым шкалам/опросникам для скрининговой диагностики СОАС и клинико-лабораторными данными. Были получены прямые корреляционные связи между результатом опросника STOP-BANG и следующими факторами: индексом курящего человека (r = 0,56, p < 0,05), уровнями липопротеидов низкой плотности (r = 0,42, p < 0,05), глюкозы при поступлении (r = 0,37, p < 0,05), максимальным уровнем тропонина Т (r = 0,24, p < 0,05). Также этот параметр был ассоциирован с наличием сахарного диабета 2-го типа, фибрилляции предсердий / трепетания предсердий (ФП/ТП) в анамнезе (p < 0,05).
Набранный балл по ШСЭ, в свою очередь, имел прямую корреляционную связь с уровнем липопротеидов низкой плотности (r = 0,49, p < 0,05), полученным расчетным показателем log 10 (триглицериды / липопротеиды высокой плотности; r = 0,41, p < 0,05), уровнем глюкозы (r = 0,43, p < 0,05).
Результат теста на наличие СОАС имел прямую корреляционную связь с максимальным уровнем тропонина Т (r = 0,33, p < 0,05), набранным балом по шкале GRACE (r = 0,53, p < 0,05) и обратную – со значением фракции выброса левого желудочка (r = -0,27, p < 0,05).
ОБСУЖДЕНИЕ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Исследование показало, что среди пациентов с ОКС высока доля лиц, у которых, по данным скрининговых методов, потенциально имеется СОАС. Вместе с тем без выполнения полисомнографии поставить окончательный диагноз невозможно, и такие пациенты должны быть дообследованы в сомнологическом центре. На наш взгляд, важно, что ни одному из обследованных участников ранее не предлагалось пройти полисомнографию или суточное мониторирование электрокардиографии с пневмограммой дыхания, несмотря на то что жалобы, характерные для СОАС, наблюдались у них уже несколько лет. Полученные нами данные в очередной раз подчеркивают важность своевременного скрининга на СОАС у пациентов с предрасполагающими факторами к его развитию: мужским полом, избыточной массой тела, большой окружностью шеи, зубочелюстными аномалиями, курением, употреблением алкоголя [4].
Особой настороженности требуют лица с сердечно-сосудистой патологией либо с факторами риска ее возникновения, поскольку, по данным литературы, при развитии СОАС повышается вероятность манифестирования ишемической болезни сердца и повторных сердечно-сосудистых событий, в том числе ИМ [5]. Одним из вероятных объяснений повышения вероятности развития ишемической болезни сердца является то, что СОАС создает предпосылки для окислительного стресса, системного воспаления, дислипидемии и инсулинорезистентности [5]. Так, Lv Q. et al. (2022) обнаружили, что СОАС был связан с более высокими уровнями триглицеридов, общего холестерина, свободных жирных кислот, лептина, гликированного гемоглобина и высокочувствительного С-реактивного белка [5]. В других исследованиях сообщалось об ассоциации СОАС с более высокими уровнями креатинкиназы, миоглобина и тропонина I [6–8].
Механизмы, которые определяют дислипидемию и неблагоприятные сердечно-сосудистые исходы, наблюдаемые при СОАС, недостаточно изучены [9]. Предполагается, что формирование хронической интермиттирующей гипоксии при СОАС, приводящей к нейрокардиогенной и нейрогормональной дисрегуляции, а также к симпатикотонии, выступает ключевым фактором, связывающим СОАС с риском развития ФП/ТП, прогрессированием дислипидемии, системного воспаления, окислительного стресса, эндотелиальной дисфункции и атеросклероза как in vitro, так и в клинических исследованиях [10].
В нашем исследовании мы также выявили взаимосвязь между набранными баллами по широко используемым шкалам/опросникам для скрининговой диагностики СОАС и уровнями глюкозы, липопротеидов низкой плотности, расчетным показателем log 10 (триглицериды / липопротеиды высокой плотности), который ряд авторов называют индексом атерогенности плазмы [11], а также с наличием сахарного диабета 2-го типа в анамнезе.
Помимо ассоциации с названными показателями, мы обратили внимание на наличие прямой связи результатов опросников с максимальным уровнем тропонина Т, набранным баллом по шкале GRACE и обратной связи со значением фракции выброса левого желудочка. Схожие данные были получены и в работе Morra S. et al. (2017). В нашем исследовании была обнаружена отрицательная связь между индексом апноэ-гипопноэ и фракцией выброса левого желудочка, а также факт повышенного уровня тропонина среди пациентов с СОАС [12]. Для объяснения полученных результатов выдвинут ряд гипотез.
1. Повышенный венозный возврат из-за отрицательного внутригрудного давления приводит к снижению преднагрузки левого желудочка, а повышенная постнагрузка вследствие избыточной активации адренергической системы способствует снижению сердечного выброса.
2. Явления гипоксической реоксигенации могут увеличивать повреждение миокарда за счет продукции активных форм кислорода, что вызывает более глубокое и продолжительное постишемическое оглушение.
3. В результате воспаления, окислительного стресса и эндотелиальной дисфункции при СОАС может развиться коронарная микрососудистая дисфункция и, как следствие, гипоперфузия миокарда независимо от результатов реваскуляризации [12].
Morra S. et al. в своей работе (2017) не выполняли корреляционный анализ между индексом апноэ-гипопноэ и баллом по шкале GRACE, однако ими было выявлено, что среди пациентов с доказанным СОАС риск по GRACE выше, чем у лиц без СОАС. Вероятно, это можно объяснить тем, что пациенты с СОАС в данном исследовании были несколько старше, а на фоне симпатикотонии, обусловленной хронической интермиттирующей гипоксией, у них была выше частота сердечных сокращений. Однако необходимы дальнейшие исследования для более детальной оценки этой связи [12].
Таким образом, мы пришли к выводу, что у пациентов, поступивших в отделения интенсивной терапии с ОКС, необходимо проводить скрининг на СОАС, поскольку его наличие связано с более выраженной систолической дисфункцией левого желудочка и высокими значениями тропонина Т, а также с наличием ФП/ТП и более высоким баллом по шкале GRACE. Первичный скрининг СОАС позволяет выделить среди пациентов с ОКС группу высокого риска, членам которой в дальнейшем необходимо рекомендовать дообследование для верификации СОАС.
