Gastroduodenal bleeding in patients with cardiac pathology


L.F. Tveritneva, I.M. Kuzmina, Ye.V. Klychnikova, A.V. Mironov, Yu.S. Teterin

N.V. Sklifosovsky Research Institute of Emergency Care, 1 Emergency Department of Surgical Gastroenterology, 2 Emergency Department of Cardiology for patients with myocardial infarction, 3 Scientific Clinical and Biochemical Laboratory of Emergency Methods of Investigation, 4 Emergency Department of Endoscopy, Moscow
Erosive and ulcerative gastroduodenal bleeding (GDB) in patients with cardiac pathology is threatening complication, in which the mortality rate ranges from 9,6 to 80%, reaching the highest numbers of patients of elderly and senile age. The need for acceptance of pathogenetic therapy, including antiplatelet agents, nonsteroidal anti-inflammatory drugs and anticoagulants of direct action greatly complicates the treatment of erosive and ulcerative GDB, which in itself is also a threat to the life of the patient. All this dictates the need for a rational treatment strategies for these patients to minimize the threat of the death of the patients from both the GDB and from heart disease. Designed by the authors of the algorithm treatment of different variants of the GDB allowed to reduce the mortality rate to 16,2%. Treatment of patients with this comorbidity requires a differentiated approach, depending on the nature and intensity of bleeding or the threat of its recurrence in the background of the need for pathogenetic therapy of the underlying disease.

Эрозивно-язвенные гастродуоденальные кровотечения (ГДК) у пациентов, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), а также хирургические вмешательства на сердце и чрескожные коронарные вмешательства, являются одними из самых грозных осложнений, существенно влияющих на показатели летальности. В литературе представлены различные данные о частоте возникновения кровотечения у этих категорий больных. Согласно этим данным, у пациентов с острым ИМ ГДК наблюдаются в 1,3–3,0% случаев [1, 2], после операций на сердце и аорте – в 0,1–3% [3–5]. Диагностические исследования, проведенные у кардиохирургических больных, выявили эрозивно-язвенные поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта (без признаков кровотечения) – в 25,3–48,7% случаев [3, 6]. Летальность у пациентов с кардиохирургической патологией, осложненной ГДК, несмотря на достижения последних лет, остается на высоком уровне и колеблется от 9,6 до 80%, достигая наивысших цифр у больных пожилого и старческого возраста [7, 8].

По мнению ряда авторов, ведущую роль в патогенезе ГДК у больных с кардиологической патологией играет гипоперфузия, гипоксия и нарушения микроциркуляции в системе органов пищеварения [5, 8]. Эффект гипоперфузии после операций на сердце и аорте бывает, как правило, обусловлен развитием синдрома низкого сердечного выброса и гиповолемии [9]. Использование в лечении больных с острой сердечной недостаточностью адреналина, дофамина, добутамина также является фактором, потенциирующим снижение перфузии желудка путем развития стойкой вазоконстрикции и уменьшения тканевой оксигенации [10].

Помимо указанных факторов, хорошо известен риск возникновения эрозивно-язвенных ГДК у пациентов с кардиологической патологией в связи с необходимостью постоянного приема антиагрегантов или их комбинации с антикоагулянтами (включая нефракционированный гепарин, низкомолекулярный гепарин и варфарин). Последние используются после операций на клапанном аппарате сердца, и их применение характеризуется на 50% более высоким риском возникновения ГДК, чем при приеме одних только антиагрегантов [11, 12]. Исследования, базирующиеся на большом числе клинических наблюдений пациентов с острым коронарным синдромом, показали, что их лечение с использованием комбинации варфарина и ацетилсалициловой кислоты (АСК) повышает угрозу массивных кровотечений из желудочно-кишечного тракта в 2 раза по сравнению с монотерапией одной только АСК [13]. В настоящее время изучен ульцерогенный механизм действия последней. Установлено, что он обусловлен ингибированием АСК и другими нестероидными противовоспалительными препаратами циклооксигеназы – фермента, участвующего в образовании простагландинов из арахидоновой кислоты, гастропротекторный эффект которых достаточно изучен [14]. Помимо этого, ряд авторов указывают на ульцерогенный эффект глюкокортикостероидов, широко применяемых в комплексе послеоперационного лечения пациентов, перенесших операцию на сердце [5].

Цель исследования: определение причин возникновения ГДК у пациентов с кардиологической патологией и обоснование тактики их лечения и профилактики.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование были включены 43 пациента с сердечно-сосудистыми заболеваниями, осложненными развитием желудочно-кишечного кровотечения, среди которых 21 – с ИМ, 16 – со стенокардией, 2 – с аневризмой грудного отдела аорты, 1 – с дилатационной кардиомиопатией, 2 – после операции трансплантации сердца, 1 – после операции протезирования митрального клапана. Из 21 пациента с ИМ 4 получали тромболитическую терапию, 10 проводились чрескожные коронарные вмешательства, 7 получали только консервативную медикаментозную терапию. Комплекс медикаментозного лечения у всех пациентов с ИМ включал введение гепарина и двухкомпонентной дезагрегантной терапии: клопидогрел + АСК. Из 16 пациентов со стенокардией 4 были оперированы, им произведена операция аортокоронарного шунтирования, остальные 12 получали консервативную терапию. Медикаментозная терапия у 4 оперированных пациентов в послеоперационном периоде включала гепарин и АСК, из неоперированных больных 4 получали двухкомпонентную дезагрегантную терапию, 5 – АСК, 2 – гепарин и АСК. 2 больных после трансплантации сердца получали иммуносупрессивную терапию и преднизолон, 2 пациента после операции протезирования восходящего отдела аорты и 1 больной после операции протезирования митрального клапана получали гепарин и АСК, 1 больной с дилатационной крадиомиопатией – АСК. Сроки развития кровотечения у этих больных были различными – от 1 сут у больных с проведенным тромболизисом до 22 сут – на фоне приема консервативной терапии.

Всем пациентам по поводу ГДК выполняли экстренную эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС), при этом в 18 случаях применялся эндоскопический гемостаз. Из них у 9 пациентов для остановки кровотечения был применен инфильтрационный метод гемостаза (инъекции 25% этилового спирта и адреналина), у 9 – трехкомпонентная комбинация методов (инъекционный метод в сочетании с аргоноплазменной коагуляцией и аппликацией клея). Характер ГДК оценивался по классификации типа Forrest. Пациентам с кровотечением проводили исследование системы гемостаза в момент развития ГДК и далее в динамике: через 3, 7, 14 сут. Эти исследования включали: оценку агрегации тромбоцитов (проба с индуктором АДФ), определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), протромбина (ПТ) по Квику, международного нормализационного отношения (МНО), фибриногена (ФГ) по Клауссу, протеина С (ПС), антитромбина III (АТ III), тромбинового времени, Д-димера и тромбоэластограмму (ТЭГ). Исследование проводили на автоматическом коагулометре «Sysmex СА 1500» (Япония), реагентами фирмы Siemens, ТЭГ выполняли на тромбоэластографе «Rotem», агрегационную способность тромбоцитов – на агрегометре «Chrono-log 490» (США), количество тромбоцитов – на гематологическом анализаторе «Advia 120» (США).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

По данным экстренной ЭГДС источником кровотечения у 6 пациентов явилась хроническая язва желудка или 12-перстной кишки, у 26 – множественные (от 2 до 5) острые язвы, у 8 – острые эрозии и язвы, у 3 – острые эрозии. Кровотечение типа Forrest 1a (F1a) наблюдалось у 3, F1b – у 6, F2a – у 9, F2b – у 4, F2c – у 21 больного. Все случаи применения комбинированного эндогемостаза имели успех, из 9 случаев применения инфильтрационного метода в 3 наблюдался рецидив кровотечения. Повторные эндоскопические вмешательства у этих пациентов обеспечили надежный гемостаз.

В ходе лабораторных исследований было установлено, что эрозивно-язвенные ГДК у пациентов наблюдались на фоне различных нарушений в системе гемостаза. Так, у больных, получающих антиагрегантную терапию, кровотечения возникали на фоне достоверного снижения агрегационной способности тромбоцитов в 2,3 раза по сравнению с нормой с развитием дизагрегации и дезагрегации. Агрегационная способность тромбоцитов у больных составляла в среднем 33,8±9,75% при норме 78,13±6,51%. По показателям ТЭГ отмечалось образование рыхлого сгустка при МСЕ в 1,4 раза ниже нормы. Количество тромбоцитов было в пределах нормы. Показатели коагулограммы также оставались в пределах нормы. У пациентов, получающих гепарин и антиагрегантную терапию, агрегационная способность тромбоцитов в среднем составляла 43,6±21,9% (норма – 78,13±6,51%), АЧТВ – 35,88±10,97 с (норма – 27,2±1,54 с), ПТ – 54,42±15,05% (норма – 94,98±10,43%), МНО – 1,53±0,47 (норма – 1,03±0,05), ФГ – 3,35±1,11 г/л (норма – 2,47±0,32 г/л), Д-димер – 2,15±0,93 мг/л, (норма – 0,18±0,036 мг/л), ПС – 70,62±24,82% (норма – 101,58±29,04%), АТ III – 73,68±15,25% (норма – 101,13±19,77%).

На рисунке представлено графическое изображение оценки агрегационной способности тромбоцитов у пациентов в момент возникновения кровотечения. Как видно из графика, кривые 1 и 2 соответствуют нормальной агрегации тромбоцитов. На кривых 3 и 4 – процесс дезагрегации, характеризующийся полным отсутствием способности склеивания тромбоцитов, что было характерным для пациентов рассматриваемой группы.

В таблице представлены показатели системы гемостаза одной из больных, которые она имела к моменту развития ГДК. Они свидетельствуют о дискоординации системы гемостаза: на фоне снижения концентрации ПТ, повышения уровня МНО при нормальном уровне АЧТВ и тромбоцитов и снижении показателей противосвертывающей системы, что может соответствовать картине начинающегося синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС).

Таким образом, у пациентов с развитием эрозивно-язвенного ГДК на фоне кардиальной патологии клиницисты сталкиваются с двойной проблемой – необходимостью патогенетической терапии ИМ и интенсивного лечения осложнившего его эрозивно-язвенного ГДК на фоне выраженных нарушений системы гемостаза. Исходя из большого клинического опыта наблюдений данной категории больных мы обосновали тактику их лечения, которая представляется нам следующей:

  1. При кровотечении типа Forrest 1a, 2a – полная отмена всех составляющих трехкомпонентной схемы лечения кардиальной патологии. Эндоскопический гемостаз комбинированным методом с почасовым контролем за его эффективностью в условиях реанимационного отделения (в среднем через 2, 8–12, 24 ч). При необходимости – повторные попытки эндоскопического гемостаза. Экстренное хирургическое лечение при неэффективности эндоскопического гемостаза. Контроль за системой гемостаза – коррекция нарушений свертывающей системы крови, консервативное гемостатическое лечение, включающее инфузии эритроцитарной массы, плазмы, аминокапроновой кислоты, этамзилата. Массивная антисекреторная терапия в виде инфузии блокаторов протонной помпы в дозировке 160 мг/сут. Назначение препаратов с антацидным (антацидные гели) и цитопротекторным (сукральфат) эффектом, препаратов, повышающих регенераторную способность слизистой оболочки.
  2. При кровотечении типа Forrest 1b – продолжить лечение по сокращенной схеме (отмена только антикоагулянтов прямого действия в трехкомпонентной терапии), коррекция системы гемостаза, нормализация показателей свертывающей системы крови. Эндоскопический гемостаз комбинированным методом по необходимости. Массивная антисекреторная терапия в виде инфузии блокаторов протонной помпы в дозировке 160 мг/сут. Назначение препаратов с антацидным (антацидные гели) и цитопротекторным (сукральфат) эффектом, препаратов, повышающих регенераторную способность слизистой оболочки.
  3. При кровотечении типа Forrest 2b – тактика лечения будет уточнена после смывания сгустка при эндоскопическом исследовании. Если источником кровотечения под сгустком являлся крупный артериальный сосуд, то тактика будет аналогичной описанной в пункте 1, если мелкие тромбированные сосуды – то как в пункте 2.
  4. При кровотечении типа Forrest 2с – коррекция показателей свертывающей системы крови. Продолжить трехкомпонентную терапию основного заболевания. Массивная антисекреторная терапия в виде инфузии блокаторов протонной помпы в дозировке 160 мг/сут. Назначение препаратов с антацидным (антацидные гели) и цитопротекторным (сукральфат) эффектом, препаратов, повышающих регенераторную способность слизистой оболочки.

Применение на практике данной тактики лечения пациентов с кардиальной патологией, осложненной ГДК, позволила нам улучшить результаты лечения этой категории больных. За исследуемый период (3 года) у нас не было ни одного случая смерти больного от продолжающегося ГДК. Что касается основной кардиальной патологии, то отмена на небольшой период (не более 7 сут) трехкомпонентной терапии при кровотечениях типа F1a и F2a (26% пациентов исследуемой группы) с обязательным контролем за системой гемостаза, обеспечивающим нормокоагуляцию в процессе лечения, не привела к дальнейшему прогрессированию ишемических нарушений в миокарде и усугублению состояния больных. Из 43 больных с неотложной кардиологической патологией, осложненной развитием ГДК на фоне приема антикоагулянтной и дезагрегантной терапии, умерли 7 человек в результате тяжелого течения основного заболевания. Таким образом, летальность составила 16,2%.

Необходимость лечения неотложной кардиальной патологии по трехкомпонентной схеме, основные составляющие которой обладают выраженным ульцерогенным эффектом, а также наличие в ее составе антикоагулянтов прямого действия и препаратов с антиагрегационной активностью, создающих угрозу развития ГДК, диктует необходимость обоснования методов профилактики эрозивно-язвенных ГДК у больных с неотложной кардиальной патологией. Исходя из данных наших исследований, мы считаем основными методами профилактики следующие:

  1. Строгий контроль за системой гемостаза и ее срочная коррекция у пациентов, принимающих трехкомпонентную терапию по поводу кардиальной патологии.
  2. Эндоскопический контроль за слизистой оболочкой желудка до назначения трехкомпонентной терапии и при появлении жалоб на диспептические явления и боли в животе по ходу лечения.
  3. Обязательное комплексное противоязвенное лечение, включающее блокаторы протонной помпы, антацидные гели, гастропротекторы в ходе лечения кардиальной патологии.

Применение на практике данных мер позволило нам снизить частоту эрозивно-язвенных ГДК среди пациентов с неотложной кардиальной патологией. Так, если в 2011 г. больные с этим осложнением составляли 2,3%, в 2012 г. –3,4%, то в 2013 г. – только 1,5%

ВЫВОДЫ

Одной из основных причин возникновения ГДК у больных с кардиальной патологией явились нарушения системы гемостаза на фоне приема патогенетической антикоагулянтной и дезагрегантной терапии. Лечение пациентов с подобной сочетанной патологией требует дифференцированного подхода и зависит от характера и интенсивности кровотечения и угрозы развития его рецидива на фоне необходимости проведения патогенетической терапии основного заболевания.


Literature


  1. Yusuf S., Zhao F., Mehta S.R., Chrolavicius S., Tognoni G., Fox K.K. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. N. Engl. J. Med. 2001;345:494–502.
  2. Farrel B., Godwin J., Richards S., Warlow C. The Unated Kingdom transient ischaemic attack (UK-TIA) aspirin trial: final results. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1991;54:1044–54.
  3. Aref Abdulvasa N.А. Prevention and treatment of acute erosive and ulcerative lesions of the stomach and duodenum. PhD thesis, Мoscow, 2005. 158 p. (in Russian)
  4. Bokeria L.А., Yarustovsky М.B., Shipova Ye.А. Acute gastroduodenal bleeding in cardiovascular surgery. Мoscow, 2004. 186 p. (in Russian)
  5. Voskanyan E.Kh., Kuptsov Н.Kh., Sharkov P.N. Experience of treatment of gastroduodenal bleeding in patients after operations on the heart and great vessels. Actual problems of emergency surgery. Pyatigorsk, 2005. P. 214–5 (in Russian)
  6. Sultanaeva Z.V. Comprehensive treatment of erosive and ulcerative lesions of the stomach and duodenum in cardiac patients. PhD thesis, Ufa, 2007. 135 p. (in Russian)
  7. Nurmanova M.Zh. Diagnostic and therapeutic endoscopy in the gastro-duodenal bleeding after operations on the heart and aorta. PhD thesis, Мoscow, 2004. 138 p. (in Russian)
  8. Halm M.A. Acute gastrointestinal complication after cardiac surgery (review). Am. J. Crit. Care. 1996;5(2):109–18.
  9. Savichevskyi M.S., Badaev F.I. Acute ulcers of the gastrointestinal tract after cardiac surgery. Surgery. 1983;12:92–3 (in Russian)
  10. Shchegolev А.А. Losec (omeprazole) in emergency surgical gastro-enterology. Manual for physicians edited by professor A.A. Shchegolev. Мoscow, 2005. P. 19–20 (in Russian)
  11. Hernandez-Diaz S., Garcia Rodriguez L.A. Cardioprotective aspirin users and their excess risk of upper gastrointestinal complications. BMC Med. 2006;4:22.
  12. Taha A.S., Angerson W.J., Knill-Jones R.P., Blatchford O. Upper gastrointes-tinal haemorrhage associated with low dose aspirin and antithrombotic drugs – a 6-year analysis and comparison with nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Aliment. Pharmacol. Ther. 2005;22:285–9.
  13. Andreotti F., Testa L., Biondi-Zoccai G.G., Crea F. Aspirin plus warfarin compared to aspirin alone after acute coronary syndromes: an updated and comprehensive meta-analysis of 25,307 patients. Eur. Heart J. 2006;27:519–26.
  14. Kaminny A.I. Therapy of antiplatelet and non-steroidal anti-inflammatory drugs. Risk-benefit ratio. Treating doctor. 2009;7:1–7 (in Russian)


About the Autors


Tveritneva Lyubov Fedorovna, MD, Leading Research Fellow of Department of Emergency Surgical Gastroenterology, N.V. Sklifosovsky Research Institute of Emergency Care. Address: 129010, Moscow, 3 Bolshaya Sukharevskaya sq. Tel.: +74956201153. E-mail: tverlubov@yandex.ru

Kuzmina Irina Mikhailovna, PhD, Head of Research Emergency Department of Cardiology for Patients with Myocardial Infarction, N.V. Sklifosovsky Research Institute of Emergency Care. Address: 129010, Moscow, 3 Bolshaya Sukharevskaya sq. Tel.: +74956201153

Klychnikova Yelena Valerievna, PhD, Head of Scientific Clinical and Biochemical Laboratory of Emergency Methods of Investigation, N.V. Sklifosovsky Research Institute of Emergency Care. Address: 129010, Moscow, 3 Bolshaya Sukharevskaya sq. Tel.: +74956201153

Mironov Andrey Vladimirovich, PhD, Head of Scientific Emergency Department of Endoscopy, N.V. Sklifosovsky Research Institute of Emergency Care. Address: 129010, Moscow, 3 Bolshaya Sukharevskaya sq. Tel.: +74956201153

Teterin Yuri Sergeevich, PhD, physician of Emergency Department of Endoscopy, N.V. Sklifosovsky Research Institute of Emergency Care. Address: 129010, Moscow, 3 Bolshaya Sukharevskaya sq. Tel.: +74956201153


Бионика Медиа