Выбор антигипертензивных препаратов для пациентов зрелого возраста

Антигипертензивная терапия всегда требует ответственного, вдумчивого подхода. Выбор антигипертензивных препаратов для пациентов зрелого возраста, по словам д.м.н., профессора, заведующей кафедры внутренних болезней и клинической фармакологии медицинского факультета ФГБОУ ВПО «РУДН» Ж.Д. Кобалавы, – двойная ответственность. «За последнее столетие процент пациентов с артериальной гипертонией (АГ) старше 60 лет в мировой популяции удвоился, а в нынешнем веке увеличится еще в 2–3 раза! В связи с этим перед врачом встает масса вопросов», – призвала внимание коллег Жанна Давидовна. Каковы патофизиологические и клинические особенности АГ у пожилых пациентов? Какие специфические эффекты антигипертензивной терапии можно ожидать у таких больных, есть ли доказательная база для специфической терапии АГ? Все это важно и нужно знать не только кардиологу, но и терапевту, акцентировала Ж.Д. Кобалава. Хорошо известно, что АГ у пожилых имеет целый ряд клинических особенностей, о которых необходимо знать терапевту: это высокая вариабельность АД, солечувствительность, высокая частота ортостатической гипотонии, феномен «псевдогипертонии» вследствие повышенной ригидности стенки плечевой артерии, высокой частоты нарушений суточного профиля АД, когнитивных расстройств, метаболических нарушений и частого применения нестероидных противовоспалительных средств. Немаловажный парадокс АГ у пожилых заключается в том, что с возрастом растет назначение антигипертензивных препаратов, а эффективность лечения снижается.

Если прицельно смотреть на результаты клинических исследований и мета-анализов применения различных классов антигипертензивных препаратов у пожилых пациентов, то можно отметить, что среди прочих наиболее благоприятный эффект на вариабельность АД, а также на центральное пульсовое давление и улучшение когнитивных функций оказывают антагонисты кальция (АК). «Все мы помним, как в конце 90-х гг. прошлого века эти препараты подверглись незаслуженной критике», – напомнила Жанна Давидовна. Однако более поздние исследования, в частности HOT (1998) и FEVER (2005), подтвердили несомненную ценность АК. Именно препараты этого класса позволяют плавно достичь целевых цифр АД у пожилых пациентов. Наибольшую селективность действия и тканевую специфичность среди АК имеет Фелодипин. Без сомнения, его можно назвать спасением и надеждой класса, подчеркнула Ж.Д. Кобалава. Этот современный антигипертензивный препарат избирательно действует на прекапиллярные резистивные сосуды. Фелодипин обеспечивает надежный контроль АД в течение 24 ч, благодаря высокой вазоселективности и блокаде минералокортикоидных рецепторов. Препарат обладает доказанной органопротекцией и безопасен в применении у больных с сопутствующей патологией. Клиническое значение высокой вазоселективности трудно переоценить, именно этот момент обеспечивает отсутствие влияния на сократимость и проводимость миокарда, а также ортостатической гипотонии, безопасность для применения у пациентов с выраженной дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) и нарушениями проводимости. Фелодипин обеспечивает равномерное снижение дневного и ночного АД у пожилых больных АГ. Как показывают последние исследования с участием препарата Фелодипин, он приводит к снижению частоты коррекции антигипертензивной терапии по дозе и составу препаратов, значимо улучшает картину кровенаполнения головного мозга, снижает уровень мочевой кислоты в плазме, имеет максимальный потенциал блокады минералкортикоидных рецепторов среди АК, а перевод пациентов с 10 мг амлодипина на 10 мг Фелодипа обеспечивает дополнительное снижение АД и достоверное уменьшение частоты сердечных сокращений. Рекомендуемая терапевтическая начальная и поддерживающая доза для пожилых пациентов составляет 2,5 мг Фелодипа, для большинства пациентов – 5 мг, а поддерживающая доза для больных с тяжелой АГ – 10 мг. Заканчивая выступление, Жанна Давидовна привела хорошо известное высказывание Брайна Вильямса: «Мы должны стремиться к тому, чтобы наши пациенты уходили из жизни хронологически старыми, а биологически молодыми, а не наоборот».

Место диуретиков в терапии пациентов с АГ и ХСН

О месте диуретиков в терапии пациентов с АГ и хронической сердечной недостаточностью (ХСН) коллегам рассказала О.М. Драпкина, д.м.н., профессор, заместитель директора по научной и лечебной работе ФГБУ «ГНИЦПМ». Оксана Михайловна отметила, что, по данным ВОЗ за 2014 г., наша страна вышла на первое место по уровню смертности от сердечно-сосудистой патологии (2400,7 случая на 100 000 человек для мужчин и 915,7 – для женщин), мы лидируем с огромным отрывом от США, Англии и Германии. Изменить ситуацию можно системой общегосударственных мер, направленных на борьбу с факторами риска развития данных заболеваний, а также повышением качества терапии, обеспечить которую призваны клинические рекомендации. Однако для популярных ныне зарубежных (европейских, американских) рекомендаций требуются коррекции, учитывающие российские особенности (как пациентов, так и медико-экономических стандартов). О.М. Драпкина отметила, что в любых рекомендациях важное место в лечении больных АГ и ХСН занимают диуретики. В ежедневной клинической практике терапевт часто сталкивается с необходимостью назначения препаратов этой группы и должен хорошо понимать их отличия. Сегодня в кардиологии активно применяются 3 класса диуретиков, наиболее мощным диуретическим эффектом среди которых обладают петлевые диуретики; именно их применение рекомендовано у пациентов с клинически выраженными проявлениями ХСН. Особого внимания среди них заслуживает торасемид. Он не только ингибирует реабсорбцию натрия и хлоридов в восходящей части петли Генле, но и, в отличие от фуросемида, блокирует эффекты альдостерона, приводящие к гипертензии, повреждению сосудов и гипертрофии ЛЖ. Оксана Михайловна подчеркнула, что следует хорошо понимать, что в сердце при хронической перегрузке давлением происходит активация экспрессии генов проколлагена и синтеза коллагена, что приводит к избыточному накоплению коллагена, фиброзу и гипертрофии миокарда. При этом альдостерон выступает стимулирующим фактором в числе прочих, влияющих на фиброз миокарда. Это, в свою очередь, приводит пациента с АГ/ХСН к фиброзу предсердий, атриомегалии, нарушению проведения электрического импульса и в конечном итоге – к фибрилляции предсердий. При этом врачи хорошо знают, что в комплексную терапию пациента с АГ и ХСН необходимо включать препараты, блокирующие ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, β-блокаторы и обязательно диуретик. Сегодня в арсенале врачей имеется препарат торасемид (Диувер), который будет целенаправленно противостоять прогрессированию болезни, а не только являться одним из компонентов лечения. Как показали исследования1, препарат значимо снижает проявления фиброза, увеличивает выносливость пациентов (на основании теста 6-минутной ходьбы). Диувер более эффективен и метаболически нейтрален в сравнении с фуросемидом, он оказывает более мягкое действие, т.к. в меньшей степени усиливает почечную экскрецию калия (снижает риск развития гипокалиемии). Таким образом, препарат не только положительно влияет на прогноз заболевания, но и позволяет более качественно и эффективно лечить пациентов с АГ/ХСН, значительно повышая комплаентность, благодаря удобной дозировке, способам приема и оказываемым эффектам. «Это очень хорошая возможность, коллеги, которую мы обязаны использовать», – подвела итог О.М. Драпкина.

Оценка и коррекция сердечно-сосудистого риска у кардиологического пациента

Как правильно оценить и скорректировать сердечно-сосудистый риск у кардиологического пациента, рассказал профессор кафедры клинической кардиологии ГБОУ ДПО «РМАПО» А.В. Сусеков. Он подчеркнул, что АГ является независимым фактором риска инфаркта и ишемического инсульта. С возрастом ССЗ риски возрастают, и категория пациентов старше 60 лет относится к группе очень высокого риска по шкале SCORE, требующей обязательных визитов к кардиологу и вторичной профилактики. Андрей Владимирович с удовлетворением отметил, что российские врачи неплохо разбираются в категориях очень высокого и высокого СС риска, но сомневаются, когда следует назначать препарат пациентам умеренного риска. Как известно, внедрение в 1980- х гг. в клиническую практику статинов (ингибиторов синтеза холестерина) позволило существенно повлиять на соответствующие факторы риска, связанные с высокой смертностью от ССЗ, в частности на один из самых важных факторов сердечно-сосудистого риска – повышение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП). Важно знать целевые уровни этого показателя у пациентов из групп риска: у пациентов из группы очень высокого риска ХС ЛПНП составляет ≤1,8 ммоль/л, в группе высокого риска – ≤2,5 ммоль/л, в группе умеренного риска – ≤3 ммоль/л. По словам А.В. Сусекова, достижение целевого уровня ХС ЛПНП при помощи статинов – это рутинная практика в большинстве развитых стран и в частности в Канаде., Великобритании, Нидерландах и Чехии. И как показывает опыт канадских врачей, чем больше пациентам назначают статинов в средней дозе (экв. 10-20 мг розувастатина), тем лучше происходит контроль липидных показателей, а также чем чаще использовали препараты с наиболее выраженным гиполипидемическим эффектом на более раннем этапе, в частности розувастатин, тем лучше происходил контроль показателей. По результатам сравнительных рандомизированных исследований, розувастатин является одним из наиболее эффективных статинов. Это средство имеет ряд фармакологических преимуществ, что делает его препаратом выбора в своем классе. В последние годы также были получены убедительные данные об эффективности розувастатина в первичной профилактике сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий у лиц с низким риском развития осложнений, благодаря клиническому исследованию JUPITER. Его целью была оценка эффективности розувастатина в дозе 20 мг/ сут в снижении риска первого сердечно-сосудистого события у практически здоровых лиц. По результатам было убедительно доказано, что прием розувастатина на 44% снижал время возникновение случаев нефатального инфаркта, инсульта, внезапной кардиальной смерти, нестабильной стенокардии или реваскуляризации. «Коллеги, пока мы летом были заняты отпуском и связанными с ним хлопотами, Министерство здравоохранения провело очень важную работу, – сообщил А.В. Сусеков. – Применение статинов в терапевтически значимых дозах теперь официально закреплено в новом приказе МЗ РФ № 405 от 07.08.2015 «Об утверждении специализированной медицинской помощи при нестабильной стенокардии, остром и повторном инфаркте миокарда», где указана рекомендуемая доза розувастатина в 40 мг или аторвастатина 80 мг». Таким образом, статины – это основа профилактики сердечно-сосудистых рисков, однако их эффективность напрямую зависит от качества и производителя. Проведенное в Италии ретроспективное исследование показало, что в повседневной практике генерики статинов превосходят оригинальные препараты в плане комплаентности и предупреждения сердечно-сосудистых событий, особенно когда компания-производитель гарантирует высокое качество препарата, благодаря полному циклу производства – от субстанции до упаковки, отвечающему высоким стандартам GMP, как это делает компания Тева. При этом Тевастор (Тева, Израиль) – единственный розувастатин, зарегистрированный в FDA, помимо оригинального препарата. «Качество препарата – это основа успешной терапии в случае применения статинов, об этом необходимо помнить всегда», – подчеркнул в завершение А.В. Сусеков.

Статья публикуется при финансовой поддержке ООО «Тева»
115054, Россия, Москва, ул. Валовая, д. 35
Тел.: +7 (495) 644-22-34. Факс: +7 (495) 644-22-35
www.teva.ru
DIUV-RU-00040-DOK-10112017