Arterial hypertension and chronic bronchopulmonary diseases


N.Yu. Grigorieva, A.N. Kuznetsov

Nizhny Novgorod State Medical Academy, Department of Faculty and Outpatient therapy, Nizhny Novgorod
The article describes the modern view of the treatment of patients with comorbid disorders: arterial hypertension (AH) and chronic bronchopulmonary diseases. The relationship of hypertension and chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is ambiguous interpretation as to their pathogenic interaction. There are two points of view on the combination of hypertension and COPD: 1) the coexistence of the two diseases, developing under the influence of the common risk factors and pathogenesis of unrelated; 2). COPD is the cause of hypertension, which gives reason to treat hypertension in these patients as symptomatic (pulmogenic AH). Hypertension and COPD bring together common risk factors that play an important role in the course and progression of each of these two diseases. These factors include: smoking, overweight, physical inactivity, obstructive sleep apnea syndrome and others. According to most researchers, the main mechanism for the development of systemic hypertension in patients with COPD is hypoxia. The article deals with modern approaches to the treatment of patients with hypertension and COPD. It is likely that we will soon get a new interesting information about the clinical use and safety of several drugs used to treat hypertension, on the one hand, and COPD, on the other, that will open up new possibilities in the treatment of this category of patients.

В настоящее время артериальная гипертензия (АГ) и хронические заболевания бронхолегочной системы представляют одно из частых коморбидных состояний в клинике внутренних болезней. Такое сочетание, по данным разных авторов, встречается в 15–33,4% случаев [1, 2]. Взаимосвязь АГ и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) имеет неоднозначную трактовку относительно их патогенетического взаимодействия. Существуют две точки зрения на сочетание АГ и ХОБЛ:

  1. Сосуществование двух заболеваний, развивающихся под воздействием общих факторов риска и патогенетически не связанных между собой.
  2. ХОБЛ является причиной развития АГ, что дает основание рассматривать АГ у данной категории пациентов как симптоматическую (пульмогенная АГ). В пользу «пульмогенных» механизмов АГ у больных ХОБЛ может свидетельствовать развитие гипертензии через несколько лет после манифестации ХОБЛ, а также связь между подъемами артериального давления (АД) и обострениями легочного заболевания с усилением бронхиальной обструкции, усугублением гипоксемии.

Действительно, АГ и ХОБЛ сближают общие факторы риска, играющие важную роль в течении и прогрессировании каждого из этих двух заболеваний. К таким факторам относят курение, избыточный вес, низкую физическую активность, синдром обструктивного апноэ сна и др. По мнению большинства исследователей, основным механизмом развития системной АГ у больных ХОБЛ является гипоксия. Снижение напряжения кислорода в крови и тканях стимулирует хеморецепторы артериальных и венозных сосудов, вызывая усиление афферентных возбуждающих влияний на центральные вегетативные нейроны, и далее усиливает эфферентную симпатическую вазоконстрикторную активность на периферии. По мере усугубления бронхиальной обструкции и прогрессирования АГ повышается центральная α-адренергическая и дофаминергическая активность. Повышение активности симпатоадреналовой системы (САС) способствует нарушению функционального состояния центрального адренергического аппарата гипоталамо-гипофизарной системы и усилению модулирующего влияния адренокортикотропного гормона на минералокортикоидную функцию надпочечников, что приводит к увеличению секреции альдостерона. Предполагается, что гипоксия у больных ХОБЛ может повышать АД путем ухудшения эндотелийзависимых вазодилатирующих механизмов (повышенная выработка эндотелина, тромбоксана, снижение секреции оксида азота). Повышение функции ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) возможно как при непосредственном воздействии гипоксии на почки, так и опосредованно – через активацию симпатоадреналовой системы. При бронхиальной обструкции в сочетании с АГ высокая активность РААС, в т.ч. ее тканевых компонентов, наблюдается уже в начальной стадии.

Помимо гипоксии, причиной повышения АД могут служить резкие колебания интраторакального давления, возникающие во время эпизодов удушья, которые также приводят к значительной активации симпатической нервной системы и развитию вазоконстрикции. Колебания интраторакального давления влияют не только на симпатическую нервную систему, но и на синтез гормонов, ответственных за регуляцию объема циркулирующей крови (простагландины, предсердный натрийуретический пептид).

Таким образом, можно сделать вывод о существовании вторичной, симптоматической пульмогенной АГ у больных ХОБЛ, развитие которой связанно с гипоксией, гиперкапнией, изменениями состояния САС, РААС, особенностями центральной и периферической гемодинамики [1]. Данные исследования Н.В. Кароли и соавт. (2007) свидетельствуют, что лишь у 12,5% больных АГ развивается до ХОБЛ, у остальных же (87,5%) – после ХОБЛ [2]. Этими же авторами показана связь между повышением АД и степенью бронхиальной обструкции. Вполне очевидно, что чем ниже показатели функции внешнего дыхания, чем чаще у больных регистрируют высокие цифры АД.

Ради справедливости следует отметить, что в Европейских рекомендациях по ведению АГ (The European Society of Hypertension, ESH) проблема сочетания АГ с ХОБЛ вообще не обсуждается [3]. В национальных клинических рекомендациях представлен раздел «АГ в сочетании с патологией легких», где выделяются особенности ведения АГ у больных ХОБЛ и бронхиальной астмой (БА), проблемы подбора антигипертензивных препаратов, предпочтительные терапевтические стратегии [4]. Итак, независимо от того, признает врач существование пульмогенной гипертензии или нет, он должен правильно лечить пациентов с подобной коморбидной патологией и знать некоторые особенности их ведения.

Антигипертензивная терапия при наличии ХОБЛ:

  • должна воздействовать на патогенетические звенья АГ при ХОБЛ;
  • не должна приводить к усилению бронхообструкции;
  • должна обеспечивать адекватный контроль АД в течение суток;
  • не должна влиять на эффективность лекарственных препаратов, применяющихся для лечения ХОБЛ;
  • желательно должна оказывать дополнительные «негипотензивные» эффекты: бронхолитический, антиагрегантный, антиоксидантный, снижать давление в легочной артерии и улучшать эндотелиальную дисфункцию.

Выбор врача базируется на основных классах препаратов для лечения АГ: β-адреноблокаторы (БАБ), антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), диуретики. В качестве дополнительных классов для комбинированной антигипертензивной терапии могут использоваться α-адреноблокаторы, агонисты имидазолиновых рецепторов и прямые ингибиторы ренина.

Активация РААС у больных АГ и ХОБЛ диктует необходимость назначения лекарственных препаратов, подавляющих ее активность, прежде всего иАПФ и БРА. Их комбинация во всем мире признана нерациональной (исследования VALIANT, ONTARGET и др.) [3, 4], поэтому перед врачом стоит проблема выбора между этими двумя классами лекарств.

К положительным эффектам иАПФ относятся:

  • снижение давления в легочной артерии;
  • доказанная кардио- и вазопротекция;
  • блокада высокой активности РААС при ХОБЛ и АГ;
  • уменьшение активности САС;
  • бронходилатация.

Однако брадикининовый кашель, который встречается в 20% случаев, ограничивает использование этого класса лекарственных препаратов.

Положительными эффектами БРА являются:

  • более селективная блокада РААС;
  • отсутствие влияния на другие нейрогуморальные системы (нет брадикининового кашля);
  • эффективное снижение риска сердечно-сосудистых осложнений;
  • обеспечивают лучший, чем иАПФ, контроль АД [5, 6];
  • снижение давления в легочной артерии;
  • бронходилатация.

Таким образом, при наличии бронхообструктивных заболеваний у больных АГ предпочтение следует отдавать БРА. Возможным препаратом выбора может быть валсартан. Исследование Kyoto Heart Study показало при его применении снижение риска сердечно-сосудистых событий на 45%, в т.ч. при АГ у курильщиков, и было прекращено досрочно. Перспективным у данной категории больных видится использование БРА последнего поколения азилсартана. Этот препарат обладает самой выраженной антигипертензивной активностью среди представителей класса, что обусловлено особенностями его фармакокинетики: он более прочно связывается с рецепторами к ангиотензину II и отличается более медленной диссоциацией от них. Кроме того, азилсартан эффективно снижает АД в ночные часы, что особенно важно у пациентов с АГ и ХОБЛ, т.к. многие из них являются «нон-дипперами».

При АГ у больных ХОБЛ нередко регистрируются различные нарушения ритма, поэтому на сегодняшний день бесспорными лидерами в лечении сердечно-сосудистой патологии у пациентов с бронхообструктивными заболеваними считаются антагонисты кальция. Проведенные исследования показали, что, кроме антигипертензивного эффекта, эти препараты обладают еще целым рядом положительных свойств, а именно антиангинальным, антиишемическим, антиоксидантным, антиагрегантным, бронхолитическим действием, снижают давление в легочной артерии и улучшают функцию эндотелия. Существует мнение, что антагонисты кальция потенциируют действие бронходилататора сальбутамола [7], что особенно важно у пациентов с БА. Однако ни один из используемых в настоящее время антагонистов кальция не способен подавить в полной мере высокую активность САС у больных АГ и бронхообструктивным синдромом. Бесспорно, в этой ситуации предпочтительны БАБ. Эти препараты, кроме антигипертензивного, оказывают антиангинальное, противоишемическое и антиаритмическое действие. В дополнении к этим свойствам в литературе появились работы, в которых показана способность БАБ восстанавливать функцию эндотелия, т.е. фактически влиять на патогенетические звенья развития сердечно-сосудистых заболеваний. Это объясняется тем, что в сосудистой стенке через β-адренорецепторы реализуется сосудорасширяющее действие катехоламинов, опосредованное высвобождаемым из эндотелия оксидом азота.

У пациентов с сочетанием сердечно-сосудистой и бронхолегочной патологии применение БАБ традиционно рассматривается как нежелательное из-за возможного появления или усиления бронхиальной обструкции и ухудшения течения легочного заболевания. В связи с этим возникает терапевтическая дилемма между клинической пользой применения БАБ и риском развития бронхообструктивного синдрома. Проведенное в 1998 г. в США исследование The Cooperative Cardiovascular Project показало, что риск смерти у больных ХОБЛ и БА, перенесших инфаркт миокарда, в течение 2-х лет без терапии БАБ составляет 27,8 и 19,7%, а при их применении – 16,8 и 11,9% соответственно. Таким образом, у данной категории больных применение БАБ суммарно снижает риск смерти на 40%. К сожалению, не были проанализированы данные о состоянии бронхолегочной системы у наблюдаемых групп больных. Ретроспективное когортное исследование в Шотландии (2011) пациентов с ХОБЛ, принимающих БАБ, за 4 года показало снижение смертности на 22% без значимого ухудшения функции легких, независимо от наличия сердечно-сосудистой патологии. Мета-анализ рандомизированных исследований обнаружил, что назначение кардиоселективных БАБ при легких и умеренных формах ХОБЛ и БА не приводит к развитию значимых побочных эффектов. При длительном использовании кардиоселективных БАБ вероятность развития бронхообструктивных реакций уменьшается, что связано с рецепторными взаимодействиями между β-адренорецепторами и м-холинорецепторами бронхиально-сосудистой системы [8].

Учитывая эти данные, применение высокоселективных пролонгированных БАБ – метопролола сукцината, бисопролола, небиволола – допустимо у пациентов как с ХОБЛ, так и с БА под контролем функции внешнего дыхания (Российские рекомендации по диагностике и лечению АГ, 2010, пункт 7.9 «АГ в сочетании с патологией легких»).

Назначение какого из селективных БАБ будет наиболее оптимально у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, имеющих сопутствующую ХОБЛ? Справедливости ради следует отметить, что положительный опыт применения есть и у бисопролола, и у небиволола, и даже у карведилола. Собственный опыт двухлетнего наблюдения за больными, принимающими бисопролол, показывает не только безопасность его использования у больных ХОБЛ, причем в дозе 10 мг, но и достижение положительных эффектов – антиишемического, антигипертензивного и антиаритмического, улучшение функции эндотелия, снижение давления в легочной артерии.

Очень часто неотъемлемой частью комбинированной терапии АГ являются диуретики гидрохлоротиазид и индапамид. Их комбинация с иАПФ или БРА считается рациональной. Количество побочных эффектов в этом случае сведено до минимума. Однако при сопутствующих бронхолегочных заболеваниях не стоит забывать о том, что диуретики, особенно петлевые, могут вызвать сгущение мокроты и таким образом усугублять течение легочного процесса.

Согласно Российским рекомендациям по ведению больных АГ (2010), пациенты высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска нуждаются, кроме антигипертензивной терапии, в лечении статинами. Может ли наличие ХОБЛ повлиять на тактику лечения пациента? Среди общеизвестных факторов риска, к сожалению, пока нет ХОБЛ. Учитывается только наличие курения, что не всегда влечет за собой развитие бронхообструктивного синдрома. Однако положительное влияние статинов на ХОБЛ в настоящее время уже достоверно доказано. Статины ингибируют ключевые воспалительные и ремоделирующие эффекты при ХОБЛ, а именно процессы фиброзирования, продукции цитокинов, нейтрофильной инфильтрации [9].

Назначение бронходилататоров для лечения хронической бронхолегочной патологии, причем уже на ранних стадиях, ставит перед врачом проблему выбора, прежде всего между β2-адреноагонистом и м-холинолитиком. В настоящее время нет однозначных данных, свидетельствующих в пользу того или иного пролонгированного бронходилататора, поэтому выбор между β2-агонистом или м-холинолитиком врач должен делать самостоятельно [10, 11]. Может ли наличие АГ у больного оказать влияние на этот выбор? В принципе, все препараты для лечения бронхообструктивной патологии могут обладать нежелательным воздействием на сердечно-сосудистую систему. Комбинирование бронходилататоров с различными механизмами действия позволяет достичь большей бронходилатации с меньшим числом побочных эффектов.

Следует помнить о таких отрицательных эффектах β2-адреноагонистов, как тахикардия, аритмия, гипокалиемия, гипоксемия, мышечный тремор, беспокойство, повышение АД, увеличение риска инфаркта миокарда.

Что касается м-холинолитиков, то доказано, что применение тиотропия бромида не сопровождается возникновением аритмий, нарушений гемодинамики и изменением вегетативного статуса пациента. Однако далеко не быстрое, по сравнению с β2-адреноагонистами, наступление лечебного эффекта нередко заставляет и врача, и пациента отказаться от использования этого класса лекарственных препаратов, особенно у пациентов с нетяжелыми формами ХОБЛ. В то же время доказано, что применение метилксантинов и короткодействующих агонистов адренергических рецепторов с целью коррекции бронхообструкции и уменьшения вентиляционной гипоксии приводит к увеличению потребности миокарда в кислороде, сердечным аритмиям. С появлением на отечественном рынке β2-агониста длительного действия индакатерола открываются новые возможности в лечении пациентов с ХОБЛ, имеющих сопутствующую сердечно-сосудистую патологию. Уже проведены исследования, показавшие отсутствие влияния этого препарата на показатели гемодинамики у больных ХОБЛ и хроническими формами ишемической болезни сердца. На настоящий момент, за 2 года применения индакатерола в мировой клинической практике, не было отмечено случаев серьезных побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы, однако окончательное мнение экспертов в отношении безопасности индакатерола будет сформировано по мере накопления данных российской клинической практики.

При частых обострениях у больных тяжелой ХОБЛ возможно применение ингибиторов фосфодиэстеразы-4 (рофлумиласт). Этот препарат уменьшает частоту обострений и улучшает функцию легких при добавлении к поддерживающей терапии бронходилататорами. Данных о выраженности побочных эффектов рофлумиласта со стороны сердечно-сосудистой системы, в т.ч. у больных АГ, полученных в ходе контролируемых клинических исследований в настоящий момент не имеется.

Конечно, проблема взаимосвязи между АГ и хроническими бронхообструктивными заболеваниями сложна и многообразна. Ее активное изучение продолжается. Вполне вероятно, скоро мы получим новые интересные сведения о клинической пользе и безопасности ряда препаратов, используемых для лечения АГ, с одной стороны, и ХОБЛ, с другой, что откроет новые возможности в терапии указанной категории больных.


About the Autors


Grigorieva Natalia Yurievna, MD, Professor, Department of Faculty and Outpatient therapy, Nizhny Novgorod State Medical Academy. Address: 603005, Russia, Nizhny Novgorod, Minin sq., 10/1. Tel.: +78314389819.
E-mail: grigoreva28@mail.ru

Kuznetsov Aleksandr Nikolaevich, MD, Professor, Head of Department of Faculty and Outpatient therapy, Nizhny Novgorod State Medical Academy. Address: 603005, Russia, Nizhny Novgorod, Minin sq., 10/1. Tel.: +78314389819


Similar Articles


Бионика Медиа