Cardiac patient on reception at the therapist


Выбор антигипертензивных препаратов для пациентов зрелого возраста

Антигипертензивная терапия всегда требует ответственного, вдумчивого подхода. Выбор антигипертензивных препаратов для пациентов зрелого возраста, по словам д.м.н., профессора, заведующей кафедры внутренних болезней и клинической фармакологии медицинского факультета ФГБОУ ВПО «РУДН» Ж.Д. Кобалавы, – двойная ответственность. «За последнее столетие процент пациентов с артериальной гипертонией (АГ) старше 60 лет в мировой популяции удвоился, а в нынешнем веке увеличится еще в 2–3 раза! В связи с этим перед врачом встает масса вопросов», – призвала внимание коллег Жанна Давидовна. Каковы патофизиологические и клинические особенности АГ у пожилых пациентов? Какие специфические эффекты антигипертензивной терапии можно ожидать у таких больных, есть ли доказательная база для специфической терапии АГ? Все это важно и нужно знать не только кардиологу, но и терапевту, акцентировала Ж.Д. Кобалава. Хорошо известно, что АГ у пожилых имеет целый ряд клинических особенностей, о которых необходимо знать терапевту: это высокая вариабельность АД, солечувствительность, высокая частота ортостатической гипотонии, феномен «псевдогипертонии» вследствие повышенной ригидности стенки плечевой артерии, высокой частоты нарушений суточного профиля АД, когнитивных расстройств, метаболических нарушений и частого применения нестероидных противовоспалительных средств. Немаловажный парадокс АГ у пожилых заключается в том, что с возрастом растет назначение антигипертензивных препаратов, а эффективность лечения снижается.

Если прицельно смотреть на результаты клинических исследований и мета-анализов применения различных классов антигипертензивных препаратов у пожилых пациентов, то можно отметить, что среди прочих наиболее благоприятный эффект на вариабельность АД, а также на центральное пульсовое давление и улучшение когнитивных функций оказывают антагонисты кальция (АК). «Все мы помним, как в конце 90-х гг. прошлого века эти препараты подверглись незаслуженной критике», – напомнила Жанна Давидовна. Однако более поздние исследования, в частности HOT (1998) и FEVER (2005), подтвердили несомненную ценность АК. Именно препараты этого класса позволяют плавно достичь целевых цифр АД у пожилых пациентов. Наибольшую селективность действия и тканевую специфичность среди АК имеет Фелодипин. Без сомнения, его можно назвать спасением и надеждой класса, подчеркнула Ж.Д. Кобалава. Этот современный антигипертензивный препарат избирательно действует на прекапиллярные резистивные сосуды. Фелодипин обеспечивает надежный контроль АД в течение 24 ч, благодаря высокой вазоселективности и блокаде минералокортикоидных рецепторов. Препарат обладает доказанной органопротекцией и безопасен в применении у больных с сопутствующей патологией. Клиническое значение высокой вазоселективности трудно переоценить, именно этот момент обеспечивает отсутствие влияния на сократимость и проводимость миокарда, а также ортостатической гипотонии, безопасность для применения у пациентов с выраженной дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) и нарушениями проводимости. Фелодипин обеспечивает равномерное снижение дневного и ночного АД у пожилых больных АГ. Как показывают последние исследования с участием препарата Фелодипин, он приводит к снижению частоты коррекции антигипертензивной терапии по дозе и составу препаратов, значимо улучшает картину кровенаполнения головного мозга, снижает уровень мочевой кислоты в плазме, имеет максимальный потенциал блокады минералкортикоидных рецепторов среди АК, а перевод пациентов с 10 мг амлодипина на 10 мг Фелодипа обеспечивает дополнительное снижение АД и достоверное уменьшение частоты сердечных сокращений. Рекомендуемая терапевтическая начальная и поддерживающая доза для пожилых пациентов составляет 2,5 мг Фелодипа, для большинства пациентов – 5 мг, а поддерживающая доза для больных с тяжелой АГ – 10 мг. Заканчивая выступление, Жанна Давидовна привела хорошо известное высказывание Брайна Вильямса: «Мы должны стремиться к тому, чтобы наши пациенты уходили из жизни хронологически старыми, а биологически молодыми, а не наоборот».

Место диуретиков в терапии пациентов с АГ и ХСН

О месте диуретиков в терапии пациентов с АГ и хронической сердечной недостаточностью (ХСН) коллегам рассказала О.М. Драпкина, д.м.н., профессор, заместитель директора по научной и лечебной работе ФГБУ «ГНИЦПМ». Оксана Михайловна отметила, что, по данным ВОЗ за 2014 г., наша страна вышла на первое место по уровню смертности от сердечно-сосудистой патологии (2400,7 случая на 100 000 человек для мужчин и 915,7 – для женщин), мы лидируем с огромным отрывом от США, Англии и Германии. Изменить ситуацию можно системой общегосударственных мер, направленных на борьбу с факторами риска развития данных заболеваний, а также повышением качества терапии, обеспечить которую призваны клинические рекомендации. Однако для популярных ныне зарубежных (европейских, американских) рекомендаций требуются коррекции, учитывающие российские особенности (как пациентов, так и медико-экономических стандартов). О.М. Драпкина отметила, что в любых рекомендациях важное место в лечении больных АГ и ХСН занимают диуретики. В ежедневной клинической практике терапевт часто сталкивается с необходимостью назначения препаратов этой группы и должен хорошо понимать их отличия. Сегодня в кардиологии активно применяются 3 класса диуретиков, наиболее мощным диуретическим эффектом среди которых обладают петлевые диуретики; именно их применение рекомендовано у пациентов с клинически выраженными проявлениями ХСН. Особого внимания среди них заслуживает торасемид. Он не только ингибирует реабсорбцию натрия и хлоридов в восходящей части петли Генле, но и, в отличие от фуросемида, блокирует эффекты альдостерона, приводящие к гипертензии, повреждению сосудов и гипертрофии ЛЖ. Оксана Михайловна подчеркнула, что следует хорошо понимать, что в сердце при хронической перегрузке давлением происходит активация экспрессии генов проколлагена и синтеза коллагена, что приводит к избыточному накоплению коллагена, фиброзу и гипертрофии миокарда. При этом альдостерон выступает стимулирующим фактором в числе прочих, влияющих на фиброз миокарда. Это, в свою очередь, приводит пациента с АГ/ХСН к фиброзу предсердий, атриомегалии, нарушению проведения электрического импульса и в конечном итоге – к фибрилляции предсердий. При этом врачи хорошо знают, что в комплексную терапию пациента с АГ и ХСН необходимо включать препараты, блокирующие ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, β-блокаторы и обязательно диуретик. Сегодня в арсенале врачей имеется препарат торасемид (Диувер), который будет целенаправленно противостоять прогрессированию болезни, а не только являться одним из компонентов лечения. Как показали исследования1, препарат значимо снижает проявления фиброза, увеличивает выносливость пациентов (на основании теста 6-минутной ходьбы). Диувер более эффективен и метаболически нейтрален в сравнении с фуросемидом, он оказывает более мягкое действие, т.к. в меньшей степени усиливает почечную экскрецию калия (снижает риск развития гипокалиемии). Таким образом, препарат не только положительно влияет на прогноз заболевания, но и позволяет более качественно и эффективно лечить пациентов с АГ/ХСН, значительно повышая комплаентность, благодаря удобной дозировке, способам приема и оказываемым эффектам. «Это очень хорошая возможность, коллеги, которую мы обязаны использовать», – подвела итог О.М. Драпкина.

Оценка и коррекция сердечно-сосудистого риска у кардиологического пациента

Как правильно оценить и скорректировать сердечно-сосудистый риск у кардиологического пациента, рассказал профессор кафедры клинической кардиологии ГБОУ ДПО «РМАПО» А.В. Сусеков. Он подчеркнул, что АГ является независимым фактором риска инфаркта и ишемического инсульта. С возрастом ССЗ риски возрастают, и категория пациентов старше 60 лет относится к группе очень высокого риска по шкале SCORE, требующей обязательных визитов к кардиологу и вторичной профилактики. Андрей Владимирович с удовлетворением отметил, что российские врачи неплохо разбираются в категориях очень высокого и высокого СС риска, но сомневаются, когда следует назначать препарат пациентам умеренного риска. Как известно, внедрение в 1980- х гг. в клиническую практику статинов (ингибиторов синтеза холестерина) позволило существенно повлиять на соответствующие факторы риска, связанные с высокой смертностью от ССЗ, в частности на один из самых важных факторов сердечно-сосудистого риска – повышение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП). Важно знать целевые уровни этого показателя у пациентов из групп риска: у пациентов из группы очень высокого риска ХС ЛПНП составляет ≤1,8 ммоль/л, в группе высокого риска – ≤2,5 ммоль/л, в группе умеренного риска – ≤3 ммоль/л. По словам А.В. Сусекова, достижение целевого уровня ХС ЛПНП при помощи статинов – это рутинная практика в большинстве развитых стран и в частности в Канаде., Великобритании, Нидерландах и Чехии. И как показывает опыт канадских врачей, чем больше пациентам назначают статинов в средней дозе (экв. 10-20 мг розувастатина), тем лучше происходит контроль липидных показателей, а также чем чаще использовали препараты с наиболее выраженным гиполипидемическим эффектом на более раннем этапе, в частности розувастатин, тем лучше происходил контроль показателей. По результатам сравнительных рандомизированных исследований, розувастатин является одним из наиболее эффективных статинов. Это средство имеет ряд фармакологических преимуществ, что делает его препаратом выбора в своем классе. В последние годы также были получены убедительные данные об эффективности розувастатина в первичной профилактике сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий у лиц с низким риском развития осложнений, благодаря клиническому исследованию JUPITER. Его целью была оценка эффективности розувастатина в дозе 20 мг/ сут в снижении риска первого сердечно-сосудистого события у практически здоровых лиц. По результатам было убедительно доказано, что прием розувастатина на 44% снижал время возникновение случаев нефатального инфаркта, инсульта, внезапной кардиальной смерти, нестабильной стенокардии или реваскуляризации. «Коллеги, пока мы летом были заняты отпуском и связанными с ним хлопотами, Министерство здравоохранения провело очень важную работу, – сообщил А.В. Сусеков. – Применение статинов в терапевтически значимых дозах теперь официально закреплено в новом приказе МЗ РФ № 405 от 07.08.2015 «Об утверждении специализированной медицинской помощи при нестабильной стенокардии, остром и повторном инфаркте миокарда», где указана рекомендуемая доза розувастатина в 40 мг или аторвастатина 80 мг». Таким образом, статины – это основа профилактики сердечно-сосудистых рисков, однако их эффективность напрямую зависит от качества и производителя. Проведенное в Италии ретроспективное исследование показало, что в повседневной практике генерики статинов превосходят оригинальные препараты в плане комплаентности и предупреждения сердечно-сосудистых событий, особенно когда компания-производитель гарантирует высокое качество препарата, благодаря полному циклу производства – от субстанции до упаковки, отвечающему высоким стандартам GMP, как это делает компания Тева. При этом Тевастор (Тева, Израиль) – единственный розувастатин, зарегистрированный в FDA, помимо оригинального препарата. «Качество препарата – это основа успешной терапии в случае применения статинов, об этом необходимо помнить всегда», – подчеркнул в завершение А.В. Сусеков.

Статья публикуется при финансовой поддержке ООО «Тева»
115054, Россия, Москва, ул. Валовая, д. 35
Тел.: +7 (495) 644-22-34. Факс: +7 (495) 644-22-35
www.teva.ru
DIUV-RU-00040-DOK-10112017


Бионика Медиа