Всемирная организация здравоохранения определяет борьбу с артериальной гипертензией (АГ) среди приоритетных направлений, имеющих целью снижение глобальной заболеваемости и смертности. Гипертоническая болезнь остается самым распространенным неинфекционным заболеванием в мире и одной из основных причин, приводящих к развитию ишемической болезни сердца (ИБС), хронической сердечной недостаточности (ХСН), острого нарушения мозгового кровообращения, а также хронической болезни почек, заболевания периферических артерий и когнитивной дисфункции [1].

Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (ESC)/Европейского общества гипертензии (ESH) от 2018 г., незамедлительная медикаментозная терапия показана всем пациентам с показателями артериального давления (АД) ≥160/100 мм рт.ст. Пациентам с ИБС и высоким нормальным уровнем АД (130–139/85–89 мм рт.ст.) лечение антигипертензивными препаратами также стоит назначать немедленно. Для пациентов с первой степенью АГ (140–159/90–99 мм рт.ст.) лекарственная терапия может быть назначена спустя 3–6 мес интенсивного немедикаментозного вмешательства. При этом лицам с АД ≥150/100 мм рт.ст. рекомендуется назначить комбинированную терапию предпочтительно в виде фиксированных комбинаций препаратов (single-pill therapy), за исключением пациентов низкого риска и пожилых, «хрупких» больных. Это одно из главных нововведений рекомендаций, обладающих достаточной доказательной базой [2, 3].

Целевые значения АД при первичном назначении гипотензивной терапии у всех пациентов составляют <140/90 мм рт.ст. Затем при хорошей переносимости у пациентов с неосложненной АГ в возрасте 18–65 лет на фоне лечения нужно снижать систолическое АД (САД) до 130 мм рт.ст. и ниже (но не менее 120 мм рт.ст.), а диастолическое АД (ДАД) – до 70–79 мм рт.ст. Таким образом, диапазон целевого АД находится в пределах 120–129/70–79 мм рт.ст.

Блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) служат основой антигипертензивной терапии в подавляющем большинстве клинических ситуаций. Их рекомендуется комбинировать с блокаторами медленных кальциевых каналов и/или диуретиками, желательно в одной таблетке, и назначать практически всем пациентам, в том числе с неосложненной АГ.

Одна из возможных комбинаций лекарственных средств при АГ – сочетание блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА) с диуретиками. Этой комбинации может быть отдано предпочтение у больных АГ в сочетании с ХСН, диабетической и недиабетической нефропатией, микроальбуминурией, гипертрофией левого желудочка, сахарным диабетом и метаболическим синдромом. Кроме того, комбинация БРА с диуретиком показана пожилым пациентам с АГ, больным с изолированной систолической АГ, а также с кашлем на фоне приема ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ).

ЭФФЕКТИВНОСТЬ АЗИЛСАРТАНА МЕДОКСОМИЛА

Азилсартана медоксомил в свое время стал восьмым по счету БРА на мировом фармрынке. В 2011 г. препарат был одобрен управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов (FDA, USA) для лечения АГ у взрослых, в 2012 г. с одобрения Европейского агентства лекарственных средств (EMEA) появился в Европе. В России азилсартана медоксомил зарегистрирован Минздравом России в феврале 2014 г.

Азилсартана медоксомил – пролекарство с активным метаболитом. После приема внутрь посредством эфирного гидролиза в желудочно-кишечном тракте и печени азилсартана медоксомил превращается в активную форму – азилсартан – высокоселективный антагонист первого подтипа рецепторов (АТ1-рецепторов) к ангиотензину II.

Известно, что при приеме БРА уровень ангиотензина II (АТ II) может компенсаторно увеличиваться, в связи с чем он конкурирует с БРА за места связывания с АТ1-рецепторами. Структурные и фармакологические особенности азилсартана медоксомила не позволяют избытку АТ II вытеснить его из связи с АТ1-рецепторами. Медленная диссоциация азилсартана медоксомила из связи с рецепторами способствует его накоплению и повторному связыванию с АТ1-рецепторами. Присутствие у азилсартана медоксомила, как у кандесартана и олмесартана, свойств обратного агониста АТ1-рецепторов определяет его органопротективные эффекты. Азилсартана медоксомил обеспечивает необратимую блокаду АТ1-рецепторов и полный антагонизм эндогенному АТ II даже через 24 ч после приема.

Фармакологические особенности азилсартана медоксомила объясняют его более выраженное и продолжительное антигипертензивное действие по сравнению с другими БРА. Эффективность и безопасность препарата продемонстрированы во многих клинических исследованиях. Однако особую ценность представляют данные, полученные в российской когорте пациентов.

Так, в открытом исследовании в параллельных группах у 32 пациентов (средний возраст 47,32±8,4 года; 59% мужчин и 41% женщин) с АГ 1–2-й степени и метаболическим синдромом (МС) изучен антигипертензивный эффект азилсартана медоксомила, его влияние на кардиометаболические факторы риска и степень поражения органов-мишеней [4]. Исследование состояло из трех фаз: вводной (1 нед), 4-недельной фазы подбора (титрования) дозы препарата и 20-недельной фазы активного лечения и наблюдения. Длительность исследования, таким образом, составила 24 нед.

До начала исследования 30,2% пациентов уже принимали антигипертензивную терапию, в основном блокаторы РААС, однако целевой уровень АД достигнут не был. Большинство больных (69,8%) регулярно не лечилось. Никто из включенных в исследование пациентов не принимал ни статины, ни сахароснижающие препараты. На протяжении всего исследования дозы сопутствующей терапии не менялись. Больным проводили клиническое измерение АД, определяли содержание общего холестерина (ХС), ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), триглицеридов (ТГ), креатинина, уровня глюкозы в ходе теста на толерантность к углеводам, осуществляли суточное мониторирование АД, оценивали центральное систолическое давление в аорте, скорость пульсовой волны на каротидно-феморальном сегменте и определяли толщину комплекса интима-медиа исходно и через 6 мес терапии. Через неделю от начала лечения и после его окончания проводили эхокардиографию для определения массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) и оценки диастолической функции левого желудочка.

К окончанию исследования 75% пациентов принимали 40 мг азилсартана медоксомила, 25% – 80 мг.

К 4-й неделе терапии целевого уровня как САД, так и ДАД достигли 82% пациента. Больные, не достигшие целевого уровня, были исключены из исследования. В среднем САД снизилось со 151,6±7,16 до 131±8,6 мм рт.ст. (р <0,0001), ДАД – с 86,5±5,9 до 80,4±6,1 мм рт.ст. (р <0,0001). Произошло снижение индекса времени как САД, так и ДАД до нормальных значений: с 60,7±30,5 до 27,3±24,8% (р <0,001) и с 59,6±30,1 до 35,7±28,5% (р <0,01) соответственно, что свидетельствует о высокой антигипертензивной эффективности препарата.

Уровень глюкозы, измеренной натощак, до и после терапии существенно не менялся: он составил 4,8±0,5 и 4,8±0,3 ммоль/л соответственно. Содержание глюкозы после еды снизилось статистически значимо: до лечения 6,3±1,6, после 5,2±1,03 ммоль/л (р <0,05).

Показатели липидного обмена у больных АГ с МС на фоне приема азилсартана медоксомила существенно не изменились, за исключением уровня ТГ в сыворотке крови. Уровень общего ХС до лечения составил 5,7±1,02 ммоль/л, после – 5,1±0,7 ммоль/л; ХС ЛПВП до лечения 1,3±0,3 ммоль/л, после 1,4±0,4 ммоль/л; ХС ЛПНП до лечения 3,4±0,9 ммоль/л, после 2,9±0,8 ммоль/л; уровень ТГ 2,2±1,3 и 1,5±0,6 ммоль/л соответственно (p <0,05).

Достоверных изменений индекса ММЛЖ зарегистрировано не было, при этом более половины пациентов в исследовании исходно не имели признаков гипертрофии левого желудочка. Однако при оценке диастолической функции левого желудочка методом тканевой миокардиальной допплерографии отмечалось достоверное улучшение исходно нарушенных исследуемых параметров.

Произошло уменьшение ригидности артерий – уменьшение каротидно-феморальной скорости распространения пульсовой волны, которая исходно была выше нормальных значений, с 11,8±3,1 до 8,4±1,9 м/с (р <0,05), т.е. до нормальных значений.

На фоне применения азилсартана медоксомила не отмечалось существенной динамики показателей креатинина и аминотрансфераз. Абсолютное большинство больных отметило отличную переносимость препарата – на 9 баллов по 10-балльной шкале и отсутствие нежелательных явлений при его назначении. Таким образом, на фоне терапии азилсартана медоксомилом у 82% пациентов с АГ 1–2-й степени и МС отмечено достижение целевых уровней АД, что сопровождалось значительным улучшением диастолической функции левого желудочка у 56% пациентов, и уже в первые 6 мес лечения наблюдалось снижение жесткости магистральных артерий и улучшение метаболического профиля.

В открытом наблюдательном исследовании под руководством С.В. Недогода [5] оценивали возможности азилсартана медоксомила в коррекции инсулинорезистентности и уровня адипокинов при АГ в сравнении с другими сартанами. Длительность исследования составила 24 нед (с контрольным осмотром через 12 нед), в него были включены 60 пациентов, получавших ранее терапию оригинальными препаратами без достижения целевых уровней АД: лозартаном по 100 мг/сут, или валсартаном по 160–320 мг/сут, или телмисартаном 80 мг/сут. На первом визите вместо предшествующей терапии назначали азилсартана медоксомил по 80 мг/сут. Таким образом, были сформированы три группы.

Всем больным проводилось суточное мониторирование артериального давления (СМАД), оценивались сосудистая эластичность (скорость пульсовой волны), а также в ходе аппланационной тонометрии центральное САД, пульсовое давление (ПД) и индекс аугментации. Также были выполнены эхокардиография, УЗИ брахиоцефальных артерий с определением толщины комплекса интима-медиа (ТИМ) каротидной артерии, лабораторное обследование (липидный спектр, уровень мочевой кислоты в крови, глюкозы натощак, индекс инсулинорезистентности (НОМА), гомоцистеин, лептин, адипонектин, высокочувствительный С-реактивный белок (вчСРБ), фактор некроза опухолей альфа (ФНО-α), интерлейкин-6 (ИЛ-6)), а также определено содержание жировой ткани импедансным методом.

При приеме азилсартана медоксомила, по сравнению с исходной терапией, отмечены достоверное улучшение всех изученных параметров СМАД, эффективный контроль АД в ночные и ранние утренние часы, улучшение показателей эластичности сосудистой стенки. Также имело место уменьшение степени инсулинорезистентности, снижение веса и индекса массы тела, индекса НОМА, уровня лептина, повышение содержания в крови адипонектина (гормон, одной из основных функций которого является окисление и расщепление жиров), снижение маркеров неинфекционного воспаления (вчСРБ, ФНО-α, ИЛ-6). Таким образом, азилсартана медоксомил обнаружил преимущества перед рядом других представителей БРА в достижении контроля АД, повышении эластичности сосудистой стенки, способствовал снижению инсулинорезистентности и активности неинфекционного воспаления.

В настоящее время проводится международное многоцентровое наблюдательное неинтервенционное проспективное исследование с участием России (1764 пациента) и Казахстана (более 180 больных) по изучению эффективности азилсартана медоксомила в отношении клинического САД у пациентов с АГ и избыточной массой тела или ожирением. По результатам этапного анализа промежуточных данных исследовательской группой сделаны следующие выводы [6]:

1. У пациентов с АГ 1–2 степени и избыточной массой тела или ожирением показана высокая эффективность азилсартана медоксомил в отношении снижения АД: более 90% больных ответили на терапию азилсартана медоксомилом, 87% достигли целевых показателей АД.
2. Антигипертензивная эффективность азилсартана медоксомила не зависит от длительности, степени и стадии АГ, пола и возраста, наличия сахарного диабета 2-го типа и МС.
3. На фоне лечения азилсартана медоксомилом у всех исследуемых больных, в том числе страдающих сахарным диабетом 2-го типа, отмечено снижение уровня глюкозы и гликированного гемоглобина (HbAlc), а также улучшение липидного спектра крови.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ДИУРЕТИКА ХЛОРТАЛИДОНА

Хлорталидон – тиазидоподобный диуретик первого поколения. Механизм его действия заключается в подавлении активной реабсорбции ионов натрия главным образом в периферических почечных канальцах (кортикальном сегменте петли Генле). При этом увеличивается выведение ионов натрия и хлора, воды, ионов калия и магния при снижении выведения ионов кальция.

В отличие от других тиазидоподобных диуретиков хлорталидон характеризуется более длительным периодом полувыведения, который составляет около 40 ч, с чем связана большая продолжительность его действия – 24–48 ч. До появления фиксированной комбинации с азилсартана медоксомилом применение хлорталидона в России было ограничено.

Эффективность и безопасность хлорталидона в качестве антигипертензивного препарата были продемонстрированы в исследованиях MRFIT и ALLHAT [7, 8]. В исследованиях с участием хлорталидона было выявлено снижение риска сердечно-сосудистых событий у пациентов с АГ. По влиянию на частоту развития первичной конечной точки он не уступал более новым антигипертензивным препаратам.

В рандомизированном исследовании MRFIT [7] изучено влияние программы коррекции множественных факторов риска на смертность от ИБС у 12 866 мужчин с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений в возрасте 35–57 лет, из них 8012 человек страдали АГ. Пациенты были рандомизированы в две группы: 1-я участвовала в специальной программе активной коррекции факторов риска, 2-я наблюдалась в стандартных условиях существующей системы здравоохранения. В соответствии с протоколом исследования пациенты с АГ, помимо немедикаментозных методов коррекции АД, получали многоступенчатую медикаментозную антигипертензивную терапию. На первой ступени этой терапии препаратами выбора были пероральные диуретики (хлорталидон или гидрохлоротиазид). В ходе исследования в 1980 г. совет экспертов MRFIT выступил с предложением изменить протокол исследования и оставить в качестве первой ступени антигипертензивной терапии только хлорталидон в дозах не более 50 мг. До изменения протокола исследования, когда для лечения АГ в одинаковой степени могли быть назначены хлорталидон или гидрохлоротиазид, наблюдалась тенденция к увеличению сердечно-сосудистой смертности (+6,3%) в группе пациентов, включенных в специальную программу коррекции факторов риска, в сравнении с теми, кто наблюдался в условиях обычной системы медицинской помощи. После изменения протокола через 5 лет наблюдения регистрировалось снижение смертности от острого инфаркта миокарда на 32,2% в первой группе больных. Таким образом, применение хлорталидона ассоциировано со снижением сердечно-сосудистой смертности в отличие от терапии гидрохлоротиазидом.

ALLHAT [8] – крупнейшее исследование антигипертензивной терапии, начавшееся в 1994 г. и продолжавшееся 8 лет более чем в 600 клиниках и центрах США, Канады, Пуэрто Рико и Виргинских островов. В него были включены более 42 000 пациентов старше 55 лет с АГ, из них более 10 000 страдали гиперхолестеринемией. Проведено изучение и сравнение антигипертензивной эффективности, безопасности и влияния на прогноз хлорталидона в дозе 12,5–25 мг/сут, амлодипина 2,5–10 мг/сут и лизиноприла 10–40 мг/сут. Сердечно-сосудистая смертность и частота несмертельных инфарктов миокарда не различались существенно в исследуемых группах. При этом наименьший риск развития ХСН и госпитализаций по поводу этого заболевания отмечен при приеме хлорталидона по сравнению с амлодипином. Кроме того, хлорталидон лучше лизиноприла предотвращал все сердечно-сосудистые события, инсульт и ХСН. Сделан вывод, что тиазидоподобные диуретики, а именно хлорталидон, превосходят другие средства в отношении предупреждения одной или более форм сердечно-сосудистых заболеваний. Кроме того, это менее дорогостоящие лекарства, которые должны быть рассмотрены в качестве препаратов первой линии в лечении АГ.

При сравнении антигипертензивной эффективности гидрохлоротиазида и хлорталидона по данным амбулаторного мониторирования и клинического измерения АД было установлено, что в рекомендуемых дозах хлорталидон является более эффективным препаратом в отношении снижения САД: его антигипертензивный эффект в 1,5–2 раза превышает эффект соответствующих дозировок гидрохлоротиазида [9].

В Кохрановском систематическом обзоре рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований монотерапии тиазидными диуретиками, включая индапамид и хлорталидон, продолжительностью от 3 до 12 нед у пациентов с первичной (эссенциальной) АГ хлорталидон продемонстрировал более выраженное снижение АД в сравнении с плацебо. Однако прямого сравнения индапамида и хлорталидона не проводилось [10].

В исследовании TOMHS у пациентов, придерживающихся здорового образа жизни, на фоне приема хлорталидона в дозе 15 мг/сут наблюдался более выраженный регресс массы гипертрофированного миокарда левого желудочка по сравнению с монотерапией амлодипином (5 мг/сут), эналаприлом (5 мг/сут), ацебутололом (400 мг/сут), доксазозином (1 мг/сут в первый месяц, затем 2 мг/сут) и плацебо [11, 12].

ФИКСИРОВАННАЯ КОМБИНАЦИЯ БРА АЗИЛСАРТАНА МЕДОКСОМИЛА С ДИУРЕТИКОМ ХЛОРТАЛИДОНОМ

В 2014 г. в России зарегистрирована фиксированная комбинация (ФК) БРА азилсартана медоксомила (40 мг) с диуретиком хлорталидоном (12,5 или 25 мг).

Эта комбинация изучена в отечественном открытом исследовании у пациентов с неконтролируемой АГ 2-й степени в ходе 12-недельной терапии [13]. Через неделю после начала лечения фиксированной комбинацией азилсартана медоксомил/хлорталидон 40/12,5–25 мг САД, измеренное клиническим способом, достоверно снизилось со 163±11/86±6 до 151±18/84±5 мм рт.ст. (p <0,001). Через 4 нед наблюдалось дальнейшее снижение САД до 140±14/83±5 мм рт.ст. При недостижении целевого уровня АД суточная доза хлорталидона была увеличена до 25 мг (азилсартана медоксомил/хлорталидон 40/25 мг). Через 12 нед отмечено снижение САД 126±11/75±5 мм рт.ст. Через 1 и 4 нед антигипертензивной терапии динамика ДАД была недостоверной. Однако через 12 нед наблюдалось достоверное его снижение (p <0,05).

Через неделю от начала лечения целевого уровня АД достигли 8 (32%) больных (p <0,05), а через 12 нед – 22 (88%). Наблюдалось снижение среднесуточного периферического АД на 19,5/9,1 мм рт.ст., среднего дневного периферического АД – на 20,1/11,4 мм рт.ст., среднего ночного периферического АД – на 19,3/11,1 мм рт.ст. Среднесуточного АД <130/80 мм рт.ст. достигли 40% пациентов (p <0,05).

Улучшение параметров СМАД закономерно сопровождалось нормализацией суточного индекса САД, что отразилось на увеличении доли дипперов с 60 до 64% и уменьшении доли найт-пикеров за счет их перехода в категорию нон-дипперов и дипперов к 12-й неделе. По данным СМАД отмечено достоверное снижение центрального АД (САДао/ДАДао) со 140/86 до 123/76 мм рт.ст. и пульсового центрального АД (ПДао) с 54 до 47 мм рт.ст.

Изучаемая фиксированная комбинация продемонстрировала метаболическую нейтральность, не оказав существенного влияния на уровень электролитов, глюкозы натощак и липидного спектра крови. Это подтверждает безопасность ее применения при сахарном диабете. Отмечена хорошая переносимость комбинации азилсартана медоксомила и хлорталидона пациентами. Не зарегистрированы нежелательные явления, возникающие после приема первой дозы препарата или приводящие к прекращению его приема, не обнаружены клинически значимые нежелательные явления.

В то же время прием комбинации азилсартана медоксомила с хлорталидоном ассоциировалось с достоверным увеличением уровня мочевой кислоты через 12 нед терапии. При этом повышение ее уровня наблюдалось как в группе пациентов без титрации дозы, так и в группе больных, которым через 4 нед доза препарата была увеличена до 40/25 мг.

Исследователи отмечают, что отсутствие дозозависимости этих изменений может быть связано с исходными межгрупповыми различиями по уровню мочевой кислоты, а также, вероятно, коротким сроком наблюдения.

Были сделаны следующие выводы: у пациентов с неконтролируемой АГ, независимо от наличия сахарного диабета, применение фиксированной комбинации азилсартана медоксомил/хлорталидон в дозе 40/12,5–25 мг в течение 12 нед сопровождается выраженным антигипертензивным эффектом в отношении АД, измеренного клиническим способом, улучшением суточного профиля САД. Впервые продемонстрирована эффективность комбинации в отношении центрального систолического, диастолического и пульсового АД. К концу периода лечения целевого клинического АД достигли 88% пациентов. Фиксированная комбинация азилсартана медоксомил/хлорталидон хорошо переносилась и была безопасной. Не зарегистрировано достоверных изменений параметров углеводного или липидного обмена, нежелательных явлений, приведших к отмене препарата. Таким образом, комбинация азилсартана медоксомила и хлорталидона продемонстрировала выраженный антигипертензивный эффект и удовлетворительный контроль над АД, а также удобство для применения в повседневной клинической практике.

При назначении комбинации азилсартана медоксомила и хлорталидона в повседневной клинической практике следует учитывать возможное отрицательное действие препарата на показатели мочевой кислоты, поэтому при наличии у пациента нового такого фактора риска АГ, как бессимптомная гиперурикемия (выделен в рекомендациях ESC/ESH 2018 г.), или при наличии подагры применение обсуждаемой комбинации противопоказано. Кроме того, при терапии хлорталидоном возможно развитие гипокалиемии, в связи с чем на фоне применения препарата необходимо регулярно контролировать содержание калия в сыворотке крови.

Также требуется осторожность при использовании фиксированной комбинации азилсартана медоксомил/хлорталидон у больных АГ с ХСН, почечной недостаточностью или стенозом почечных артерий. У них сосудистый тонус и функция почек в значительной степени зависят от активности РААС и соответственно применение ингибиторов РААС связано с возможностью развития острой артериальной гипотензии, азотемии, олигурии или в редких случаях острой почечной недостаточности.

Из-за отсутствия клинического опыта применения фиксированной комбинации азилсартана медоксомил/хлорталидон у пациентов с АГ и ХСН IV функционального класса по классификации NYHA, нарушением функции почек тяжелой степени (клиренс креатинина менее 30 мл/мин), тяжелым нарушением функции печени (более 9 баллов по шкале Чайлд–Пью) применять его у этих категорий больных не рекомендуется. При лечении пациентов с нарушениями функции печени легкой и средней степени (менее 9 баллов по шкале Чайлд–Пью) следует соблюдать осторожность, поскольку даже небольшие нарушения водно-электролитного баланса при приеме диуретиков могут спровоцировать печеночную кому.

У пациентов с нарушениями функции почек легкой и средней степени тяжести (клиренс креатинина более 30 мл/мин) не требуется коррекции режима дозирования.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Фиксированная комбинация БРА азилсартана медоксомила (40 мг) с тиазидоподобным диуретиком хлорталидоном (12,5 или 25 мг) является рациональной. Она может назначаться пациентам с резистентной АГ, а также больным с АГ в сочетании с умеренно выраженной ХСН, диабетической и недиабетической нефропатией, микроальбуминурией, гипертрофией левого желудочка, сахарным диабетом и МС. Также возможно применение этой фиксированной комбинации у пожилых пациентов с АГ и изолированной систолической АГ, а также при кашле на фоне приема ингибиторов ИАПФ.

В целом проблема контроля над АД у пациентов с АГ остается актуальной, поэтому фиксированные комбинации гипотензивных препаратов продолжают представлять большой интерес.