Эрозивно-язвенные гастродуоденальные кровотечения (ГДК) у пациентов, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), а также хирургические вмешательства на сердце и чрескожные коронарные вмешательства, являются одними из самых грозных осложнений, существенно влияющих на показатели летальности. В литературе представлены различные данные о частоте возникновения кровотечения у этих категорий больных. Согласно этим данным, у пациентов с острым ИМ ГДК наблюдаются в 1,3–3,0% случаев [1, 2], после операций на сердце и аорте – в 0,1–3% [3–5]. Диагностические исследования, проведенные у кардиохирургических больных, выявили эрозивно-язвенные поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта (без признаков кровотечения) – в 25,3–48,7% случаев [3, 6]. Летальность у пациентов с кардиохирургической патологией, осложненной ГДК, несмотря на достижения последних лет, остается на высоком уровне и колеблется от 9,6 до 80%, достигая наивысших цифр у больных пожилого и старческого возраста [7, 8].

По мнению ряда авторов, ведущую роль в патогенезе ГДК у больных с кардиологической патологией играет гипоперфузия, гипоксия и нарушения микроциркуляции в системе органов пищеварения [5, 8]. Эффект гипоперфузии после операций на сердце и аорте бывает, как правило, обусловлен развитием синдрома низкого сердечного выброса и гиповолемии [9]. Использование в лечении больных с острой сердечной недостаточностью адреналина, дофамина, добутамина также является фактором, потенциирующим снижение перфузии желудка путем развития стойкой вазоконстрикции и уменьшения тканевой оксигенации [10].

Помимо указанных факторов, хорошо известен риск возникновения эрозивно-язвенных ГДК у пациентов с кардиологической патологией в связи с необходимостью постоянного приема антиагрегантов или их комбинации с антикоагулянтами (включая нефракционированный гепарин, низкомолекулярный гепарин и варфарин). Последние используются после операций на клапанном аппарате сердца, и их применение характеризуется на 50% более высоким риском возникновения ГДК, чем при приеме одних только антиагрегантов [11, 12]. Исследования, базирующиеся на большом числе клинических наблюдений пациентов с острым коронарным синдромом, показали, что их лечение с использованием комбинации варфарина и ацетилсалициловой кислоты (АСК) повышает угрозу массивных кровотечений из желудочно-кишечного тракта в 2 раза по сравнению с монотерапией одной только АСК [13]. В настоящее время изучен ульцерогенный механизм действия последней. Установлено, что он обусловлен ингибированием АСК и другими нестероидными противовоспалительными препаратами циклооксигеназы – фермента, участвующего в образовании простагландинов из арахидоновой кислоты, гастропротекторный эффект которых достаточно изучен [14]. Помимо этого, ряд авторов указывают на ульцерогенный эффект глюкокортикостероидов, широко применяемых в комплексе послеоперационного лечения пациентов, перенесших операцию на сердце [5].

Цель исследования: определение причин возникновения ГДК у пациентов с кардиологической патологией и обоснование тактики их лечения и профилактики.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование были включены 43 пациента с сердечно-сосудистыми заболеваниями, осложненными развитием желудочно-кишечного кровотечения, среди которых 21 – с ИМ, 16 – со стенокардией, 2 – с аневризмой грудного отдела аорты, 1 – с дилатационной кардиомиопатией, 2 – после операции трансплантации сердца, 1 – после операции протезирования митрального клапана. Из 21 пациента с ИМ 4 получали тромболитическую терапию, 10 проводились чрескожные коронарные вмешательства, 7 получали только консервативную медикаментозную терапию. Комплекс медикаментозного лечения у всех пациентов с ИМ включал введение гепарина и двухкомпонентной дезагрегантной терапии: клопидогрел + АСК. Из 16 пациентов со стенокардией 4 были оперированы, им произведена операция аортокоронарного шунтирования, остальные 12 получали консервативную терапию. Медикаментозная терапия у 4 оперированных пациентов в послеоперационном периоде включала гепарин и АСК, из неоперированных больных 4 получали двухкомпонентную дезагрегантную терапию, 5 – АСК, 2 – гепарин и АСК. 2 больных после трансплантации сердца получали иммуносупрессивную терапию и преднизолон, 2 пациента после операции протезирования восходящего отдела аорты и 1 больной после операции протезирования митрального клапана получали гепарин и АСК, 1 больной с дилатационной крадиомиопатией – АСК. Сроки развития кровотечения у этих больных были различными – от 1 сут у больных с проведенным тромболизисом до 22 сут – на фоне приема консервативной терапии.

Всем пациентам по поводу ГДК выполняли экстренную эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС), при этом в 18 случаях применялся эндоскопический гемостаз. Из них у 9 пациентов для остановки кровотечения был применен инфильтрационный метод гемостаза (инъекции 25% этилового спирта и адреналина), у 9 – трехкомпонентная комбинация методов (инъекционный метод в сочетании с аргоноплазменной коагуляцией и аппликацией клея). Характер ГДК оценивался по классификации типа Forrest. Пациентам с кровотечением проводили исследование системы гемостаза в момент развития ГДК и далее в динамике: через 3, 7, 14 сут. Эти исследования включали: оценку агрегации тромбоцитов (проба с индуктором АДФ), определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), протромбина (ПТ) по Квику, международного нормализационного отношения (МНО), фибриногена (ФГ) по Клауссу, протеина С (ПС), антитромбина III (АТ III), тромбинового времени, Д-димера и тромбоэластограмму (ТЭГ). Исследование проводили на автоматическом коагулометре «Sysmex СА 1500» (Япония), реагентами фирмы Siemens, ТЭГ выполняли на тромбоэластографе «Rotem», агрегационную способность тромбоцитов – на агрегометре «Chrono-log 490» (США), количество тромбоцитов – на гематологическом анализаторе «Advia 120» (США).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

По данным экстренной ЭГДС источником кровотечения у 6 пациентов явилась хроническая язва желудка или 12-перстной кишки, у 26 – множественные (от 2 до 5) острые язвы, у 8 – острые эрозии и язвы, у 3 – острые эрозии. Кровотечение типа Forrest 1a (F1a) наблюдалось у 3, F1b – у 6, F2a – у 9, F2b – у 4, F2c – у 21 больного. Все случаи применения комбинированного эндогемостаза имели успех, из 9 случаев применения инфильтрационного метода в 3 наблюдался рецидив кровотечения. Повторные эндоскопические вмешательства у этих пациентов обеспечили надежный гемостаз.

В ходе лабораторных исследований было установлено, что эрозивно-язвенные ГДК у пациентов наблюдались на фоне различных нарушений в системе гемостаза. Так, у больных, получающих антиагрегантную терапию, кровотечения возникали на фоне достоверного снижения агрегационной способности тромбоцитов в 2,3 раза по сравнению с нормой с развитием дизагрегации и дезагрегации. Агрегационная способность тромбоцитов у больных составляла в среднем 33,8±9,75% при норме 78,13±6,51%. По показателям ТЭГ отмечалось образование рыхлого сгустка при МСЕ в 1,4 раза ниже нормы. Количество тромбоцитов было в пределах нормы. Показатели коагулограммы также оставались в пределах нормы. У пациентов, получающих гепарин и антиагрегантную терапию, агрегационная способность тромбоцитов в среднем составляла 43,6±21,9% (норма – 78,13±6,51%), АЧТВ – 35,88±10,97 с (норма – 27,2±1,54 с), ПТ – 54,42±15,05% (норма – 94,98±10,43%), МНО – 1,53±0,47 (норма – 1,03±0,05), ФГ – 3,35±1,11 г/л (норма – 2,47±0,32 г/л), Д-димер – 2,15±0,93 мг/л, (норма – 0,18±0,036 мг/л), ПС – 70,62±24,82% (норма – 101,58±29,04%), АТ III – 73,68±15,25% (норма – 101,13±19,77%).

На рисунке представлено графическое изображение оценки агрегационной способности тромбоцитов у пациентов в момент возникновения кровотечения. Как видно из графика, кривые 1 и 2 соответствуют нормальной агрегации тромбоцитов. На кривых 3 и 4 – процесс дезагрегации, характеризующийся полным отсутствием способности склеивания тромбоцитов, что было характерным для пациентов рассматриваемой группы.

В таблице представлены показатели системы гемостаза одной из больных, которые она имела к моменту развития ГДК. Они свидетельствуют о дискоординации системы гемостаза: на фоне снижения концентрации ПТ, повышения уровня МНО при нормальном уровне АЧТВ и тромбоцитов и снижении показателей противосвертывающей системы, что может соответствовать картине начинающегося синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС).

Таким образом, у пациентов с развитием эрозивно-язвенного ГДК на фоне кардиальной патологии клиницисты сталкиваются с двойной проблемой – необходимостью патогенетической терапии ИМ и интенсивного лечения осложнившего его эрозивно-язвенного ГДК на фоне выраженных нарушений системы гемостаза. Исходя из большого клинического опыта наблюдений данной категории больных мы обосновали тактику их лечения, которая представляется нам следующей:

1. При кровотечении типа Forrest 1a, 2a – полная отмена всех составляющих трехкомпонентной схемы лечения кардиальной патологии. Эндоскопический гемостаз комбинированным методом с почасовым контролем за его эффективностью в условиях реанимационного отделения (в среднем через 2, 8–12, 24 ч). При необходимости – повторные попытки эндоскопического гемостаза. Экстренное хирургическое лечение при неэффективности эндоскопического гемостаза. Контроль за системой гемостаза – коррекция нарушений свертывающей системы крови, консервативное гемостатическое лечение, включающее инфузии эритроцитарной массы, плазмы, аминокапроновой кислоты, этамзилата. Массивная антисекреторная терапия в виде инфузии блокаторов протонной помпы в дозировке 160 мг/сут. Назначение препаратов с антацидным (антацидные гели) и цитопротекторным (сукральфат) эффектом, препаратов, повышающих регенераторную способность слизистой оболочки.
2. При кровотечении типа Forrest 1b – продолжить лечение по сокращенной схеме (отмена только антикоагулянтов прямого действия в трехкомпонентной терапии), коррекция системы гемостаза, нормализация показателей свертывающей системы крови. Эндоскопический гемостаз комбинированным методом по необходимости. Массивная антисекреторная терапия в виде инфузии блокаторов протонной помпы в дозировке 160 мг/сут. Назначение препаратов с антацидным (антацидные гели) и цитопротекторным (сукральфат) эффектом, препаратов, повышающих регенераторную способность слизистой оболочки.
3. При кровотечении типа Forrest 2b – тактика лечения будет уточнена после смывания сгустка при эндоскопическом исследовании. Если источником кровотечения под сгустком являлся крупный артериальный сосуд, то тактика будет аналогичной описанной в пункте 1, если мелкие тромбированные сосуды – то как в пункте 2.
4. При кровотечении типа Forrest 2с – коррекция показателей свертывающей системы крови. Продолжить трехкомпонентную терапию основного заболевания. Массивная антисекреторная терапия в виде инфузии блокаторов протонной помпы в дозировке 160 мг/сут. Назначение препаратов с антацидным (антацидные гели) и цитопротекторным (сукральфат) эффектом, препаратов, повышающих регенераторную способность слизистой оболочки.

Применение на практике данной тактики лечения пациентов с кардиальной патологией, осложненной ГДК, позволила нам улучшить результаты лечения этой категории больных. За исследуемый период (3 года) у нас не было ни одного случая смерти больного от продолжающегося ГДК. Что касается основной кардиальной патологии, то отмена на небольшой период (не более 7 сут) трехкомпонентной терапии при кровотечениях типа F1a и F2a (26% пациентов исследуемой группы) с обязательным контролем за системой гемостаза, обеспечивающим нормокоагуляцию в процессе лечения, не привела к дальнейшему прогрессированию ишемических нарушений в миокарде и усугублению состояния больных. Из 43 больных с неотложной кардиологической патологией, осложненной развитием ГДК на фоне приема антикоагулянтной и дезагрегантной терапии, умерли 7 человек в результате тяжелого течения основного заболевания. Таким образом, летальность составила 16,2%.

Необходимость лечения неотложной кардиальной патологии по трехкомпонентной схеме, основные составляющие которой обладают выраженным ульцерогенным эффектом, а также наличие в ее составе антикоагулянтов прямого действия и препаратов с антиагрегационной активностью, создающих угрозу развития ГДК, диктует необходимость обоснования методов профилактики эрозивно-язвенных ГДК у больных с неотложной кардиальной патологией. Исходя из данных наших исследований, мы считаем основными методами профилактики следующие:

1. Строгий контроль за системой гемостаза и ее срочная коррекция у пациентов, принимающих трехкомпонентную терапию по поводу кардиальной патологии.
2. Эндоскопический контроль за слизистой оболочкой желудка до назначения трехкомпонентной терапии и при появлении жалоб на диспептические явления и боли в животе по ходу лечения.
3. Обязательное комплексное противоязвенное лечение, включающее блокаторы протонной помпы, антацидные гели, гастропротекторы в ходе лечения кардиальной патологии.

Применение на практике данных мер позволило нам снизить частоту эрозивно-язвенных ГДК среди пациентов с неотложной кардиальной патологией. Так, если в 2011 г. больные с этим осложнением составляли 2,3%, в 2012 г. –3,4%, то в 2013 г. – только 1,5%

ВЫВОДЫ

Одной из основных причин возникновения ГДК у больных с кардиальной патологией явились нарушения системы гемостаза на фоне приема патогенетической антикоагулянтной и дезагрегантной терапии. Лечение пациентов с подобной сочетанной патологией требует дифференцированного подхода и зависит от характера и интенсивности кровотечения и угрозы развития его рецидива на фоне необходимости проведения патогенетической терапии основного заболевания.