В настоящее время артериальная гипертензия (АГ) и хронические заболевания бронхолегочной системы представляют одно из частых коморбидных состояний в клинике внутренних болезней. Такое сочетание, по данным разных авторов, встречается в 15–33,4% случаев [1, 2]. Взаимосвязь АГ и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) имеет неоднозначную трактовку относительно их патогенетического взаимодействия. Существуют две точки зрения на сочетание АГ и ХОБЛ:

1. Сосуществование двух заболеваний, развивающихся под воздействием общих факторов риска и патогенетически не связанных между собой.
2. ХОБЛ является причиной развития АГ, что дает основание рассматривать АГ у данной категории пациентов как симптоматическую (пульмогенная АГ). В пользу «пульмогенных» механизмов АГ у больных ХОБЛ может свидетельствовать развитие гипертензии через несколько лет после манифестации ХОБЛ, а также связь между подъемами артериального давления (АД) и обострениями легочного заболевания с усилением бронхиальной обструкции, усугублением гипоксемии.

Действительно, АГ и ХОБЛ сближают общие факторы риска, играющие важную роль в течении и прогрессировании каждого из этих двух заболеваний. К таким факторам относят курение, избыточный вес, низкую физическую активность, синдром обструктивного апноэ сна и др. По мнению большинства исследователей, основным механизмом развития системной АГ у больных ХОБЛ является гипоксия. Снижение напряжения кислорода в крови и тканях стимулирует хеморецепторы артериальных и венозных сосудов, вызывая усиление афферентных возбуждающих влияний на центральные вегетативные нейроны, и далее усиливает эфферентную симпатическую вазоконстрикторную активность на периферии. По мере усугубления бронхиальной обструкции и прогрессирования АГ повышается центральная α-адренергическая и дофаминергическая активность. Повышение активности симпатоадреналовой системы (САС) способствует нарушению функционального состояния центрального адренергического аппарата гипоталамо-гипофизарной системы и усилению модулирующего влияния адренокортикотропного гормона на минералокортикоидную функцию надпочечников, что приводит к увеличению секреции альдостерона. Предполагается, что гипоксия у больных ХОБЛ может повышать АД путем ухудшения эндотелийзависимых вазодилатирующих механизмов (повышенная выработка эндотелина, тромбоксана, снижение секреции оксида азота). Повышение функции ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) возможно как при непосредственном воздействии гипоксии на почки, так и опосредованно – через активацию симпатоадреналовой системы. При бронхиальной обструкции в сочетании с АГ высокая активность РААС, в т.ч. ее тканевых компонентов, наблюдается уже в начальной стадии.

Помимо гипоксии, причиной повышения АД могут служить резкие колебания интраторакального давления, возникающие во время эпизодов удушья, которые также приводят к значительной активации симпатической нервной системы и развитию вазоконстрикции. Колебания интраторакального давления влияют не только на симпатическую нервную систему, но и на синтез гормонов, ответственных за регуляцию объема циркулирующей крови (простагландины, предсердный натрийуретический пептид).

Таким образом, можно сделать вывод о существовании вторичной, симптоматической пульмогенной АГ у больных ХОБЛ, развитие которой связанно с гипоксией, гиперкапнией, изменениями состояния САС, РААС, особенностями центральной и периферической гемодинамики [1]. Данные исследования Н.В. Кароли и соавт. (2007) свидетельствуют, что лишь у 12,5% больных АГ развивается до ХОБЛ, у остальных же (87,5%) – после ХОБЛ [2]. Этими же авторами показана связь между повышением АД и степенью бронхиальной обструкции. Вполне очевидно, что чем ниже показатели функции внешнего дыхания, чем чаще у больных регистрируют высокие цифры АД.

Ради справедливости следует отметить, что в Европейских рекомендациях по ведению АГ (The European Society of Hypertension, ESH) проблема сочетания АГ с ХОБЛ вообще не обсуждается [3]. В национальных клинических рекомендациях представлен раздел «АГ в сочетании с патологией легких», где выделяются особенности ведения АГ у больных ХОБЛ и бронхиальной астмой (БА), проблемы подбора антигипертензивных препаратов, предпочтительные терапевтические стратегии [4]. Итак, независимо от того, признает врач существование пульмогенной гипертензии или нет, он должен правильно лечить пациентов с подобной коморбидной патологией и знать некоторые особенности их ведения.

Антигипертензивная терапия при наличии ХОБЛ:

• должна воздействовать на патогенетические звенья АГ при ХОБЛ;
• не должна приводить к усилению бронхообструкции;
• должна обеспечивать адекватный контроль АД в течение суток;
• не должна влиять на эффективность лекарственных препаратов, применяющихся для лечения ХОБЛ;
• желательно должна оказывать дополнительные «негипотензивные» эффекты: бронхолитический, антиагрегантный, антиоксидантный, снижать давление в легочной артерии и улучшать эндотелиальную дисфункцию.

Выбор врача базируется на основных классах препаратов для лечения АГ: β-адреноблокаторы (БАБ), антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), диуретики. В качестве дополнительных классов для комбинированной антигипертензивной терапии могут использоваться α-адреноблокаторы, агонисты имидазолиновых рецепторов и прямые ингибиторы ренина.

Активация РААС у больных АГ и ХОБЛ диктует необходимость назначения лекарственных препаратов, подавляющих ее активность, прежде всего иАПФ и БРА. Их комбинация во всем мире признана нерациональной (исследования VALIANT, ONTARGET и др.) [3, 4], поэтому перед врачом стоит проблема выбора между этими двумя классами лекарств.

К положительным эффектам иАПФ относятся:

• снижение давления в легочной артерии;
• доказанная кардио- и вазопротекция;
• блокада высокой активности РААС при ХОБЛ и АГ;
• уменьшение активности САС;
• бронходилатация.

Однако брадикининовый кашель, который встречается в 20% случаев, ограничивает использование этого класса лекарственных препаратов.

Положительными эффектами БРА являются:

• более селективная блокада РААС;
• отсутствие влияния на другие нейрогуморальные системы (нет брадикининового кашля);
• эффективное снижение риска сердечно-сосудистых осложнений;
• обеспечивают лучший, чем иАПФ, контроль АД [5, 6];
• снижение давления в легочной артерии;
• бронходилатация.

Таким образом, при наличии бронхообструктивных заболеваний у больных АГ предпочтение следует отдавать БРА. Возможным препаратом выбора может быть валсартан. Исследование Kyoto Heart Study показало при его применении снижение риска сердечно-сосудистых событий на 45%, в т.ч. при АГ у курильщиков, и было прекращено досрочно. Перспективным у данной категории больных видится использование БРА последнего поколения азилсартана. Этот препарат обладает самой выраженной антигипертензивной активностью среди представителей класса, что обусловлено особенностями его фармакокинетики: он более прочно связывается с рецепторами к ангиотензину II и отличается более медленной диссоциацией от них. Кроме того, азилсартан эффективно снижает АД в ночные часы, что особенно важно у пациентов с АГ и ХОБЛ, т.к. многие из них являются «нон-дипперами».

При АГ у больных ХОБЛ нередко регистрируются различные нарушения ритма, поэтому на сегодняшний день бесспорными лидерами в лечении сердечно-сосудистой патологии у пациентов с бронхообструктивными заболеваними считаются антагонисты кальция. Проведенные исследования показали, что, кроме антигипертензивного эффекта, эти препараты обладают еще целым рядом положительных свойств, а именно антиангинальным, антиишемическим, антиоксидантным, антиагрегантным, бронхолитическим действием, снижают давление в легочной артерии и улучшают функцию эндотелия. Существует мнение, что антагонисты кальция потенциируют действие бронходилататора сальбутамола [7], что особенно важно у пациентов с БА. Однако ни один из используемых в настоящее время антагонистов кальция не способен подавить в полной мере высокую активность САС у больных АГ и бронхообструктивным синдромом. Бесспорно, в этой ситуации предпочтительны БАБ. Эти препараты, кроме антигипертензивного, оказывают антиангинальное, противоишемическое и антиаритмическое действие. В дополнении к этим свойствам в литературе появились работы, в которых показана способность БАБ восстанавливать функцию эндотелия, т.е. фактически влиять на патогенетические звенья развития сердечно-сосудистых заболеваний. Это объясняется тем, что в сосудистой стенке через β-адренорецепторы реализуется сосудорасширяющее действие катехоламинов, опосредованное высвобождаемым из эндотелия оксидом азота.

У пациентов с сочетанием сердечно-сосудистой и бронхолегочной патологии применение БАБ традиционно рассматривается как нежелательное из-за возможного появления или усиления бронхиальной обструкции и ухудшения течения легочного заболевания. В связи с этим возникает терапевтическая дилемма между клинической пользой применения БАБ и риском развития бронхообструктивного синдрома. Проведенное в 1998 г. в США исследование The Cooperative Cardiovascular Project показало, что риск смерти у больных ХОБЛ и БА, перенесших инфаркт миокарда, в течение 2-х лет без терапии БАБ составляет 27,8 и 19,7%, а при их применении – 16,8 и 11,9% соответственно. Таким образом, у данной категории больных применение БАБ суммарно снижает риск смерти на 40%. К сожалению, не были проанализированы данные о состоянии бронхолегочной системы у наблюдаемых групп больных. Ретроспективное когортное исследование в Шотландии (2011) пациентов с ХОБЛ, принимающих БАБ, за 4 года показало снижение смертности на 22% без значимого ухудшения функции легких, независимо от наличия сердечно-сосудистой патологии. Мета-анализ рандомизированных исследований обнаружил, что назначение кардиоселективных БАБ при легких и умеренных формах ХОБЛ и БА не приводит к развитию значимых побочных эффектов. При длительном использовании кардиоселективных БАБ вероятность развития бронхообструктивных реакций уменьшается, что связано с рецепторными взаимодействиями между β-адренорецепторами и м-холинорецепторами бронхиально-сосудистой системы [8].

Учитывая эти данные, применение высокоселективных пролонгированных БАБ – метопролола сукцината, бисопролола, небиволола – допустимо у пациентов как с ХОБЛ, так и с БА под контролем функции внешнего дыхания (Российские рекомендации по диагностике и лечению АГ, 2010, пункт 7.9 «АГ в сочетании с патологией легких»).

Назначение какого из селективных БАБ будет наиболее оптимально у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, имеющих сопутствующую ХОБЛ? Справедливости ради следует отметить, что положительный опыт применения есть и у бисопролола, и у небиволола, и даже у карведилола. Собственный опыт двухлетнего наблюдения за больными, принимающими бисопролол, показывает не только безопасность его использования у больных ХОБЛ, причем в дозе 10 мг, но и достижение положительных эффектов – антиишемического, антигипертензивного и антиаритмического, улучшение функции эндотелия, снижение давления в легочной артерии.

Очень часто неотъемлемой частью комбинированной терапии АГ являются диуретики гидрохлоротиазид и индапамид. Их комбинация с иАПФ или БРА считается рациональной. Количество побочных эффектов в этом случае сведено до минимума. Однако при сопутствующих бронхолегочных заболеваниях не стоит забывать о том, что диуретики, особенно петлевые, могут вызвать сгущение мокроты и таким образом усугублять течение легочного процесса.

Согласно Российским рекомендациям по ведению больных АГ (2010), пациенты высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска нуждаются, кроме антигипертензивной терапии, в лечении статинами. Может ли наличие ХОБЛ повлиять на тактику лечения пациента? Среди общеизвестных факторов риска, к сожалению, пока нет ХОБЛ. Учитывается только наличие курения, что не всегда влечет за собой развитие бронхообструктивного синдрома. Однако положительное влияние статинов на ХОБЛ в настоящее время уже достоверно доказано. Статины ингибируют ключевые воспалительные и ремоделирующие эффекты при ХОБЛ, а именно процессы фиброзирования, продукции цитокинов, нейтрофильной инфильтрации [9].

Назначение бронходилататоров для лечения хронической бронхолегочной патологии, причем уже на ранних стадиях, ставит перед врачом проблему выбора, прежде всего между β2-адреноагонистом и м-холинолитиком. В настоящее время нет однозначных данных, свидетельствующих в пользу того или иного пролонгированного бронходилататора, поэтому выбор между β2-агонистом или м-холинолитиком врач должен делать самостоятельно [10, 11]. Может ли наличие АГ у больного оказать влияние на этот выбор? В принципе, все препараты для лечения бронхообструктивной патологии могут обладать нежелательным воздействием на сердечно-сосудистую систему. Комбинирование бронходилататоров с различными механизмами действия позволяет достичь большей бронходилатации с меньшим числом побочных эффектов.

Следует помнить о таких отрицательных эффектах β2-адреноагонистов, как тахикардия, аритмия, гипокалиемия, гипоксемия, мышечный тремор, беспокойство, повышение АД, увеличение риска инфаркта миокарда.

Что касается м-холинолитиков, то доказано, что применение тиотропия бромида не сопровождается возникновением аритмий, нарушений гемодинамики и изменением вегетативного статуса пациента. Однако далеко не быстрое, по сравнению с β2-адреноагонистами, наступление лечебного эффекта нередко заставляет и врача, и пациента отказаться от использования этого класса лекарственных препаратов, особенно у пациентов с нетяжелыми формами ХОБЛ. В то же время доказано, что применение метилксантинов и короткодействующих агонистов адренергических рецепторов с целью коррекции бронхообструкции и уменьшения вентиляционной гипоксии приводит к увеличению потребности миокарда в кислороде, сердечным аритмиям. С появлением на отечественном рынке β2-агониста длительного действия индакатерола открываются новые возможности в лечении пациентов с ХОБЛ, имеющих сопутствующую сердечно-сосудистую патологию. Уже проведены исследования, показавшие отсутствие влияния этого препарата на показатели гемодинамики у больных ХОБЛ и хроническими формами ишемической болезни сердца. На настоящий момент, за 2 года применения индакатерола в мировой клинической практике, не было отмечено случаев серьезных побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы, однако окончательное мнение экспертов в отношении безопасности индакатерола будет сформировано по мере накопления данных российской клинической практики.

При частых обострениях у больных тяжелой ХОБЛ возможно применение ингибиторов фосфодиэстеразы-4 (рофлумиласт). Этот препарат уменьшает частоту обострений и улучшает функцию легких при добавлении к поддерживающей терапии бронходилататорами. Данных о выраженности побочных эффектов рофлумиласта со стороны сердечно-сосудистой системы, в т.ч. у больных АГ, полученных в ходе контролируемых клинических исследований в настоящий момент не имеется.

Конечно, проблема взаимосвязи между АГ и хроническими бронхообструктивными заболеваниями сложна и многообразна. Ее активное изучение продолжается. Вполне вероятно, скоро мы получим новые интересные сведения о клинической пользе и безопасности ряда препаратов, используемых для лечения АГ, с одной стороны, и ХОБЛ, с другой, что откроет новые возможности в терапии указанной категории больных.