Патология системы кровообращения многие годы возглавляет статистику смертности населения как в Российской Федерации, так и во всем мире [9]. Ежегодно в европейском регионе сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) уносят жизни 4,3 млн человек (48% в структуре смертности) [5]. В РФ этот показатель еще выше. Так, по данным Федеральной службы государственной статистики России, в 2010 г. ССЗ стали причиной смерти более 518 тыс. женщин и более 630 тыс. мужчин, т.е. в целом данная патология в 2010 г. унесла жизни более миллиона россиян, составив 56,8% в структуре общей смертности [13]. Именно поэтому одной из важнейших задач современного российского и мирового здравоохранения является разработка эффективных методов предупреждения, лечения и проведения вторичной профилактики данной патологии. Следует отметить, что ишемическая болезнь сердца (ИБС) имеет также большое социальное и экономическое значение. Экономические потери, связанные с ИБС, включают не только затраты на лечение, но и снижение производительности труда, а также необходимость предоставления ухода за больными. В целом экономические затраты, связанные с ИБС, превысили таковые среди всех заболеваний, для которых проводился сравнительный анализ [5].

Несмотря на очевидные успехи последних лет в борьбе с ИБС, проблемы диагностики и лечения этого заболевания, а также его осложнений остаются сегодня весьма актуальными. Одной из самых значимых форм ИБС является, безусловно, острый коронарный синдром (ОКС). Согласно руководству американских Коллегии кардиологов и Ассоциации сердца (2000), ОКС – любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда (ОИМ) или нестабильную стенокардию (НС). ОКС включает в себя ОИМ; ИМ с подъемом ST, ИМ без подъема ST; ИМ, диагностированный по изменениям ферментов, по биомаркерам, по поздним ЭКГ-признакам и НС. Термин появился в связи с необходимостью выбирать лечебную тактику до установления окончательного диагноза из числа перечисленных состояний. Используется для обозначения больных при первом контакте с ними и подразумевает необходимость их лечения (ведения) как пациентов с ИМ или НС. ИМ без подъема сегмента ST – острый процесс ишемии миокарда достаточной тяжести и продолжительности, чтобы вызвать некроз миокарда. На начальной (-ных) ЭКГ нет подъемов ST. У большинства таких больных не появляются зубцы Q, и в конце концов диагностируется ИМ без Q. ИМ без подъема сегмента ST отличается от НС наличием (повышением уровней) маркеров некроза миокарда, которые при НС отсутствуют. НС – острый процесс ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которого недостаточны для развития некроза миокарда. В этом случае отсутствует выброс в кровоток биомаркеров некроза миокарда в количестве, достаточном для диагноза ИМ.

ОКС зачастую становится клиническим дебютом ИБС [12]. Лишь у 20–25% больных стабильная стенокардия предшествует первому ИМ, тогда как после перенесенного инфаркта сердечная недостаточность (СН) наблюдается у половины больных [7].

НС является самым частым из всех клинических проявлений ОКС и составляет около 75–80% всех эпизодов острой коронарной недостаточности в широком смысле этого слова. ИБС в большинстве случаев протекает с периодами стабильного течения заболевания и обострения. Периоды стабильного течения характеризуются постепенным увеличением размеров атеросклеротических бляшек, суживающих просвет коронарной артерии, медленным прогрессированием фиброза сердечной мышцы и компенсаторной гипертрофии кардиомиоцитов. Клинически в этот период наблюдается стабильная стенокардия напряжения или другие формы транзиторной болевой или безболевой ишемии миокарда, а в части случаев — медленное прогрессирование СН, нарушений сердечного ритма и проводимости. Периоды обострения ИБС характеризуются сравнительно быстрым формированием т.н. «осложненной» атеросклеротической бляшки с нарушением целостности ее фиброзной оболочки (разрывы, эрозии) и образованием на месте повреждений пристеночного или окклюзирующего просвет сосуда тромба. В зависимости от скорости формирования и размеров тромба, продолжительности его существования в просвете сосуда, степени ограничения коронарного кровотока, выраженности коллатерального кровотока и других факторов клинически обострение ИБС проявляется НС, развитием ИМ без зубца Q или с зубцом Q, внезапной сердечной смертью.

Таким образом, в основе всех перечисленных выше клинических проявлений обострения ИБС лежит единый патофизиологический механизм острого нарушения коронарного кровообращения, а именно: атеросклероз, атеротромбоз коронарной артерии, развивающийся на фоне осложненной атеросклеротической бляшки с надрывами и изъязвлениями ее фиброзной оболочки, выпадением содержимого липидного ядра в просвет сосуда и/или повреждением эндотелия.

В последние десятилетия ССЗ страдает все больше людей, особенно в возрасте 30–60 лет. Выделяют пять основных факторов, способствующих их развитию: нервно-психическое напряжение, нарушение липидного обмена, повышенное артериальное давление (АД), курение, наследственная предрасположенность. Несколько позже к ним добавился еще один фактор риска — т.н. поведение типа А (ПТА), или коронарный тип А. По наблюдениям американских кардиологов, если нет поведения этого типа, ИБС до 70-летнего возраста встречается очень редко, хотя человек может курить, есть жирную пищу, не делать физических упражнений. Поэтому изучение особенностей личности с ПТА, причин формирования этого типа поведения, разработка способов его коррекции чрезвычайно важны [8, 11].

В 1974 г. вышла книга М. Фридмана и Р. Розенмана «Поведение А-типа и ваше сердце», первое и наиболее значительное исследование взаимосвязи поведения и ССЗ. Было выделено два полярных типа поведения и соответственно группы людей, у которых преобладает один из двух вариантов поведения: тип А или тип Б. Позже исследователи выделили тип АБ. Лица с ПТА – это решительные, настроенные на конкуренцию, вербально агрессивные, склонные к злости люди. Они энергичны, амбициозны, чаще, чем другие, готовы к постоянной борьбе с окружающим миром. Их честолюбие, воинственность, конфликтность, раздражительность, склонность к соперничеству и враждебность по отношению к конкурентам, сосуществующие с подчеркнутой вежливостью, нередко вызываются стрессом. ПТА характеризуют постоянная мыслительная активность и психологическая напряженность, отсутствие периодов внутреннего расслабления. Такие люди быстро ходят, едят, энергично жестикулируют, много и быстро говорят, постоянно заняты каким-нибудь делом, практически не отдыхают. Поведение типа АБ (ПТАБ) характеризуется активной и целенаправленной деловитостью, разносторонними интересами, эмоциональной стабильностью и предсказуемостью в поведении, хорошей приспособляемостью к ситуациям, умением сбалансировать деловую активность и напряженную работу со сменой занятий и умело организованным отдыхом. Поведение типа Б (ПТБ) характеризуется рациональностью, прагматизмом и эмоциональной «скупостью». Лица с ПТБ сдержанны в словах, взвешены в ответных действиях, скрытое недовольство предпочтут открытым выяснениям отношений. Это люди рассудительные, дружелюбные, со спокойным характером, свободным отношением к миру и окружающим людям, удовлетворенностью существующим положением и отсутствием напряжения. Они чередуют работу и отдых, им несвойственно состояние эмоциональной напряженности, однако они не являются пассивными в отношении к своим обязанностям. Лица с ПТБ ощущают себя несколько старше и не имеют повышенных притязаний. Это приводит к тому, что им труднее добиться выдающихся успехов в молодости. Эти люди значительно адекватнее оценивают свои способности и ориентируются на ситуацию [6, 11].

Связь ПТА с ИБС подтверждается результатами многочисленных исследований, проведенных как в нашей стране, так и за рубежом. При этом особенно ценными являются результаты лонгитудинальных исследований, поскольку они позволяют «развести» преморбидные психологические особенности и изменения в психике, вызванные болезнью (или, по крайней мере, связанные с нею). В одном из них 3200 здоровых людей изучались в течение нескольких лет. У обладавших ПТА почти в 5 раз чаще зафиксировано возникновение ИБС. По данным другого исследования, у лиц с таким поведенческим типом АД выше, чем у лиц с ПТБ. Частота повторного возникновения ИМ у лиц с ПТА в 5,5 раза выше, чем при ПТБ. У первых также чаще отмечают атеросклеротический процесс, тромбообразование [14]. Таким образом, в настоящее время можно считать доказанным, что ПТА может быть надежным прогностическим признаком начала ИБС в общепопуляционных группах, однако его роль как прогностического признака прогрессирования ИБС и исходов ОКС не определена, и в настоящее время тип коронарного поведения не получает должного освещения в литературе.

Важно отметить и тот факт, что личностные характеристики больных ИБС тесно коррелируют с некоторыми особенностями людей с ПТА. Известно, что традиционно упоминаемые факторы риска ИБС (курение, гиподинамия, избыточный вес и др.) объясняют лишь около 50% случаев ССЗ. К тому же именно психологические и иные проблемы, обусловленные «издержками» ПТА, могут быть одной из причин курения, переедания, гиподинамии. Немногочисленные исследования позволяют утверждать, что ПТА формируется при жизни, под воздействием средовых факторов, а не предопределено наследственно. В частности, недостаточная забота о ребенке, плохой уход за ним со стороны родителей в детстве ведут в будущем к более частому вовлечению человека в ситуации, характеризующиеся высокой степенью риска. Это, в свою очередь, может быть связано с тем, что такие люди чаще ставят перед собой труднодостижимые цели. К факторам, способствующим развитию ПТА, иногда также относят стремление достичь социальной адаптации в школе, нетерпеливость и раздражительность. В то же время наличие ПТА или ПТБ не коррелируют с успешностью в учебе.

Установлено, что распространенность ПТА варьирует в зависимости от социокультурных характеристик группы, выбранной профессии, уровня образования. Такой тип поведения, например, чаще встречается в семьях с высоким годовым доходом, у служащих и руководящих работников, чем у рабочих. Ответ на вопрос о том, что здесь является причиной, а что следствием, остается открытым, хотя многие авторы пишут о возможном влиянии поведенческого типа на выбор профессии.

Из-за своих психологических особенностей пациенты с ПТА, перенесшие ИМ, начинают обычно испытывать отчуждение от социальной среды. Они не стремятся более к контактам с людьми, которые могли бы помочь им, оказать поддержку. У представителей противоположного типа стремление к социальным контактам не зависит от состояния здоровья. Установлены некоторые половые различия в проявлении ПТА. Например, у мужчин компоненты ПТА – гнев и враждебность – могут быть прогностическими факторами аритмий и смертности. Некоторые компоненты ПТА – энтузиазм и соревновательность – положительно коррелируют с тяжестью атеросклероза. Существенно связан с ССЗ подавляемый при ПТА страх [15]. Скорость пульсовой волны у здоровых лиц типа А превышает таковую у представителей типа Б. У женщин в постменопаузе ПТА и гнев сочетаются с меньшей потокозависимой вазодилатацией. Преобладает тип А и у больных с цереброваскулярными инцидентами. Показано, что женщины типа А имеют больший коэффициент сердечно-сосудистой реактивности и более высокое АД, чем женщины типа Б. Имеются данные, свидетельствующие о более выраженной дислипопротеинемии у больных ИБС с ПТА.

Почти сразу после того, как ПТА было описано и была установлена его связь с ИБС, стали разрабатывать способы его модификации в целях профилактики и предотвращения рецидивов. Достаточной и реалистичной целью подобной работы должно быть не превращение ПТА в ПТБ, а уменьшение выраженности поведенческих реакций типа А в ситуациях, требующих психологической мобилизации. Уже первые попытки модификации этого фактора риска, предпринятые М. Фридманом и Р. Розенманом, оказались удачными. Используя разнообразные методы (когнитивно-социальное обучение, релаксация, обучение самоанализу, навыкам урегулирования конфликтов, методы групповой психотерапии), удавалось в 2–5 раз снизить враждебность и другие компоненты ПТА, а также значительно уменьшить число повторных заболеваний [14].

В настоящее время отсутствуют данные о структуре поведения и психосоциальных особенностях больных ИБС пожилого возраста, отнесенных к группе ПТА, а это затрудняет проведение лечения и профилактики заболевания. Очевидна недостаточность изученности особенностей клинических проявлений у пациентов пожилого возраста при личностных и поведенческих нарушениях. В.Н. Федорец в работе «Ишемическая болезнь сердца у больных пожилого возраста с ПТА (психосоциальные, клинико-функциональные, лечебно-профилактические аспекты)» сформулировал следующие основные научные положения:

1. Психосоциальный статус больных пожилого возраста с ПТА и ИБС характеризуется наличием определенного внутреннего психологического конфликта, который, являясь результатом затруднения социально-психологической адаптации и характерологических особенностей личности, во многом может определять течение заболевания.
2. У пациентов пожилого возраста с ИБС существует тесная ассоциированная связь между психологическими особенностями, клиническими проявлениями заболевания, степенью и характером поражения коронарных артерий, изменениями вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы, обмена липидов, уровня ряда гормонов, активности свертывающей системы крови и поведенческим типом.
3. Для больных с ПТА по сравнению с ПТАБ и ПТБ характерно более тяжелое клиническое течение болезни, атеросклеротическое поражение коронарных артерий, выраженные нарушения вегетативной регуляции сердечного ритма, липидного метаболизма, нейрогормонального гомеостаза и вторичного гемостаза.
4. Исследование вегетативного гомеостаза с помощью корреляционной ритмографии с применением пробы с глубоким дыханием и пропранололом у больных ИБС пожилого возраста различных поведенческих типов дает возможность выявить патологические реакции, что позволяет диагностировать и корригировать вегетативную дисфункцию вегетотропными препаратами.
5. У больных пожилого возраста с ИБС и ПТА использование β-адреноблокаторов приводит к улучшению психологического профиля личности и клинико-функциональных показателей. Назначение бензодиазепинового анксиолитика феназепама является безопасным, приводит к улучшению психического статуса, течения заболевания, показателей гормонального гомеостаза.
6. В результате применения когнитивно-пове­денческого тренинга и релаксационных методик у пациентов пожилого возраста с ИБС и ПТА уменьшаются признаки выраженности поведенческих реакций данного типа, личностной тревожности, повышается приверженность нормализации образа жизни и лечению, что приводит к модификации других факторов риска.
7. Оптимальным лечебно-диагностическим алгоритмом у больных пожилого возраста с ИБС является: определение поведенческого типа, исследование психосоциального статуса, показателей липидного обмена, гормонального и вегетативного гомеостаза, состояния вторичного гемостаза, использование функциональных методов исследования, коронароангиографии с последующим применением психосоматического подхода к профилактике и лечению заболевания, предусматривающего включение β-адреноблокаторов, анксиолитиков и немедикаментозных средств в стандартные схемы терапии

ОКС сопровождается и развитием психопатологических нарушений, и снижением качества жизни (КЖ). КЖ — это категория, которая включает в себя сочетание условий жизнеобеспечения и состояния здоровья, позволяющего достичь физического, психического и социального благополучия и самореализации. По определению ВОЗ (1999), КЖ — это оптимальное состояние и степень восприятия отдельными людьми и населением в целом того, как удовлетворяются их потребности (физические, эмоциональные, социальные и пр.) и предоставляются возможности для достижения благополучия и самореализации. В ряде исследований изучены психологические особенности больных ИМ в зависимости от объема гемодинамических нарушений [20], тяжести течения постинфарктного периода. Очевидно, что при выборе метода лечения необходимо учитывать все факторы, влияющие на основные показатели эффективности лечения, в т.ч. на КЖ пациентов. Более низкий уровень КЖ отмечается у больных с длительным коронарным анамнезом. Большое влияние на КЖ оказывает переносимость физических нагрузок [10]. Прогноз и КЖ напрямую зависят от реабилитационной программы, включающей в себя, помимо медикаментозного лечения, психологические аспекты [4]. За рубежом существуют программы кардиологической реабилитации, включающие медицинскую оценку, рекомендации по физической нагрузке, модификацию факторов риска, поведенческое воздействие, обучение и консультирование, которые рассчитаны на ограничение физиологических и психологических эффектов ИМ, снижение риска повторного ИМ, стабилизацию атеросклеротического процесса, сохранение профессионального статуса [16, 18]. К сожалению, в нашей стране созданию полноценной общенациональной программы кардиологической реабилитации не уделяется достаточного внимания. До настоящего времени наиболее полно разработаны лишь методы физической реабилитации, а психологические приемы, обучение и консультирование, методы вторичной профилактики – все еще нечастые, не стандартизированные элементы программ [2, 3]. В одном из исследований была продемонстрирована независимая от пола и возраста пациентов эффективность программы постинфарктной поведенческой реабилитации «Коронарный клуб» [1]. По данным исследования, женщины и пациенты пожилого возраста оказались более подвержены поведенческим воздействиям по сравнению с мужчинами и пациентами до 65 лет. Использование поведенческой реабилитационной программы у пациентов с Q-образующим ИМ значимо снижало вероятность развития в течение года в женской группе СН выше I функционального класса, повторного ИМ, сердечной смерти, в мужской группе – количество приступов стенокардии, независимо от пола – количество повторных госпитализаций. Длительное (не менее года) посещение пациентами «Коронарного клуба» оптимально для поддержания сформированной модификации к здоровому образу жизни и контролю за факторами риска, а при необходимости обеспечивает своевременное оказание психологической поддержки.