ВВЕДЕНИЕ

Десять лет назад Ричард Смит, редактор British Medical Journal (BMJ), создал раздел журнала под названием «Меньше – это больше» (фраза заимствована у архитектора Людвига Мис ван де Роэ), ссылаясь на риск избыточности диагностических исследований/вмешательств, порой имеющих место в результате решений врача или пациента, иногда вследствие технических проблем или ошибок. Большой объем данных, накопившихся по проблеме гипердиагностики и ненужного лечения, привел BMJ к решению развернуть кампанию под названием «Слишком много медицины». Эта инициатива имела целью привлечь внимание медицинской общественности и сформировать общественное мнение по вопросу о вреде здоровью и экономических потерях, являющихся следствием избыточности диагностических и лечебных вмешательств [1].

Однако еще более революционной инициативой стала кампания фонда Американского совета по внутренней медицине (ABIM) под названием «Разумный выбор» [2]. В 2012 г. ABIM предложил американским медицинским профессиональным организациям разработать списки основанных на доказательствах клинических ситуаций под условным названием «Пять вопросов, которые врач и пациент должны обсудить», чтобы избежать ненужных обследований и вмешательств. Кампания имела огромный успех среди врачей, поскольку была основана на приоритете потребностей пациента, отсутствии влияний извне на отношения врача и больного, что соответствует гуманистическим принципам медицины как таковой. Кроме того, концепция кампании подразумевала содействие рациональному распределению и повышению эффективности использования ресурсов здравоохранения [3].

Признавая важность данной инициативы, ведущие медицинские профессиональные сообщества во всем мире поддержали ее, объединив свои усилия с целью повышения качества и безопасности медицинской помощи. В настоящее время более 80 обществ специалистов и субспециалистов присоединились к кампании и опубликовали свои списки топ-5 клинических ситуаций под условным названием «Чего не надо делать», которые следует рассматривать с точки зрения рационализации диагностики, лечения и тактики ведения в целом. Полученные списки имеют цель стимулировать дискуссию об уместности многих часто назначаемых диагностических и лечебных вмешательств.

ПРОЕКТ РОССИЙСКОГО НАУЧНОГО МЕДИЦИНСКОГО ОБЩЕСТВА ТЕРАПЕВТОВ «РАЗУМНЫЙ ВЫБОР»

Сегодня способность национальной системы здравоохранения обеспечить безопасную и качественную медицинскую помощь в условиях ограниченности ресурсов вызывает серьезную озабоченность. Многие эксперты согласны с тем, что в настоящее время определенный процент медико-санитарной помощи, предоставляемой в РФ, является дублирующей или ненужной и не способствует улучшению здоровья населения. В этой ситуации при выборе стратегии и тактики лечебно-диагностического процесса очень важны взаимопонимание и сотрудничество врача и пациента. Это гарантирует выбор помощи, который не только основан на доказательствах, но и не дублирует ранее выполненные обследования и процедуры, безопасен и действительно необходим конкретному пациенту.

Однако вопрос об уместности или неадекватности вмешательств, как и о необходимости сокращения их объема, весьма сложен. Хорошо известно, что действующие стандарты оказания медицинской помощи при различных нозологиях, а также строгие правила применения лекарственных средств и медицинского оборудования вызывают сопротивление со стороны врачей. Такая ситуация имеет место не только в России, но и во многих странах мира [4, 5]. Сегодня в профессиональной среде поддерживается концепция, согласно которой принуждение клиницистов соблюдать жестко регламентируемые подходы к объему диагностической и лечебной помощи, призванные нормировать этот объем и утверждаемые преимущественно организаторами здравоохранения, в ряде случаев приводит к неоптимальности медицинской помощи вследствие отсутствия практической возможности ее индивидуализации. Ключевую роль в выборе того, что не следует делать, должны играть врачи вместе со стороной, наиболее заинтересованной в повышении качества и эффективности медицинского обслуживания, т.е. с пациентами [4, 5]. По этой причине в отличие от ряда других кампаний, где выбор клинических ситуаций, которых следует избегать, проводила небольшая группа экспертов, особенность проекта РНМОТ заключается в методологии «снизу вверх», основанной на учете мнения большинства членов Общества.

Цель исследования – создание списка топ-5 клинических ситуаций Российского проекта «Разумный выбор».

Методология и результаты

Российское научное медицинское общество терапевтов, являясь полноправным членом Европейской федерации внутренней медицины (EFIM), начиная с марта 2017 г., принимает активное участие в глобальной кампании «Разумный выбор», разработав собственный проект на основе наиболее успешных примеров.

На первом этапе представителями соответствующей рабочей группы РНМОТ из списков, опубликованных в США, Канаде и ряде европейских стран в ходе кампании «Разумный выбор», были отобраны 92 положения (рекомендации), имеющие отношение к сложившейся в РФ клинической практике в различных областях терапии.

В качестве второго шага отобранные положения были переданы группе экспертов в вопросах внутренней медицины для оценки с применением шкалы от 1 до 10 баллов (1 – низкий приоритет, 10 – максимальный приоритет). Кроме того, эксперты имели право дополнительно предложить клинические ситуации, имеющие отношение к диагностическому процессу, тактике ведения или лечения, которые следовало бы рассмотреть с точки зрения целесообразности.

Далее 26 положений, получивших наибольшее количество баллов, а также 4 положения, дополнительно предложенные экспертами, были представлены в формате онлайн-опросника. Приглашение принять участие в опросе получили все действительные члены РНМОТ. Было предложено оценить приоритетность каждого пункта, используя шкалу в диапазоне от 1 до 5, интуитивно, без аргументации. После четырехмесячного периода голосования было получено 158 ответов, 153 из которых признаны корректными. В результате математической обработки данных и определения рейтинга всех положений были выделены 10 ситуаций, набравших максимальное количество баллов.

На последнем этапе рабочая группа экспертов оценила доказательную базу топ-10 клинических ситуаций. При отсутствии доказательств «за» и наличии свидетельств «против» данного вмешательства рекомендация была окончательно отобрана для кампании. Экспертной группе удалось сформировать согласованную позицию. Таким образом, был создан список из пяти пунктов, получивших максимальную поддержку кампании «Разумный выбор», проведенной РНМОТ, который представлен для обсуждения терапевтическому сообществу России.

В таблице представлены топ-5 клинических ситуаций, расположенных в порядке убывания рейтинга.

Обсуждение

Избегайте проведения инвазивной коронарной ангио­графии (ИКА) с целью оценки риска у бессимп­томных пациентов без признаков ишемии или иных отклонений при адекватных неинвазивных нагрузочных исследованиях.

В попытке снизить высокое бремя смертности от ИБС среди бессимптомных больных в качестве скрининга часто используют оценку факторов и маркеров риска, а также нагрузочные пробы. Согласно результатам исследований, приведенным в рекомендациях Европейского общества кардиологов по лечению стабильной ишемической болезни сердца, изданных в 2013 г., а также в аналогичных действующих рекомендациях Фонда американской коллегии кардиологов, Общества сердечно-сосудистой ангиографии и интервенций (США), Американской ассоциации торакальной хирургии, Американской ассоциации сердца и Общества сердечно-сосудистой компьютерной томографии (США), бессимптомные пациенты без признаков ишемии или других отклонений, например аритмий, при адекватных неинвазивных нагрузочных тестах имеют очень низкий риск сердечного события [6, 7]. Проведение ИКА у таких больных едва ли добавит ясности прогнозу, поэтому обсуждаемое положение относится к числу клинических сценариев, при которых выполнение ИКА не рекомендуется (класс III). Это связано с тем, что неинвазивные исследования позволяют установить вероятность наличия обструктивного поражения коронарных артерий с приемлемой степенью определенности. Лишь пациенты с высоким риском событий по результатам нагрузочной пробы, проведенной без должного показания, должны рассматриваться в качестве кандидатов на ИКА [6, 7].

ИКА необходима в редких случаях, например, у стабильных пациентов с подозрением на ИБС, не способных пройти стресс-тесты с визуализацией, для единственной цели установления или исключения диагноза, а также в ряде случаев у лиц определенных профессий, влияющих на общественную безопасность, таких как пилоты, водители автотранспорта, или у спортсменов высокого уровня, в связи с регуляторными вопросами или судебно-медицинскими причинами [8].

Рекомендация врачу: «Спросите себя, требуется ли пациенту исключить или подтвердить диагноз ИБС? Если да, то есть ли у него факторы и/или маркеры риска, способен ли он пройти стресс-тест?»

Избегайте проведения инвазивной коронарной ангио­графии с целью оценки риска у больных стабильной ИБС, отказывающихся от реваскуляризации или не являющихся кандидатами на реваскуляризацию вследствие коморбидной патологии или индивидуальных предпочтений.

Методы проведения ИКА усовершенствованы за последнее время. Это особенно справедливо в отношении ИКА, проводимой лучевым доступом [9]. Тем не менее совокупная частота осложнений, связанных с рутинной бедренной диагностической катетеризацией (кровотечение, требующее переливания крови), все еще остается в пределах 0,5–2% [10]. Совокупная частота смерти, развития инфаркта миокарда или инсульта составляет 0,1–0,2% [11]. Не в последнюю очередь в связи с этим современный алгоритм принятия решений при стабильной ИБС включает главным образом неинвазивные мероприятия, составляющие следующие основные этапы:

1. выявление клинических проявлений атеросклероза, определение липидного профиля и других биохимических маркеров атеросклероза;
2. оценку уровня сердечно-сосудистого риска;
3. проведение неинвазивных инструментальных обследований для уточнения степени сердечно-сосудистого риска и выбора метода лечения [12].

Комплексный анализ, учитывающий комбинацию анамнестических данных и различных эпидемиологических факторов риска, в большинстве случаев позволяет предсказать, будет ли у больного с жалобами на боль в грудной клетке при катетеризации сердца обнаружена коронарная болезнь сердца [12]. При таком детальном анализе вероятность болезни прогнозируют еще до функционального тестирования на основании симптоматики, пола и факторов риска, а дополнительная информация, получаемая при стресс-тестах, в том числе с визуализацией, чаще всего используется для подтверждения диагноза. В зависимости от выраженности симптомов в обход неинвазивных методов исследования может быть проведена ранняя ИКА для подтверждения значимости стеноза и последующей реваскуляризации. А именно: больные с промежуточной степенью вероятности обструктивной коронарной болезни сердца должны пройти тестирование с нагрузкой, тогда как больные с высокой степенью вероятности направляются на прямое инвазивное обследование – ИКА [7, 8].

ИКА нельзя проводить у пациентов со стенокардией, которые отказываются от инвазивных процедур, предпочитают избегать реваскуляризации, не являются кандидатами для чрескожного коронарного вмешательства или коронарного шунтирования или у которых предполагается, что реваскуляризация не приведет к улучшению функционального статуса или качества жизни, например, вследствие наличия тяжелой коморбидной патологии [6, 7]. Дополнительным свидетельством в пользу такого ограничения показаний к ИКА является отсутствие данных об улучшении прогноза после адекватного лечения в когорте больных стабильной ИБС [13].

Рекомендация врачу: «Спросите себя, относится ли пациент к категории высокого риска обструктивной коронарной болезни, получит ли пользу от инвазивной ИКА? Если да, то выясните, готов ли он к проведению инвазивной процедуры и приведет ли это к улучшению функционального статуса или качества жизни?»

Не назначайте рутинно антибиотики пациентам с бессимптомным лейкоцитозом или лихорадкой при отсутствии других признаков инфекции и установленных катетеров.

Примерно половина пациентов, госпитализированных в больницу, получают антибиотикотерапию при подозреваемой или очевидной инфекции [14, 15]. Однако S.S. Magill и соавт. сообщают, что примерно четверть из них получают антибиотики для профилактики или по причинам, не документированным клинически [15].

Основные проблемы в антибиотикотерапии – это выбор препарата, пути его введения и продолжительность лечения. Хотя в рекомендациях многих профессиональных обществ описана процедура выбора препарата и условия перехода от внутривенного введения к пероральному, отчетливые доказательства необходимой продолжительности лечения отсутствуют [16]. Опубликованные данные в отношении респираторных инфекций свидетельствуют о том, что эффективность короткого курса (7–8 дней) антибиотикотерапии госпитальной пневмонии сопоставима с таковой более длительного (10–14 дней), за исключением случаев, вызванных неферментирующими грамотрицательными бактериями (Pseudomonas, Acinetobacter и Stenotrophomonas maltophilia) [17]. Это положение верно и для внутрибольничной пневмонии: трехдневный курс парентеральной антибиотикотерапии оказался не хуже, чем восьмидневный при легком или среднетяжелом течении заболевания [18]. T.C. Havey с соавт. провели систематический обзор для сравнения эффективности краткосрочной или длительной антибиотикотерапии разных инфекций и не обнаружили различий в прогнозе [19].

Применение антибиотиков связано с несколькими неблагоприятными эффектами. Помимо хорошо известных специфических лекарственно обусловленных эффектов, таких как нарушения сердечного ритма для фторхинолонов и макролидов или аллергия для пенициллинов, важным побочным эффектом является риск инфекции Clostridium difficile и других суперинфекций. Длительное применение антибиотиков связано с увеличением продолжительности стационарного лечения, повышением риска появления устойчивых штаммов и ростом расходов на здравоохранение [20]. Помимо некоторых хорошо известных абсолютных показаний для длительного применения антибиотиков, таких как эндокардит или остеомиелит, нет бесспорных данных об оптимальной продолжительности антибактериальной терапии при любой другой инфекции или в конкретной когорте больных. Сообщение о трехкратной разнице в коэффициентах использования антибиотиков среди 26 хирургических подразделений наводит на мысль, что еще многое может быть сделано для повышения адекватности назначения антибиотиков [14].

В заключение следует отметить, что профилактической антибактериальной терапии, за исключением редких показаний, следует избегать. При первой возможности необходимо переходить на пероральный прием, а применение длительных курсов антибактериальной терапии должно быть ограничено конкретными заболеваниями.

Рекомендация врачу: «Спросите себя, действительно ли пациенту необходима антибактериальная терапия? Если да, то какова ее оптимальная длительность?»

Не повторяйте рутинно у госпитализированных больных развернутые анализы крови и мочи при отсутствии исходных изменений в них и отсутствии новых симптомов.

Наиболее частыми причинами необоснованного повторного выполнения лабораторных анализов у находящихся на стационарном лечении пациентов являются незнание врачом того, что эти тесты были уже выполнены, а также инертность мышления, требующая их повторения в связи с самим фактом продолжающейся госпитализации. При этом пациенты теряют значительные объемы крови при регулярном диагностическом тестировании в течение коротких периодов времени, а суммарная кровопотеря при ежедневном заборе крови в течение недели может достигать 200–300 мл и более. Повторяющаяся флеботомия приводит к снижению уровней гемоглобина и гематокрита, способствуя развитию или усугублению анемии, которая, в свою очередь, может иметь серьезные последствия, особенно у пациентов с кардиореспираторными заболеваниями [20]. Кроме того, снижение частоты ежедневной ненужной флеботомии может привести к значительной экономии средств для здравоохранения [21]. Схожая по формулировке рекомендация была включена в список топ-5 кампании «Разумный выбор» Общества госпитальной медицины (США) в 2013 г., а чуть позже и Канадского общества внутренней медицины [22, 23]. Учитывая то, что анемия у госпитализированных больных связана с увеличением продолжительности пребывания в стационаре, риском повторных госпитализаций и повышением частоты гемотрансфузий, сокращение ненужного тестирования может улучшить исходы. Результаты исследований показывают безопасность уменьшения объема ненужных повторных лабораторных тестирований без отрицательного влияния на частоту развития неблагоприятных событий. Так, G.W. Procop с соавт. сравнили эффективность и экономию средств при двух стратегиях преду­преждения проведения необоснованных повторных лабораторных анализов. «Жесткая» стратегия требовала от врача телефонного звонка в лабораторию для обоснования проведения дублирующего анализа, в то время как «мягкая» стратегия позволяла провести повторные тесты без подобного обоснования. «Жесткая» стратегия оказалась значительно эффективнее «мягкой» (частота отказов от повторных тестов составила 92,3% против 42,6% соответственно; p <0,0001) и приводила к большей экономии ресурсов [24].

Рекомендация врачу: «Проверьте, проводился ли больному ранее планируемый вами лабораторный анализ. Если он уже выполнен, результат не выявил отклонений и у больного отсутствуют признаки ухудшения состояния, действительно ли необходимо повторное тестирование?»

Не определяйте уровни миоглобина и МВ-КФК у больных острым инфарктом миокарда (ОИМ) в тех ситуациях, когда возможно определение тропонинов I или T.

Согласно Третьему универсальному определению инфаркта миокарда (2012), предпочтительными маркерами некроза кардиомиоцитов являются сердечные тропонины (сТн) I и Т ввиду их высокой чувствительности и специфичности. Их определение в динамике является необходимым условием верификации диагноза ОИМ. При невозможности определения сТн лучшей альтернативой им является оценка массы МВ-КФК [13]. Анализ данных более 30 000 пациентов в многоцентровом исследовании CRUSADE, а также результаты ряда других исследований показали, что сердечные тропонины обладают большей чувствительностью и прогностическим значением по сравнению с МВ-КФК, а совместное определение обоих биомаркеров не приводит к дополнительному повышению диагностической эффективности. При этом определение сТн позволяет диагностировать ОИМ приблизительно у 30% больных с болями в грудной клетке и нормальным уровнем МВ-КФК [25]. Миоглобин, являющийся ранним маркером некроза миокарда, обладает крайне низкой специфичностью, в связи с чем в настоящее время не рекомендован для самостоятельного определения при ОИМ [26]. Тем не менее на практике часто проводят совместное определение содержания сердечных тропонинов с МВ-КФК и/или миоглобином. В 2014 г. эксперты Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца пришли к выводу, что поскольку определение содержания МВ-КФК не приносит дополнительной диагностической пользы, а на выполнение теста ежегодно расходуется $416 млн, то дальнейшее применение этого маркера является нецелесообразным [27]. В 2015 г. специалисты Американского общества клинических патологов включили данное положение в свой список топ-20 кампании «Разумный выбор», а в 2017 г. появились работы, показывающие перспективность его внедрения в реальную клиническую практику [28, 29].

Рекомендация врачу: «Спросите себя, есть ли возможность определить у больного ОИМ уровень сердечных тропонинов? Если да, то определение совместно с тропонинами таких маркеров некроза миокарда, как МВ-КФК и миоглобин для диагностики ОИМ, является нецелесообразным».

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

РНМОТ разработало собственный список клинических рекомендаций «Чего не следует делать» в ходе осуществления проекта «Разумный выбор». Следует отметить, что две из них, в частности № 2 и 4, отсутствовали в представленной интерпретации в предшествующих кампаниях зарубежных профессиональных сообществ. В отличие от ряда обществ, РНМОТ приняла стратегию «снизу вверх», чтобы найти свои топ-5 рекомендаций. Это решение было основано на идее о том, что все члены общества должны иметь возможность участвовать в выборе положений приемлемых для повседневной клинической практики, и стало причиной ограничения роли рабочей группы отбором тридцати основных клинических ситуаций для последующего открытого голосования и проверкой доказательной базы топ-10 пунктов. Около 15% действительных членов РНМОТ участвовали в опросе, что следует признать удовлетворительным результатом. Российский проект «Разумный выбор» стартовал, и мы надеемся, что разработанная методология поможет клиницистам принять участие в нем.

Будущие ассоциированные исследования покажут, последуют ли врачи рекомендациям кампании и приведет ли это к снижению заболеваемости и смертности, а также уменьшению финансовых потерь в российском здравоохранении. Кампания может явиться полезным инструментом для побуждения врачей-терапевтов и узких специалистов к переосмыслению понятий профессионализма и уместности вмешательств.