Тромбогеморрагические осложнения во время беременности и после родов у пациенток с протезированными клапанами сердца


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/therapy.2020.1.59-68

О.Б. Иртюга, А.Е. Баутин, Т.В. Вавилова, Е.В. Карелкина, М.В. Дубинина, В.А. Безруких, О.А. Ли, А.В. Якубов, И.В. Сухова, Е.Д. Степановых, Н.С. Володичева, И.Е. Зазерская, М.Л. Гордеев, Т.М. Первунина, О.М. Моисеева

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург
Цель исследования – охарактеризовать частоту и выявить факторы риска тромботических и геморрагических осложнений во время беременности, родов и послеродового периода у женщин с протезами клапанов сердца (ПКС).
Материал и методы. В период с января 2011 г. по декабрь 2018 г. в условиях специализированного перинатального центра ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» в ретроспективное когортное исследование было включено 44 пациентки с ПКС, у 7 пациенток за данный период времени были повторные беременности. В результате проанализированы течение и исходы 51 беременности. Все пациентки были разделены на две группы в зависимости от типа протеза: механические (34 родов у 30 пациенток) и биологические протезы (17 родов у 14 пациенток). Средний возраст обследованных женщин составил 30,3±5,2 лет (от 13 лет до 41 года).
Результаты. Протезирование клапанов выполнено по поводу митральной недостаточности (27,5%), аортального стеноза (19,6%) и аортальной недостаточности (17,7%) на фоне врожденных пороков сердца, инфекционного эндокардита и хронической ревматической болезни сердца: 41,2; 31,4 и 13,7% соответственно. Большинство пациенток, включенных в анализ, имело протез аортального (37,3%) и митрального клапанов (31,4%). У 8 (23,5%) беременных с механическим протезом клапана (МПК) зарегистрирован тромбоз протеза. У одной пациентки с МПК (2,9%) течение беременности осложнилось острым нарушением мозгового кровообращения. Все случаи тромбозов протезов были связаны либо с самостоятельной отменой антикоагулянтной терапии пациентками, либо отсутствием контроля анти-Ха активности при назначении низкомолекулярного гепарина. Несмотря на клинически значимую кардиальную патологию, большинству пациенток удалось пролонгировать беременность до доношенного срока – 37,0±3,2 нед. У 5 пациенток на фоне смены антикоагулянтной терапии произошла остановка беременности на ранних сроках. Отмечена высокая частота оперативного родоразрешения в обеих проанализированных группах: у пациенток с МПК в 94,1%, в группе пациенток с биологическим протезом клапана – в 58,8% случаев. После родоразрешения не диагностированы новые случаи тромбоза протеза, однако у 5 пациенток в раннем послеродовом периоде наблюдались геморрагические осложнения, потребовавшие релапаротомии и гемотрансфузий. Несмотря на частые осложнения как во время беременности, так и в послеродовом периоде, летальных исходов не зарегистрировано.
Заключение. Мультидисциплинарный подход и соблюдение современных рекомендаций по тактике ведения пациенток с ПКС минимизирует риск материнской летальности. Однако наличие МПК ассоциируется с высокой частотой тромбозов и геморрагических осложнений во время беременности, в родах и послеродовом периоде, что требует тщательного контроля эффективности и безопасности антикоагулянтной терапии у этой категории пациенток.
Ключевые слова: протез клапана сердца, кесарево сечение, беременность, антикоагулянтная терапия
Полный текст статьи доступен
в "Библиотеке Врача"

Литература


  1. Grace H., Shahbudin H.R. Prosthetic Heart Valve. Circulation. 2011; 123: 2602–05. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.979518

  2. Стрюк Р.И., Бунин Ю.А., Гурьева В.М., Иртюга О.Б., Коков Л.С., Коломацкая О.Е., Моисеева О.М., Мравян С.Р., Чесникова А.И., Чулков В.С. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности – 2018. Клинические рекомендации. Российский кардиологический журнал. 2018; 3(155): 116–121.

  3. Regitz-Zagrosek V., Roos-Hesselink J.W., Bauersachs J., Blomström-Lundqvist C., Cífková R., De Bonis M., Iung B., Johnson M.R., Kintscher U., Kranke P., Lang I.M., Morais J., Pieper P.G., Presbitero P., Price S., Rosano G.M.C., Seeland U., Simoncini T., Swan L., Warnes C.A. 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy. European Heart Journal. 2018; 39(34): 3165–241. doi: 10.1093/eurheartj/ehy340.

  4. Lawley C.M., Lain S.J., Algert C.S. Ford J.B., Figtree G.A., Roberts C.L. Prosthetic heart valves in pregnancy, outcomes for women and their babies: a systematic review and meta-analysis. BJOG. 2015; 122(11): 1446–55. doi: 10.1111/1471-0528.13491.

  5. Lang R.M., Bierig M., Devereux R.B., Flachskampf F.A., Foster E., Pellikka P.A., Picard M.H., Roman M.J., Seward J., Shanewise J.S., Solomon S.D., Spencer K.T., Sutton M.S., Stewart W.J. Recommendations for chamber quantification: a report from the American society of echocardiography’s guidelines and standards committee and the chamber quantification writing group, developed in conjunction with the European association of echocardiography, a branch of the European society of cardiology. Journal of the American Society of Echocardiography: official publication of the American Society of Echocardiography. 2005; 18: 1440–63.

  6. Lang R.M., Badano L.P., Mor-Avi V., Afilalo J., Armstrong A., Ernande L., Flachskampf F.A., Foster E., Goldstein S.A., Kuznetsova T., Lancellotti P., Muraru D., Picard M.H., Rietzschel E.R., Rudski L., Spencer K.T., Tsang W., Voigt J.U. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: An update from the American society of echocardiography and the European association of cardiovascular imaging. Journal of the American Society of Echocardiography: official publication of the American Society of Echocardiography. 2015; 28: 1–39.e14. doi: 10.1016/j.echo.2014.10.003.

  7. Beierlein W., Becker V., Yates R., Tsang V., Elliott M., de Leval M., van Doorn C. Long-term follow-up after mitral valve replacement in childhood: poor event-free survival in the young child. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2007; 31(5): 860.

  8. Sillesen M., Hjortdal V., Vejlstrup N., Sorensen K. Pregnancy with prosthetic heart valves – 30 years’ nationwide experience in Denmark. European Journal of Cardio-thoracic Surgery. 2011; 40: 448–54. doi: 10.1016/j.ejcts.2010.12.011.

  9. van Hagen I.M., Roos-Hesselink J.W., Ruys T.P., Merz W.M., Goland S., Gabriel H., Lelonek M., Trojnarska O., Al Mahmeed W.A., Balint H.O., Ashour Z., Baumgartner H., Boersma E., Johnson M.R., Hall R. ROPAC Investigators and the EURObservational Research Programme (EORP) Team. Pregnancy in women with a mechanical heart valve: data of the European Society of Cardiology Registry of Pregnancy and Cardiac Disease (ROPAC). Circulation. 2015; 132(2): 132–42.doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.115.015242.

  10. Vause S., Clarke B., Tower C.L., Hay C., Knight M. (on behalf of UKOSS). Pregnancy outcomes in women with mechanical prosthetic heart valves: a prospective descriptive population based study using the United Kingdom Obstetric Surveillance System (UKOSS) data collection system. BJOG. 2017; 124(9): 1411–19. doi: 10.1111/1471-0528.14478.

  11. D’Souza R., Ostro J., Shah P.S., Silversides C.K., Malinowski A., Murphy K.E., Sermer M., Shehata N. Anticoagulation for pregnant women with mechanical heart valves: a systematic review and meta-analysis. European Heart Journal. 2017; 38: 1509–16. doi: 10.1093/eurheartj/ehx032.

  12. Popelova J., Zatocil T., Vavera Z., Palecek T., Ostransky J., Lhotsky J., Rubacek M., Gebauer R. Mechanical heart valve prosthesis in pregnancy – multicentre retrospective observational study. Cor et Vasa. 2012; 54(4): 217–22.

  13. Abildgaard U., Sandset P.M., Hannerstom J., Gjestvang F.T., Tveit A. Management of pregnant women with mechanical heart valve prosthesis: thromboprophylaxis with low molecular weight heparin. Thrombosis Research. 2009; 124: 262–67.doi: 10.1016/j.thromres.2008.12.005.

  14. McLintock C., McCowan L.M., North R.A. Maternal complications and pregnancy outcome in women with mechanical prosthetic heart valves treated with enoxaparin. BJOG. 2009; 116: 1585–92. doi: 10.1111/j.1471-0528.2009.02299.x.

  15. Oran B., Lee-Parritz A., Ansell J. Low molecular weight heparin for the prophylaxis of thromboembolism in women with prosthetic mechanical heart valves during pregnancy. Thrombosis Haemostasis. 2004; 92: 747–51.

  16. Chitsike R.S., Jacobson B.F., Manga P., Rhemtula H.A., Moodley S., Toweel G.D. A prospective trial showing the safety of adjusted-dose enoxaparin for thromboprophylaxis of pregnant women with mechanical prosthetic heart valves. Clinical and Applied Thrombosis/Hemostasis. 2011; 17: 313–19. doi: 10.1177/1076029610371470.

  17. Quinn J., von Klemperer K., Brooks R., Peebles D., Walker F., Cohen H. Use of high intensity adjusted dose low molecular weight heparin in women with mechanical heart valves during pregnancy: a single-center experience. Haematologica. 2009; 94: 1608–12. doi: 10.3324/haematol.2008.002840.

  18. Wang J., Li K., Li H., Zhu W., Sun H., Lu C. Comparison of anticoagulation regimens for pregnant women with prosthetic heart valves: a meta-analysis of prospective studies. Cardiovascular Therapeutics. 2017; 35(6). doi: 10.1111/1755-5922.12292.

  19. Chan W.S., Anand S., Ginsberg J.S. Anticoagulation of pregnant women with mechanical heart valves: a systematic review of the literature. Archives of Internal Medicine. 2000; 160: 191–96.

  20. Ashour Z.A., Shawky H.A., Hassan Hussein M. Outcome of pregnancy in women with mechanical valves. Texas Heart Institute Journal. 2000; 27: 240–45.


Об авторах / Для корреспонденции

Ольга Борисовна Иртюга, к.м.н., доцент кафедры кардиологии, ведущий научный сотрудник НИЛ кардиомиопатий ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России. Адрес: 197341, Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2.
Тел.: 8 (905) 220-72-06. E-mail: olgir@yandex.ru. ORCID: 0000-0002-8656-3191
Андрей Евгеньевич Баутин, д.м.н., доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии, заведующий НИЛ анестезиологии и реаниматологии ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России. Адрес: 197341, Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2. Тел.: 8 (921) 753-91-10. E-mail: abautin@mail.ru. ORCID: 0000-0001-5031-7637
Татьяна Владимировна Вавилова, д.м.н., зав. кафедрой лабораторной медицины и генетики ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России, главный внештатный специалист по клинической лабораторной диагностике Северо-Западного федерального округа. Адрес: 197341, Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2.
Тел.: 8 (921) 913-78-10. E-mail: vavilova_tv@almazovcentre.ru. ORCID: 0000-0001-8537-3639
Елена Викторовна Карелкина, научный сотрудник НИЛ кардиомиопатий ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России. Адрес: 197341, Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2. Тел.: 8 (921) 917-60-57. E-mail: ekarelkina@mail.ru. ORCID: 0000-0002-3655-9709
Мария Владимировна Дубинина, клинический ординатор по специальности «Кардиология» ФГБУ «НМИЦ
им. В.А. Алмазова» Минздрава России. Почтовый адрес: 197341, Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2.
Тел.: 8 (987) 738-08-88. E-mail: shama93@bk.ru. ORCID: 0000-0001-7980-4279
Вадим Андреевич Безруких, врач-гематолог ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России. Адрес: 197341, Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2. Тел.: 8 (921) 563-88-92. E-mail: bezrukikh_v@list.ru
Ольга Алексеевна Ли, к.м.н., зам. главного врача по лечебной работе ФСПЦ ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России. Почтовый адрес: 197341, Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2. Тел.: 8 (921) 323-78-74.
E-mail: olgalee74@list.ru. ORCID: 0000-0002-1237-6107
Андрей Владимирович Якубов, ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии, зав. отделением анестезиологии и реанимации для взрослых ФСЦП ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России. Адрес: 197341, Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2. Тел.: 8 (911) 166-56-63. E-mail: a.v.yakubov@yandex.ru.
ORCID: 0000-0002-7226-6284
Ирина Валентиновна Сухова, к.м.н., старший научный сотрудник НИЛ клинической ангиологии ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России. Адрес: 197341, Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2. Тел.: 8 (950) 008-14-39. E-mail: ivsukhova@mail.ru. ORCID: 0000-0002-7313-5307
Екатерина Дмитриева Степановых, врач – акушер-гинеколог отделения патологии беременности ФСПЦ ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России. Адрес: 197341, Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2.
Тел.: 8 (921) 891-37-31. E-mail: nifredil@list.ru. ORCID: 0000-0002-4043-030X
Наталия Сергеевна Володичева, врач-кардиолог перинатального центра ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова»
Минздрава России. Адрес: 197341, Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2. Тел.: 8 (921) 327-21-76. E-mail: degtyareva_ns@rambler.ru
Ирина Евгеньевна Зазерская, д.м.н., зав. кафедрой акушерства и гинекологии ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России. Адрес: 197341, Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2. Тел.: 8 (921) 948-83-40. E-mail: zazera@mail.ru. ORCID: 0000-0003-4431-3917
Михаил Леонидович Гордеев, д.м.н., профессор, главный научный сотрудник Института сердца и сосудов НИО кардиоторакальной хирургии ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России. Адрес: 197341, Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2. Тел.: 8 (921) 941-71-27. E-mail: mlgordeev@mail.ru. ORCID: 0000-0002-8199-0813
Татьяна Михайловна Первунина, к.м.н., директор Института перинатологии и педиатрии хирургии ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России. Адрес: 197341, Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2. Тел.: 8 (921) 799-99-95.
E-mail: pervunina_tm@almazovcentre.ru. ORCID: 0000-0001-9948-7303
Ольга Михайловна Моисеева, д.м.н., директор Института сердца и сосудов, главный научный сотрудник НИО некоронарогенных заболеваний сердца хирургии ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России. Адрес: 197341, Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2. Тел.: 8 (921) 306-82-49. E-mail: moiseeva@almazovcentre.ru.
ORCID: 0000-0002-7817-3847


Похожие статьи

К содержанию номера

Бионика Медиа