Treatment of chronic back pain. Current approaches to pain management


О.V. Kurushina, A.E. Barulin, E.P. Chernovolenko

Volgograd State Medical University of the Ministry of Health of Russia
Chronic pain is one of the most challenging issues of modern neurology, which is caused by the widespread prevalence of pain syndrome accompanying various diseases, especially among the working age population, negatively affecting patients’ quality of life. The pathophysiology of chronic pain has been well studied and a wide range of drugs is currently being used both for relief of acute pain and for the treatment of chronic pain. Nevertheless, there is a need for the use of analgesics with high analgesic activity, which are capable of providing a continuous analgesic effect, having a narrow spectrum of adverse effects and simple to use in practice. A powerful opioid analgesic fentanyl meets these requirements. For many years fentanyl TTS has been used primarily for relief of cancer chronic pain. Now the use of fentanyl TTS is increasingly considered for non-cancer chronic pain. This article presents the results of using fentanyl TTS for chronic vertebral pain syndrome and osteoarthritis.

Непрекращающаяся в наши дни борьба с болью приводит к парадоксальным выводам: количество больных и страдающих от болезней не только не становится меньше, но и возрастает. Неуклонный рост количества фармакологических и нефармакологических способов купирования болевого синдрома сформировал целую отрасль науки и производства. Ежегодно появляются как совершенно новые препараты, так и варианты уже имеющихся оригинальных средств. Но, к сожалению, это не только не оказывает должного действия, но и приводит к обратным, зачастую парадоксальным реакциям. Отмечается рост побочных эффектов и терапевтической резистентности к лекарственным препаратам. Количество предлагаемых способов обезболивания, как лекарственных, так и нелекарственных, велико. И все чаще в практике врачей-альгологов появляются пациенты, которые в течение многих лет испробовали практически весь арсенал анальгетических средств, но без должного эффекта. Формируется образ современного больного, входящего в кабинет специалиста с папками результатов всевозможных исследований и многостраничными списками проводимой (и безрезультатной) терапии.

Безусловно, хроническая боль является наиболее актуальной проблемой современной альгологии. По данным как отечественных, так и зарубежных авторов, обращаемость пациентов по поводу обострения хронических болевых синдромов различного генеза находится на втором месте после обращаемости по поводу ОРВИ [1, 3, 4]. Согласно многочисленным исследованиям последних лет, распространенность хронических болей в европейских странах достигает 15–20%, в США в целом каждый пятый взрослый в той или иной форме страдает хронической болью [1, 2]. В работах отечественных ученых по распространенности хронического болевого синдрома (ХБС) также представлены достаточно высокие показатели: более 40% взрослого населения РФ отмечают наличие постоянных болей, причем речь идет о пациентах трудоспособного возраста [1, 2, 6]. Согласно одному из крупных общеевропейских исследований, где было проанализировало 46 тыс. больных с умеренной и сильной болью (более 5 баллов по 10-балльной шкале), оказалось, что примерно каждый пятый житель Европы (19%) годами вынужден жить с хронической болью, причем две трети из них испытывают умеренную (5–7 баллов) и одна треть – сильную боль (8–10 баллов). Треть больных испытывает боль 24 ч в сутки 365 дней в году. Наиболее частые причины боли – артриты и остеоартрозы (35%), а также боли в спине (24%) [7].

В последние годы активно обсуждается применение опиоидных анальгетиков у больных неонкологическими заболеваниями, а спектр их применения заметно расширился. Интерес к опиоидным анальгетикам усилился и в связи с появлением новых опиоидных препаратов с улучшенным балансом польза/риск, а также вынужденным ограничением использования НПВП из-за побочных действий [7].

Международная ассоциация по изучению боли определяет хроническую боль как «боль, которая продолжается сверх нормального периода заживления тканей». Существуют различные подходы в оценке длительности хронической боли. По мнению экспертов Международной ассоциации по изучению боли, хроническая боль определяется как боль, сохраняющаяся или возобновляющаяся в течение более 3 мес либо персистирующая более одного месяца после разрешения острого повреждения ткани или сопровождающая незаживающие повреждения [1, 3]. Но главным отличием хронической боли от острой является не временной фактор, а лежащие в ее основе сложные нейрофизиологические механизмы. Острая боль – это всегда симптом какого-либо патологического состояния, тогда как хроническая боль является самостоятельным заболеванием.

Известно, что формирование сложного многокомпонентного болевого ощущения обеспечивается ноцицептивной системой, состоящей из чувствительных нейронов, которые имеют сложную иерархическую организацию и обеспечивают восприятие, кодирование, проведение и анализ повреждающих стимулов [3]. Все болевые синдромы, в зависимости от этиологии и патогенеза, можно условно разделить на три основные группы: ноцицептивные, нейропатические и психогенные. В реальной жизни эти патофизио­логические варианты болевых синдромов часто взаимосвязаны [2, 3].

Ноцицептивная боль возникает при поражении тканей и активации ноцицепторов — свободных нервных окончаний, запрограммированных на восприятие различных повреждающих стимулов. Это всегда острая боль, примерами которой являются послеоперационная боль, боль при травме, ранении, боль при язвенной болезни желудка, боль при артритах и миозитах. Наряду с ноцицептивными болями всегда имеются зоны первичной и вторичной гипералгезии (участки с повышенной болевой чувствительностью). Данный процесс носит название периферической сенситизации. Первичная гипералгезия связана с местом повреждения тканей и обусловлена процессами, протекающими локально (синтез и накопление медиаторов воспаления в зоне повреждения тканей). При длительно существующем повреждении, отсутствии адекватного лечения (обезболивания) под действием медиаторов воспаления происходит расширение периферической зоны гипералгезии за счет активации «спящих» ноцицепторов, что приводит к усиленному синтезу медиаторов воспаления в задних рогах спинного мозга. Помимо сенситизации ноцицептивных нейронов заднего рога, повреждение тканей инициирует повышение возбудимости ноцицептивных нейронов и в вышележащих центрах, включая ядра таламуса и соматосенсорную кору больших полушарий (центральная сенситизация). Таким образом, патофизиологические механизмы хронизации боли включают главным образом процессы вторичной гипералгезии, периферической и центральной сенситизации [1, 3, 8].

К невропатической боли, как варианту хронической боли, принято относить боли, возникающие вследствие прямого повреждения или болезни соматосенсорной системы. Невропатическая боль может возникнуть при повреждении как периферической нервной системы, так и центральных структур соматосенсорного анализатора. К невропатической боли периферического генеза относят боль при диабетической полинейропатии, постгерпетической невралгии, тригеминальной невралгии, ВИЧ-ассоциированной нейропатии, дефиците некоторых питательных веществ (авитаминозе), действии токсинов, паранеопластическом синдроме, расстройствах иммунной системы, травмах и сдавлениях нервных стволов. Причинами невропатической боли центрального генеза (в отечественной литературе так же называемые, как «центральные боли») являются травмы спинного и головного мозга, ишемические и геморрагические инсульты (постинсультные болевые артропатии, таламические боли), рассеянный склероз, сирингомиелия и др. [3, 4, 8].

Психогенные боли возникают при отсутствии какого-либо соматического заболевания или поражения структур нервной системы, которые могли бы объяснить возникновение боли и связанные с ней функциональные нарушения. При этом локализация этой боли обычно не соответствует анатомическим особенностям тканей или зонам иннервации, поражение которых могло бы привести к болевым проявлениям. Однако известно, что возникновение боли, в том числе и психогенной, возможно только в случае активации ноцицептивной системы [3].

В соответствии с вышеописанными патофизио­логическими механизмами принципы этиопатогенетического лечения хронической боли сводятся к различным воздействиям на ноцицептивную и антиноцицептивные системы: подавление синтеза медиаторов воспаления в поврежденных тканях; ограничение ноцицептивной афферентной импульсации из зоны повреждения в ЦНС; активация структур антиноцицептивной системы; восстановление механизмов контроля возбудимости ноцицептивных нейронов, а также нормализация психологического статуса пациента. В настоящее время для лечения хронической боли применяется несколько групп препаратов, воздействующих на различные звенья патогенеза (ненаркотические и наркотические анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), миорелаксанты, противосудорожные препараты, антидепрессанты), а также различные нефармакологические методы [2, 4, 6, 8]. Наиболее выраженным обезболивающим эффектом среди препаратов, снижающих синтез алгогенов, обладают ненаркотические анальгетики и НПВП. Данные препараты вызывают быстрый анальгетический эффект, что зачастую приводит к их бесконтрольному приему и развитию желудочно-кишечных и кардиоваскулярных осложнений [7].

Опиоидные анальгетики назначают пациентам с хронической болью при неэффективности ранее проводимой анальгетической терапии или при наличии противопоказаний к НПВП вследствие высокого риска развития нефро-, гастро- или гепатотоксичности [5, 7]. В настоящее время приоритетной лекарственной формой опиоидных анальгетиков является трансдермальная терапевтическая система (ТТС). ТТС имеет ряд преимуществ перед энтеральными и парентеральными формами лекарственных препаратов: возможность равномерного введения терапевтических доз препарата, отсутствие разрушающего воздействия кислой среды желудка на препарат и «эффекта первого прохождения через печень», возможность быстрого прекращения введения лекарства в организм путем простого удаления ТТС с кожи пациента, а также простота использования [5].

Фентанил (производное фенилпиперидина) является мощным синтетическим опиоидным анальгетиком с коротким периодом полувыведения, который избирательно действует на опиоидные μ-рецепторы, оказывая первичное обез­боливающее и успокаивающее действие [10]. Анальгетическое действие фентанила в 90–100 и более раз превосходит аналогичный эффект морфина [14]. В 1990-х гг. с целью лечения хронической боли в клиническую практику была введена ТТС с фентанилом.

За многие годы использования трансдермального фентанила в многочисленных исследованиях были констатированы его эффективность и хорошая переносимость при лечении хронической боли онкологического генеза [5, 7]. За рубежом ТТС с фентанилом также активно используют для лечения интенсивной хронической боли неонкологического происхождения.

Так, крупное многоцентровое открытое проспективное наблюдательное исследование клинической эффективности ТТС с фентанилом проводилось в 54 исследовательских центрах Южной Кореи и включало 1355 пациентов с хронической болью неракового происхождения. Все пациенты имели хронический болевой синдром различного происхождения (стеноз позвоночного канала, посттравматические боли; остеоартриты; после­операционные нейропатические боли; фантомные боли), недостаточно контролируемый терапией другими опиоидными анальгетиками (трамадол, кодеин, пероральный морфин и оксикодон). Все исследуемые получали ТТС с фентанилом с различной скоростью поступления препарата (12, 25 или 50 мкг/ч в зависимости от реакции и анальгетической потребности пациентов) в течение 6 мес. Результаты данного исследования показали, что у 45% пациентов долгосрочное использование ТТС с фентанилом привело к существенному снижению интенсивности боли, улучшению контроля над болью, а также улучшению физических и психических составляющих повседневной жизни. В данном исследовании большая часть пациентов выбыла из наблюдения из-за собственных опасений развития наркотической зависимости от препарата [10]. Хотя имеются данные метаанализа, отражающие низкую частоту наблюдаемых признаков опиоидной зависимости при долгосрочной терапии наркотическими анальгетиками [12]. Porter и Jick обнаружили только 4 случая зависимости среди 12 000 пациентов, которым назначали опиоидные анальгетики, что также указывает на то, что долгосрочное использование опиоидов не связано с зависимостью [13].

В другом мультицентровом проспективном постмаркетинговом наблюдательном исследовании, проведенном в Японии, пациенты с умеренно и ярко выраженным хроническим болевым синдромом получали ТТС с фентанилом в течение 12 мес. До этого все пациенты лечились другими опиоидными анальгетиками и были переведены на ТТС из-за недостаточного анальгетического эффекта. Большинство пациентов имели нейропатический характер боли (82%), локализованный в нижних конечностях (50,5%), нижней части спины (46,7%) и верхних конечностях (24,5%), обусловленный чаще стенозом позвоночного канала, грыжей межпозвоночного диска, спинальной травмой, комплексным регионарным болевым синдромом (КРБС), а также возрастным остеоартрозом и множественным поражением суставов вследствие ревматоидного артрита. Клинический эффект наблюдался у 77,3% пациентов, целевой контроль над болью был достигнут у 64,5% исследуемых, по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) интенсивность боли снизилась на 22,3–26,9 мм. Из нежелательных явлений чаще отмечалась тошнота (24,2%), сонливость (22,4%), запоры (18,2%), рвота (9%) и головокружение (4,6%). Серьезные осложнения в виде угнетение дыхания, развития наркотической зависимости наблюдались в 2,7% случаев [20]. В работе Yoo и др. также прослеживался низкий процент развития опиоидной зависимости при длительном лечении ТТС с фентанилом хронических болей нижней части спины, что делает возможным их непрерывное использование при данной патологии [18]. L. Allan и др. показали преимущества трансдермального фентанила перед пероральной формой морфина с замедленным высвобождением, так как обеспечивает лучшее облегчение боли, вызывает меньше побочных эффектов и в больше степени повышает качество жизни пациентов [19].

Положительные результаты 16-недельной терапии ТТС с фентанилом были получены у пациентов с периферической нейропатической болью, КРБС и послеампутационными болями. Средняя доза трансдермального фентанила для адекватного анальгетического эффекта составила 105,6 мкг/ч. Наблюдалось снижение интенсивности боли в среднем на 33,7 ± 14%, что сопровождалось средним увеличением дневной активности на 37,4%. Из побочных явлений наблюдались седация и тошнота [21]. Включение ТТС с фентанилом в комплексную 12-недельную терапию постгерпетической невралгии также способствовало купированию боли и улучшению общей физической работоспособности и психического состояния пациентов [22].

Ввиду высокой распространенности неспецифических хронических дорсалгий, особенно у лиц молодого возраста, вопросы терапии таких болей также являются актуальными [1, 2, 4, 8]. S. Ohtori и др. изучали эффективность ТТС с фентанилом в лечении хронических неспецифических люмбалгий, а также при хронических болях после оперативных вмешательствах на позвоночнике. У всех пациентов отмечалась низкая эффективность НПВП. Через 4 мес терапии ТТС с фентанилом (12,5–50 мкг/ч) у 73% пациентов наблюдалось достоверное уменьшение интенсивности боли по шкале ВАШ (до лечения 8,4±1,5, после лечения 4,6±0,3) и опроснику Освестри (оценка степени ивалидизации при болях в спине) (до лечения 54±10; после лечения 28±6). Но наряду с этим у 40% пациентов наблюдались нежелательные явления в явления в виде запоров 29%, тошноты 24% и аллергических высыпаний 24% [23].

Недавно была предложена новая методика трансдермального транспорта фентанила – фентаниловая ионофоретическая трансдермальной системы (ITS). Это контролируемая пациентом обезболивающая система, предназначенная для краткосрочного лечения острой послеоперационной боли у взрослых пациентов. Например, ITS с фентанилом улучшают послеоперационные боли и способствуют раннему функциональному восстановлению после артропластики коленного сустава [15, 16]. В некоторых исследованиях было показано, что ITS с фентанилом является наиболее эффективной альтернативой другим методам анальгезии [13, 14].

Таким образом, ТТС с фентанилом представляют собой высокотехнологичную лекарственную форму опиоидного анальгетика, отличающегося мощным обезболивающим действием и достаточным уровнем безопасности. Наибольший опыт применения ТТС с фентанилом сегодня получен при лечении остеоартрита и хронических болях в спине. Внедрение данной лекарственной формы в комплексную терапию пациентов с хроническими болями неонкологического генеза позволит улучшить контроль над болевым синдромом, снизить анальгетическую нагрузку, улучшить состояние и повысить качество жизни этой категории больных.


Literature


  1. Барулин А.Е., Курушина О.В., Калинченко Б.М., Черноволенко Е.П. Хроническая боль и депрессия. Лекарственный вестник; 2016. Т. 10(1): с. 3-10. [Barulin A.E., Kurushina O.V., Kalinchenko B.M. Chronic pain and depression. Medicinal messenger, 2016. Т.10(1):3-10]
  2. Данилов А.Б. Биопсихосоциальная модель и хроническая боль. Российский журнал боли. 2010. № 1 (26). С. 3-7. [Danilov A.B. Biopsychosocial model and chronic pain. Russian Journal of Pain. 2010. № 1 (26):3-7]
  3. Курушина О.В., Барулин А.Е. Современные подходы к патогенетическому лечению дорсопатий: обзор клинических рекомендаций. РМЖ; 2013. Т. 21(10): 507-511 [Kurushina O.V., Barulin A.E. Modern approaches to pathogenetic treatment of dorsopathies: review of clinical recommendations. RMJ, 2013. Т. 21(10):507-511].
  4. Кукушкин М.Л. Хроническая боль. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика; 2010. № 3:80-86. [Kukushkin M.L. Chronic pain. Neurology, neuropsychiatry, psychosomatics 2010. № 3:80-86].
  5. Барулин А.Е., Курушина О.В., Черноволенко Е.П. Современный взгляд на лечение болей в спине. Лекарственный вестник; 2013. Т.7. № 1(49):7-13. [Barulin A.E., Kurushina O.V., Chernovolenko E.P. A modern aspects of back pain treatment. Medicinal messenger, 2013. Т.7. № 1(49):7-13].
  6. Пчелинцев М.В., Абузарова Г.Р. Трансдермальные терапевтические системы с фентанилом при хронической боли. Врач; 2011. № 6; 39-42. [Pchelintsev M.V., Abuzarova G.R. Transdermal therapeutic systems with fentanyl in chronic pain. Physician; 2011. № 6;39-42].
  7. Курушина О.В., Барулин А.Е., Гордеева И.Е., Ансаров Х.Ш., Черноволенко Е.П. Диагностика и лечение болевых синдромов при болезни Паркинсона. РМЖ; 2016. Т. 24(25):1715-1717. [Kurushina O.V., Barulin A.E., Gordeeva I.E., Ansarov H.S., Chernovolenko E.P. Diagnostics and treatment pain syndroms in Parkinson’s disease. RMJ, 2016. Т. 24(25):1715-1717].
  8. Ананьева Л.П. Применение наркотических анальгетиков при лечении хронической неонкологической боли. РМЖ; 2008: 21. [Ananjeva L.P. The use of narcotic analgesics in the treatment of chronic non-cancer pain. RMJ; 2008:21].
  9. Барулин А.Е., Курушина О.В., Бабушкин Я.Х. Боли в спине: современные подходы к диагностике и лечению. Лекарственный вестник; 2009. Т. 5(4): 19-28. [Barulin A.E., Kurushina O.V., Babushkin J.H. Back pain: modern aspects of diagnostics and treatment. Medicinal messenger, 2009. Т. 5(4):19-28].
  10. J. Lee, J.S. Yoon, J.H. Lee, S. Chung, Kyu-Yeol Lee, Y.Y. Kim, J.M. Kim, M.H. Kong, U.G. Kang, Ye-Soo Park Clinical usefulness of long-term application of fentanyl improvement of pain and physical and emotional functions matrix in chronic non-cancer pain: Clin Orthop Surg. 2016. Dec; 8(4): 465-474.
  11. Muijsers R.B., Wagstaff A.J. Transdermal fentanyl: an updated review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy in chronic cancer pain control. Drugs. 2001;61(15):2289–2307.
  12. Noble M., Treadwell J.R., Tregear S.J. et al. Long-term opioid management for chronic noncancer pain. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(1).
  13. Porter J., Jick H. Addiction rare in patients treated with narcotics. N Engl J Med. 1980 Jan 10;302(2):123.
  14. Lindley E.M., Milligan K., Farmer R., Burger E.L., Patel V.V. Patient-controlled transdermal fentanyl versus intravenous morphine pump after spine surgery. Orthopedics. 2015; 38(9):e819–e824.
  15. Viscusi E.R., Grond S., Ding L., Danesi H., Jones J.B., Sinatra R.S. A comparison of opioid-related adverse events with fentanyl iontophoretic transdermal system versus morphine intravenous patient-controlled analgesia in acute postoperative pain. Pain Manag. 2016;6(1):19–24.
  16. Matsumoto S., Matsumoto K., Iida H. Transdermal fentanyl patch improves post-operative pain relief and promotes early functional recovery in patients undergoing primary total knee arthroplasty: a prospective, randomised, controlled trial. Arch Orthop Trauma Surg. 2015;135(9):1291–1297.
  17. Hosseini H., Kargar S., Shiryazdi S.M., Kargar S., Rezaie F., Neamatzadeh H. Fentanyl transdermal patch (Durogesic® DTRANS) for post abdominal laparotomy analgesia: a double blind randomized study. Minerva Chir. 2015;70(6):401–408.
  18. Yoo B.W., Kim J.H., Park Y.S. Effect of long-term treatment and efficacy of transdermal opioid patch in the chronic low back pain. Int J Pain. 2010;1:15–20.
  19. Allan L., Hays H., Jensen N.H. et al. Randomised crossover trial of transdermal fentanyl and sustained release oral morphine for treating chronic non-cancer pain. BMJ. 2001;322(7295):1154–1158.
  20. Kawai K., Yoshizawa K., Fujie M., Kobayashi H., Ogawa Y., Yajima T. Use of fentanyl patch for treatment of moderate-to-severe chronic noncancer pain: Postmarketing surveillance of medical practice in Japan using a risk minimization action plan. Pain Practice, Volume 17(2), 2017: 239–248.
  21. Agarwal S., Polydefkis M., Block B., Haythornthwaite J., Raja S.N. Transdermal fentanyl reduces pain and improves functional activity in neuropathic pain states. Pain Medicine; 2007. №8(7): 554–562.
  22. Mordarski S., Lysenko L., Gerber H., Zietek M., Gredes T., Dominiak M. The effect of treatment with fentanyl patches on pain relief and improvement in overall daily functioning in patients with postherpetic neuralgia. J Physiol Pharmacol; 2009.№60(8):31-35.
  23. Ohtori S., Inoue G., Orita S., Eguchi Y., Ochiai N., Kishida S., Takaso M., Aoki Y., Kuniyoshi K., Nakamura J., Ishikawa T., Arai G., Miyagi M., Kamoda H., Suzuki M., Toyone T., Takahashi K. Transdermal fentanyl for chronic low back pain. Yonsei Med J; 2012. - 53(4):788-793.


About the Autors


Olga V. Kurushina, MD, Professor of the Department of neurology, neurosurgery, medical genetics with a course in neurology, manual therapy and reflexotherapy FUV FGBOU VO “Volgograd State Medical University” of the Ministry of Health of the Russian Federation. Аddress: 400131, Volgograd, Pavshikh Bortsov Sq, 1. Tel.: +78442385005. E-mail: ovkurushina@mail.ru

Alexander E. Barulin, MD, Professor of the Department of neurology, neurosurgery, medical genetics with a course in neurology, manual therapy and reflexotherapy FUV FGBOU VO “Volgograd State Medical University” of the Ministry of Health of the Russian Federation. Address: 400131, Volgograd, Pavshikh Bortsov Sq, 1. Tel.: +78442385005. E-mail: barulin23@mail.ru

Elena P. Chernovolenko, post-graduate student of the Department of neurology, neurosurgery, medical genetics with a course in neurology, manual therapy and reflexotherapy FUV FGBOU VO “Volgograd State Medical University” of the Ministry of Health of the Russian Federation. Address: 400131, Volgograd, Pavshikh Bortsov Sq, 1. Tel.: +78442385005. E-mail: chernovolenkoelena@rambler.ru


Similar Articles


Бионика Медиа