ISSN 2412-4036 (print)
ISSN 2713-1823 (online)

Поражение мелких дыхательных путей при бронхиальной астме и хронической обструктивной болезни легких: от понимания патофизиологии к оптимизации терапии

О.М. Урясьев, Э.С. Бельских, И.Б. Пономарева, С.И. Глотов, Е.В. Афтаева, Е.М. Гольдина

1) ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Минздрава России, г. Рязань, Российская Федерация; 2) ГБУ РО «Областная клиническая больница», г. Рязань, Российская Федерация
Аннотация. Поражение мелких дыхательных путей (МДП) – клинически значимый, но часто недооцененный компонент бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких. В статье поражения МДП рассматриваются как в виде болезни МДП, связанной со структурно-морфологическими изменениями бронхиол, так и проявлений их дисфункции, таких как периферическая обструкция, вентиляционная неоднородность, преждевременное экспираторное закрытие, воздушные ловушки, динамическая гиперинфляция. Несоответствие выраженности симптомов и показателей стандартной спирометрии нередко связано с дисфункцией МДП, ограниченно отражающейся в объеме форсированного выдоха за 1-ю секунду. В рамках обзора систематизированы современные представления о патофизиологии МДП при астме и хронической обструктивной болезни легких, представлен диагностический подход с использованием функциональных и визуализирующих методов, обоснованы терапевтические стратегии с учетом доставки препаратов в периферические отделы бронхиального дерева. Отдельно рассмотрены роль коморбидности и практические аспекты ведения пациентов на уровне первичного звена.

Ключевые слова

мелкие дыхательные пути
бронхиальная астма
хроническая обструктивная болезнь легких
импульсная осциллометрия
болезнь мелких дыхательных путей

Список литературы

1. Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention. 2025 report.

URL: https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2025/05/GINA-2025_tracked-for-archive-WMSA.pdf (date of access – 08.02.2026).

2. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for prevention, diagnosis and management of COPD. 2026 report (v1.3; 8 Dec 2025). URL: https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2025/12/GOLD-REPORT-2026-v1.3-8Dec2025_WMV.pdf (date of access – 08.02.2026).

3. Macklem PT, Mead J. Resistance of central and peripheral airways measured by a retrograde catheter. J Appl Physiol. 1967;22(3):395–401.

PMID: 4960137. https://doi.org/10.1152/jappl.1967.22.3.395

4. Mead J. The lung’s “quiet zone”. N Engl J Med. 1970;282(23):1318–19.

PMID: 5442364. https://doi.org/10.1056/NEJM197006042822311

5. Котляров С.Н. Скрининг спирометрии в оценке хронической обструктивной болезни легких на уровне первичного звена медицинской помощи. Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. 2011;19(1):91–95. (Kotlyarov SN. Spirometry screening in evaluation of chronic obstructive pulmonary disease at primary care. Rossiyskiy mediko-biologicheskiy vestnik imeni akademika I.P. Pavlova = I.P. Pavlov Russian Medical Biological Herald. 2011;19(1):91–95 (In Russ.)). EDN: OKMRAB.

6. Usmani OS, Han MK, Kaminsky DA, Hogg J, Hjoberg J, Patel N et al. Seven pillars of small airways disease in asthma and COPD: Supporting clinical practice. Chest. 2021;160(4):1147–61.

PMID: 33819471. https://doi.org/10.1016/j.chest.2021.03.047

7. Postma DS, Brightling C, Baldi S, Van den Berge M, Fabbri LM, Gagnatelli A et al.; ATLANTIS study group. Small-airways dysfunction in asthma (ATLANTIS): Baseline results from a prospective cohort. Lancet Respir Med. 2019;7(5):402–16.

PMID: 30876830. https://doi.org/10.1016/S2213-2600(19)30049-9. Erratum in: Lancet Respir Med. 2019;7(9):e28. PMID: 30876830. https://doi.org/10.1016/S2213-2600(19)30242-5

8. Toumpanakis D, Usmani OS. Small airways in asthma: pathophysiology, identification and management. Chin Med J Pulm Crit Care Med. 2023;1(3):171–80.

PMID: 39171124. PMCID: PMC11332871. https://doi.org/10.1016/j.pccm.2023.07.002

9. O’Donnell DE. Hyperinflation, dyspnea, and exercise intolerance in COPD. Proc Am Thorac Soc. 2006;3(2):180–84.

PMID: 16565429. https://doi.org/10.1513/pats.200508-093DO

10. Calverley PMA, Koulouris NG. Flow limitation and dynamic hyperinflation: Key concepts in modern respiratory physiology. Eur Respir J. 2005;25(1):186–99.

PMID: 15640341. https://doi.org/10.1183/09031936.04.00113204

11. Hogg JC, Chu F, Utokaparch S, Woods R, Elliott WM, Buzatu L et al. The nature of small-airway obstruction in COPD. N Engl J Med. 2004;350(26):2645–53.

PMID: 15215480. https://doi.org/10.1056/NEJMoa032158

12. McDonough JE, Yuan R, Suzuki M, Seyednejad N, Elliott WM, Sanchez PG et al. Small-airway obstruction and emphysema in COPD. N Engl J Med. 2011;365(17):1567–75.

PMID: 22029978. PMCID: PMC3238466. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1106955

13. Hamid Q, Song Y, Kotsimbos TC, Minshall E, Bai TR, Hegele RG, Hogg JC. Inflammation of small airways in asthma. J Allergy Clin Immunol. 1997;100(1):44–51.

PMID: 9257786. https://doi.org/10.1016/S0091-6749(97)70193-3

14. Dunican EM, Elicker BM, Gierada DS, Nagle SK, Schiebler ML, Newell JD et al.; National Heart Lung and Blood Institute (NHLBI) Severe Asthma Research Program (SARP). Mucus plugs in asthma are associated with eosinophilia and airflow obstruction. J Clin Invest. 2018;128(3):997–1009.

PMID: 29400693. PMCID: PMC5824874. https://doi.org/10.1172/JCI95693

15. Овсянников Е.С., Авдеев С.Н., Будневский А.В. Системное воспаление у больных хронической обструктивной болезнью легких и ожирением. Терапевтический архив. 2020;92(3):13–18. (Ovsyannikov ES, Avdeev SN, Budnevsky AV. Systemic inflammation in patients with chronic obstructive pulmonary disease and obesity. Terapevticheskiy arkhiv = Therapeutic Archive. 2020;92 (3):13–18 (In Russ.)).

EDN: EXZWYY. https://doi.org/10.26442/00403660.2020.03.000265

16. Verbanck S, Schuermans D, Paiva M, Vincken W. The functional benefit of anti-inflammatory aerosols in the lung periphery. J Allergy Clin Immunol. 2006;118(2):340–46.

PMID: 16890756. https://doi.org/10.1016/j.jaci.2006.04.056

17. Casanova C, Cote C, de Torres JP, Aguirre-Jaime A, Marin JM, Pinto-Plata V, Celli BR. Inspiratory-to-total lung capacity ratio predicts mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171(6):591–97.

PMID: 15591470. https://doi.org/10.1164/rccm.200407-867OC

18. Cho JL, Villacreses R, Nagpal P, Guo J, Pezzulo AA, Thurman AL et al. Quantitative chest CT assessment of small airways disease in post-acute SARS-CoV-2 infection. Radiology. 2022;304(1):185–92.

PMID: 35289657. PMCID: PMC9270680. https://doi.org/10.1148/radiol.212170

19. Будневский А.В., Овсянников Е.С., Лабжания Н.Б. Сочетание хронической обструктивной болезни легких и метаболического синдрома: патофизиологические и клинические особенности. Терапевтический архив. 2017;89(1):123–127. (Budnevsky AV, Ovsyannikov ES, Labzhania NB. Chronic obstructive pulmonary disease concurrent with metabolic syndrome: Pathophysiological and clinical features. Terapevticheskiy arkhiv = Therapeutic Archive. 2017;89(1):123–127 (In Russ.)).

EDN: XXELYT. https://doi.org/10.17116/terarkh2017891123-127

20. Трибунцева Л.В., Будневский А.В., Иванчук Ю.С., Шкатова Я.С., Токмачев Р.Е. Коморбидная патология у пациентов с бронхиальной астмой: обзор литературы. Наука молодых (Eruditio Juvenium). 2021;9(1):136–146. (Tribuntseva LV, Budnevsky AV, Ivanchuk YuS, Shkatova YaS, Tokmachev RE. Comorbid pathology in patients with bronchial asthma: Literature review. Nauka molodykh (Eruditio Juvenium) = Science of the Young (Eruditio Juvenium). 2021;9(1):136–146 (In Russ.)).

EDN: RWFIYQ. https://doi.org/10.23888/HMJ202191136-146

21. Трибунцева Л.В., Авдеев С.Н., Будневский А.В., Прозорова Г.Г., Кожевникова С.А. Сочетанное влияние мультиморбидности и повышенного индекса массы тела на контроль бронхиальной астмы и качество жизни пациентов. Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. 2023;31(1):37–48. (Tribuntseva LV, Avdeev SN, Budnevskiy AV, Prozorova GG, Kozhevnikova SA. Combined effect of multimorbidity and increased body mass index on control of bronchial asthma and quality of patients’ life. Rossiyskiy mediko-biologicheskiy vestnik imeni akademika I.P. Pavlova = I.P. Pavlov Russian Medical Biological Herald. 2023;31(1):37–48 (In Russ.)).

EDN: EEVMAY. https://doi.org/10.17816/PAVLOVJ111895

22. Graham BL, Steenbruggen I, Miller MR, Barjaktarevic IZ, Cooper BG, Hall GL et al. Standardization of spirometry 2019 update: An official ATS/ERS technical statement. Am J Respir Crit Care Med. 2019;200(8):e70–e88.

PMID: 31613151. PMCID: PMC6794117. https://doi.org/10.1164/rccm.201908-1590ST

23. Quanjer PH, Stanojevic S, Cole TJ, Baur X, Hall GL, Culver BH et al.; ERS Global Lung Function Initiative. Multi-ethnic reference values for spirometry for the 3–95-yr age range: The GLI-2012 equations. Eur Respir J. 2012;40(6):1324–43.

PMID: 22743675. PMCID: PMC3786581. https://doi.org/10.1183/09031936.00080312

24. Stanojevic S, Kaminsky DA, Miller MR, Thompson B, Aliverti A, Barjaktarevic I et al. ERS/ATS technical standard on interpretive strategies for routine lung function tests. Eur Respir J. 2022;60(1):2101499.

PMID: 34949706. https://doi.org/10.1183/13993003.01499-2021

25. King GG, Bates J, Berger KI, Calverley P, de Melo PL, Dellaca RL et al. Technical standards for respiratory oscillometry. Eur Respir J. 2020;55(2):1900753.

PMID: 31772002. https://doi.org/10.1183/13993003.00753-2019

26. Савушкина О.И., Астанин П.А., Неклюдова Г.В., Авдеев С.Н., Зайцев А.А. Возможности импульсной осциллометрии в диагностике функциональных нарушений бронхолегочной системы после перенесенного COVID-19. Терапевтический архив. 2023;95(11):924–929. (Savushkina OI, Astanin PA, Nekludova GV, Avdeev SN, Zaytsev AA. The possibilities of impulse oscillometry in the diagnosis of the lung function disorders after COVID-19. Terapevticheskiy arkhiv = Therapeutic Archive. 2023;95(11):924–929 (In Russ.)).

EDN: RLUDOP. https://doi.org/10.26442/00403660.2023.11.202474

27. Абросимов В.Н., Бяловский Ю.Ю., Субботин С.В., Пономарева И.Б. Объемная капнография: возможности применения в пульмонологической практике. Пульмонология. 2017;27(1):65–70. https://doi.org/10.18093/0869-0189-2017-27-1-65-70. (Abrosimov VN, Byalovskiy YuYu, Subbotin SV, Ponomareva IB. Volumetric capnography: abilities in practical pulmonology. Pul'monologiya = Pulmonology. 2017;27(1):65–70 (In Russ.)).

EDN: YNDNTH. https://doi.org/10.18093/0869-0189-2017-27-1-65-70

28. Dweik RA, Boggs PB, Erzurum SC, Irvin CG, Leigh MW, Lundberg JO et al.; American Thoracic Society Committee on Interpretation of Exhaled Nitric Oxide Levels (FENO) for Clinical Applications. An official ATS clinical practice guideline: Interpretation of exhaled nitric oxide levels (FeNO) for clinical applications. Am J Respir Crit Care Med. 2011;184(5):602–15.

PMID: 21885636. PMCID: PMC4408724. https://doi.org/10.1164/rccm.9120-11ST

29. Galban CJ, Han MK, Boes JL, Chughtai KA, Meyer CR, Johnson TD et al. CT-based biomarker provides unique signature for COPD phenotypes. Nat Med. 2012;18(11):1711–15.

PMID: 23042237. PMCID: PMC3493851. https://doi.org/10.1038/nm.2971

30. Bhatt SP, Soler X, Wang X, Murray S, Anzueto AR, Beaty TH et al.; COPDGene Investigators. Association between functional small airway disease and FEV1 decline in COPD. Am J Respir Crit Care Med. 2016;194(2):178–84.

PMID: 26808615. PMCID: PMC5003216. https://doi.org/10.1164/rccm.201511-2219OC

31. Usmani OS. Treating the small airways. Respiration. 2012;84(6):441–53.

PMID: 23154684. https://doi.org/10.1159/000343629

32. Leach CL, Davidson PJ, Hasselquist BE, Boudreau RJ. Lung deposition of hydrofluoroalkane-134a beclomethasone is greater than that of chlorofluorocarbon fluticasone and chlorofluorocarbon beclomethasone. Chest. 2002;122(2):510–16.

PMID: 12171824. https://doi.org/10.1378/chest.122.2.510

33. Terzano C, Cremonesi G, Girbino G, Ingrassia E, Marsico S, Nicolini G, Allegra L; PRISMA (PRospectIve Study on asthMA control) Study Group. 1-year prospective real life monitoring of asthma control and quality of life in Italy. Respir Res. 2012;13:112.

PMID: 23216798. PMCID: PMC3546892. https://doi.org/10.1186/1465-9921-13-112

34. O’Byrne PM, FitzGerald JM, Bateman ED, Barnes PJ, Zhong N, Keen C et al. Budesonide–formoterol as needed in mild asthma. N Engl J Med. 2018;378(20):1865–76.

PMID: 29768149. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1715274

35. Bateman ED, Reddel HK, O’Byrne PM, Barnes PJ, Zhong N, Keen C et al. As-needed budesonide–formoterol versus maintenance budesonide in mild asthma. N Engl J Med. 2018;378(20):1877–87.

PMID: 29768147. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1715275

36. Beasley R, Holliday M, Reddel HK, Braithwaite I, Ebmeier S, Hancox RJ et al.; Novel START Study Team. Controlled trial of budesonide–formoterol as needed for mild asthma. N Engl J Med. 2019;380(21):2020–30.

PMID: 31112386. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1901963

37. Chan R, Lipworth BJ. Impact of biologic therapy on the small airways asthma phenotype. Lung. 2022;200(6):691–96.

PMID: 36239786. PMCID: PMC9675679. https://doi.org/10.1007/s00408-022-00579-2

38. Menzies-Gow A, Corren J, Bourdin A, Chupp G, Israel E, Wechsler ME et al. Tezepelumab in severe, uncontrolled asthma. N Engl J Med. 2021;384(19):1800–9.

PMID: 33979488. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2034975

39. Lipson DA, Barnhart F, Brealey N, Brooks J, Criner GJ, Day NC et al.; IMPACT Investigators. Single-inhaler triple versus dual therapy in COPD. N Engl J Med. 2018;378(18):1671–80.

PMID: 29668352. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1713901

40. Rabe KF, Martinez FJ, Ferguson GT, Wang C, Singh D, Wedzicha JA et al.; ETHOS Investigators. Triple inhaled therapy at two glucocorticoid doses in COPD. N Engl J Med. 2020;383(1):35–48.

PMID: 32579807. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1916046

41. Watz H, Waschki B, Meyer T, Kretschmar G, Kirsten A, Claussen M, Magnussen H. Decreasing cardiac chamber sizes and associated heart dysfunction in COPD: role of hyperinflation. Chest. 2010;138(1):32–38.

PMID: 20190002. https://doi.org/10.1378/chest.09-2810

42. Bhatt SP, Rabe KF, Hanania NA, Vogelmeier CF, Cole J, Bafadhel M et al.; BOREAS Investigators. Dupilumab for COPD with type 2 inflammation. N Engl J Med. 2023;389(3):205–14.

PMID: 37272521. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2303951

Об авторах / Для корреспонденции

Олег Михайлович Урясьев, д. м. н., профессор, заведующий кафедры факультетской терапии им. профессора В.Я. Гармаша ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России, Рязань, Российская Федерация.
E-mail: uryasev08@yandex.ru
ORCID: https://orcid.org/0000-0001-8693-4696. еLibrary SPIN: 7903-4609. Scopus ID: 57195313767
Эдуард Сергеевич Бельских, к. м. н., доцент кафедры факультетской терапии им. профессора В.Я. Гармаша ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России, Рязань, Российская Федерация.
E-mail: ed.bels@yandex.ru
ORCID: https://orcid.org/0000-0003-1803-0542. еLibrary SPIN: 9350-9360. Scopus ID: 57195313786
Ирина Борисовна Пономарева, к. м. н., доцент, доцент кафедры факультетской терапии им. профессора В.Я. Гармаша ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России, Рязань, Российская Федерация.
E-mail: docib@yandex.ru
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-0273-4388. еLibrary SPIN: 3984-1944. Scopus ID: 57201763814
Сергей Иванович Глотов, к. м. н., доцент, доцент кафедры факультетской терапии им. профессора В.Я. Гармаша ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России, Рязань, Российская Федерация.
E-mail: sergeyglot@mail.ru
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-4445-4480. еLibrary SPIN: 7524-9816. Scopus ID: 57203780371
Елена Васильевна Афтаева, ассистент кафедры сердечно-сосудистой, рентгенэндоваскулярной хирургии и лучевой диагностики ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России, Рязань, Российская Федерация.
E-mail: aftaeva.elena@gmail.com
ORCID: https://orcid.org/0009-0002-6573-7460. еLibrary SPIN: 9877-2615. Scopus ID: 57223230731
Елена Михайловна Гольдина, к. м. н., заведующая пульмонологическим отделением ГБУ РО «Областная клиническая больница», Рязань, Российская Федерация.
E-mail: goldina.71@mail.ru
ORCID: https://orcid.org/0009-0003-2780-1510

Также по теме