Optimization of antibacterial therapy in the treatment of acute bacterial rhinosinusitis


A.Yu. Ovchinnikov, M.A. Edzhe, A.Yu. Shcherbakov

A.I. Yevdokimov Moscow State medical and dental university, Department of otorhinolaryngology, Moscow
The paper summarizes data on the prevalence of major pathogens of upper respiratory tract infection. Taking into account the recent recommendations formulated the basic principles of modern antibiotic policy in relation to these patients. The place of amoxicillin clavulanate antibiotic therapy algorithm in patients with acute bacterial rhinosinusitis is described. It is shown that a dispersible form of the drug is comparable to conventional form of amoxicillin clavulanate in bioequivalence, and is characterized by improved pharmacokinetic parameters.

Антибиотикотерапия (АБТ) является одним из важнейших компонентов комплексного лечения больных острым риносинуситом. Сложности этиологической диагностики данного заболевания, связанные, с одной стороны, с трудностью забора отделяемого, а с другой, с необходимостью срочного начала лечения, обусловливают необходимость эмпирического назначения антимикробного препарата (АМП). В связи с этим для обеспечения своей максимальной эффективности он должен воздействовать на всех вероятных возбудителей с учетом региональных данных, полученных в контролируемых клинических исследованиях. Данное положение подразумевает собой наличие не широкого, а оптимального спектра противомикробной активности у эмпирически назначаемого АМП.

С этиологической точки зрения в случае бактериального риносинусита важнейшее значение имеют два микроорганизма – Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae, на долю которых в сумме приходится 60–80% случаев [1–3]. В большинстве исследований, проведенных в 90-х гг. прошлого века, приводятся данные о доминирующей роли этих двух микроорганизмов, причем ведущее место занимает пневмококк, однако низкая антигемофильная активность, даже с учетом хорошего антипневмококкового действия, приводит в сумме к более скромным антимикробным результатам по сравнению с АМП, хорошо действующими на оба патогена [4].

Учитывая перечисленные положения, выбор АМП и путей его введения до сих пор представляет сложную задачу для практического оториноларинголога, поскольку полностью удовлетворяющих перечисленным положениям лекарств не существует. В этой связи, назначая антибиотик, мы руководствуемся определенными алгоритмами, созданными на основании масштабных исследований и согласительных документов, целью которых является обеспечение максимальной эффективности лечения и предотвращение селекции антибиотикорезистентных штаммов. Примером является российское исследование антимикробной резистентности ПеГАС-III, проведенное в 2006–2009 гг. в нескольких десятках городов страны, результаты которого показали сохраняющуюся высокую активность амоксициллина и амоксициллин/клавуланата против S. pneumoniae (лишь 0,4% штаммов проявляют умеренную резистентность). Также пневмококки всегда сохраняют высокую чувствительность к эртапенему, ванкомицину и респираторным фторхинолонам. При этом первые два препарата не могут быть рекомендованы к широкому применению из-за наличия только парентеральной формы, а применение фторхинолонов ограничено в детской практике. Уровень резистентности (включая штаммы с умеренной резистентностью) к пенициллину составляет 11,2%, к цефалоспоринам III поколения от 1% (цефотаксим и цефтриаксон) до 6,8–12,9% (цефиксим и цефтибутен), к макролидам 4,6–12%, клиндамицину 4,5%, тетрациклину 23,6%, хлорамфениколу 7,1%, ко-тримоксазолу 39% [5].

Среди зарубежных рекомендательных документов можно выделить European Position Paper On Rhinosinusitis and Nasal Polyps (EPOS), в редакции 2007 и 2012 гг., представляющих Европейскую позицию по стандартам лечения риносинуситов и назальных полипов [6, 7], а также рекомендации Американского общества инфекционных болезней [8] и Канадского общества оториноларингологов [9]. Применительно к инфекциям верхних дыхательных путей в перечисленных документах в качестве антибиотика выбора рекомендуются аминопенициллины. «Защищенные» аминопенициллины в ряде документов указываются как «стартовые» [8], а согласно другим рекомендациям применяются как «альтернативные» в случаях предшествующей АБТ в течение последнего месяца, тяжелого течения инфекции, проживания в эндемичных районах с высоким уровнем резистентности к пневмококку и в других ситуациях [6, 7, 9]. Аналогичная ситуация отмечается с цефалоспоринами. Согласно исследованию Пегас-III, пероральные цефалоспорины 2–3 поколений назначаются стартово [5], однако в других рекомендациях они являются альтернативными, учитывая их меньшую по сравнению с защищенными аминопенициллинами антипневмококковую активность, в связи с чем в ряде стран их назначают только в комбинации с клиндамицином [8].

История внедрения аминозащищенных пенициллинов в клиническую практику началась в 1976 г. с обнаружения у клавулановой кислоты – продукта метаболизма грибка Streptomyces clavuligerus – мощного ингибирующего эффекта на β-лактамазы бактерий II-V типов (по Richmond–Sykes), что позволяло сохранить преимущества востребованных АМП, к которым с течением времени развилась резистентность значимых патогенов [10]. Несмотря на более чем 20-летний период использования молекулы амоксициллина с клавулановой кислотой, она не утратила своей клинической ценности. Тем не менее попытки улучшения клинического эффекта при использовании этого антибиотика продолжаются, но связаны они уже не с изменением молекулы вещества, а, например, посредством усовершенствования ее фармакокинетических и фармакодинамических свойств.

В настоящее время достаточно широко используется инновационная технология создания диспергируемых таблеток амоксициллина клавуланата. В результате этого молекулы действующего вещества объединяются в микросферы, состоящие из наполнителя и действующего вещества, из которых в свою очередь формируется таблетка. Такая структура создает условия для защиты микросфер от влияния кислой среды и обеспечивает высвобождение действующего вещества при воздействии бикарбонатов в кишечнике, т.е. в зоне максимального всасывания антибиотика. Все это способствует более высокой биодоступности препарата по сравнению с таблетированными формами, абсорбция которых весьма вариабельна. Проведенные исследования биоэквивалентности диспергированной формы амоксициллина клавуланата не только подтвердили этот параметр, но и продемонстрировали ее важное преимущество: концентрация клавулановой кислоты в сыворотке была подвержена значительно меньшим индивидуальным колебаниям, чем у традиционной таблетированной формы амоксициллина клавуланата (табл. 1, 2) [10].

Данная форма показана в первую очередь пациентам с нарушениями глотания. Это довольно широкая аудитория, которая включает пациентов разного возраста и состояния. Среди причин, приводящих к нарушениям глотания, первое место занимает механическая обструкция пищевода или нарушение функционирования нервно-мышечного аппарата, принимающего участие в акте глотания, в результате последствий перенесенного инсульта, прогрессирующих неврологических заболеваний, онкологии, заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной системы и т.д. Реже проблема глотания таблеток связана с психической неспособностью сознательно принять лекарственный препарат или персональным негативным отношением к таблетированным формам лекарственных препаратов. Согласно проведенным исследованиям, неудобства, связанные с принятием таблеток, испытывают 60% из 792 опрошенных пациентов старше 60 лет. Такое же количество респондентов для их устранения предпочитают раздробить и измельчить таблетки или открыть капсулы. При этом часто происходит одновременное дробление и смешивание нескольких таблеток, которые необходимо принять за один раз. Среди пациентов молодого возраста около 46% отмечают, что прием таблетированных форм доставляет ряд неприятных ощущений и 26% согласились бы на замену перорального приема на внутримышечное [11]. Не секрет, что нарушение целостности оболочки таблетки или капсулы негативно влияет на лечебный эффект в связи с потерей фармакологических свойств, а также повышением риска токсичности препарата. Установлено, что при совместном измельчении нескольких лекарственных препаратов данный риск многократно возрастает в связи с непрогнозируемой фармакокинетикой и фармакодинамикой [11].

Таким образом, по нашему мнению, наличие лекарственных форм с различными фармакокинетическими свойствами среди класса АМП более важно, чем для других препаратов, поскольку индивидуализация лечения способствует достижению полноценного лечебного эффекта (эрадикация возбудителей, предупреждение генерализации инфекции и возникновения бактериальной резистентности), а также снижению риска осложнений терапии, связанных с неправильным приемом лекарства. Один из путей этого направления – создание диспергируемых таблеток, имеющих ряд существенных фармакокинетических преимуществ перед традиционной формой:

  • большая зона всасывания, обеспечивающая равномерное нарастание концентрации в крови;
  • стабильное всасывание;
  • минимальное воздействие на микрофлору кишечника;
  • возможность применения у пациентов с нарушениями глотания.


About the Autors


Ovchinnikov Andrey Yuryevich, MD, professor, head of the Department of otorhinolaryngology, A.I. Yevdokimov Moscow State medical and dental university. Address: 127473, Moscow, 20/1 Delegatskaya St. Tel.: +74997626194. E-mail: lorent1@mail.ru

Edzhe Maya Aleksandrovna, PhD, head of the Department of otorhinolaryngology of the Clinical medical center of A.I. Yevdokimov Moscow State medical and dental university. Address: 127473, Moscow, 20/1 Delegatskaya St. Tel.: +74997626194

Shcherbakov Andrey Yuryevich, graduate student, Department of otorhinolaryngology, A.I. Yevdokimov Moscow State medical and dental university. Address: 127473, Moscow, 20/1 Delegatskaya St. Tel.: +74997626194


Similar Articles


Бионика Медиа