Недостаточность питания – важный феномен в клинике внутренних болезней в силу распространенности и неблагоприятных прогнозов, ассоциированных с наличием этого синдрома. Выступая отягощающим фактором в различные возрастные периоды жизни человека, недостаточность питания повышает угрозу развития хронических болезней, в частности, фибрилляции предсердий, а также риск неблагоприятного прогноза относительно жизни, ограничивая социальную сферу деятельности человека [1].

Недостаточность питания при наследственных формах дисплазии соединительной ткани (ДСТ) обусловлена как генетическими факторами, так и системными проявлениями основного заболевания [2–4]. Спланхноптоз, нарушения моторики, недостаточность сфинктеров, изменения интрагастральной рН являются основой постпрандиальных нарушений пищеварения, относительной панкреатической недостаточности, ограничивая поступление и всасывание основных нутриентов. Опасность этого синдрома заключается и в том, что недостаточность питания может стать основой прогрессирования диспластического процесса [4]. В связи с этим в нашем исследовании была поставлена цель – оценить эффективность и переносимость сбалансированной питательной смеси для дополнительного энтерального питания при ее применении в целях коррекции недостаточности питания у пациентов с наследственной ДСТ (нДСТ).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Для проспективного исследования методом поперечного среза были отобраны 40 пациентов с нДСТ (20 мужчин, 20 женщин) среднего возраста 22,28 (+5,8) лет. Критериями включения в исследование служили наличие признаков нДСТ (согласно Гентским и Вилльфраншским критериям); индекс массы тела <19,5 кг/м2; возраст от 18 до 30 лет включительно; добровольное информативное согласие пациента на участие в проведении исследования, согласие на обработку персональных данных.

Критериями невключения пациентов в исследование были наличие «тревожных признаков», таких как дисфагия, рвота с кровью, кровь в стуле, лихорадка, немотивированное похудание, пальпируемое образование в брюшной полости, изменения в общеклинических анализах крови, мочи; острая фаза любого заболевания или обострение хронического заболевания; эндокринная патология; прием любых лекарственных препаратов; злоупотребление или подозрение на злоупотребление алкоголем или наркотическими веществами; беременность и лактация; невыполнение пациентом протокола исследования.

Оценка трофологического статуса осуществлялась на основании показателей, входящих в «шкалу пищевого статуса организма» [5].

Оценка гастроэнтерологических симптомов проводилась с использованием опросника GSRS (Gastrointestinal Simptom Rating Scale, «шкала оценки гастроинтестинальных симптомов») [6].

На первом этапе исследования в течение 4 нед пациентам рекомендовалось увеличить количество потребляемых калорий (на 25% от исходного суточного рациона), после 8-недельного перерыва они были переведены на дополнительное энтеральное питание с использованием сбалансированной питательной смеси «Нутризон» для диетического лечебного питания (25% от исходного суточного рациона). Сбалансированный специализированный продукт «Нутризон» для диетического (лечебно-профилактического) питания создан на основе нутриентов, обеспечивающих более легкое усвоение питательных веществ и предназначен для применения при недостаточности питания или риске ее развития любой этиологии: у больных с заболеваниями желудочно- кишечного тракта (лучевые энтериты, химиотерапия, холецистит, панкреатит и др.), в случаях восстановления после перенесенных критических состояний, в пре- и послеоперационный период, а также у пациентов с нарушенной функцией желудочно-кишечного тракта. Смесь обогащена каротиноидами, витаминами и минералами с возможностью гипо-, гипер- и изокалорического разведения. Она может быть использована для адаптивного и основного этапов энтерального питания, обогащения энергией и белком обычной пищи и/или применения в качестве напитка для пациентов на низко- или высокобелковой диете. Энергетическая ценность 100 г порошка не менее 462 ккал, соотношение белки : жиры : углеводы – 16 : 35 : 49. При этом содержание белка составляет не менее 18,5 г, линолевой кислоты – не менее 2,9 г, альфа-линоленовой кислоты – не менее 0,5 г. Содержание минеральных веществ и витаминов на 100 мл готовой смеси в стандартном разведении следующее: натрий – не более 467 мг, калий – не более 698 мг, железо – не менее 7,4 мг, кальций – не менее 370 мг, фосфор – не менее 333 мкг, медь – не менее 832 мкг, хром – не более 31 мкг, цинк – не менее 5,5 мг, селен – не менее 27 мкг, витамин C – не менее 48 мкг, витамин D – не менее 3,3 мкг, каротиноиды – не менее 82 мкг-RE. В смеси нет глютена, генетически модифицированных компонентов; осмолярность готового продукта составляет не более 320 мОсм/л (100 ккал/100 мл) в стандартном разведении.

Через 4 нед от начала терапии (контрольная точка исследования) пациентам проводилась оценка клинической симптоматики (заполнение опросника GSRS) и трофологического статуса.

Статистическая обработка данных осуществлялась с использованием пакетов STATISTICA-6.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Через 4 нед от начала исследования на фоне увеличения калорийности продуктов и объема принимаемой пищи было отмечено появление симптомов диспепсии, тогда как применение дополнительного энтерального питания «Нутризон», согласно оценке гастроэнтерологических симптомов, переносилось хорошо (табл. 1).

Кроме того, через 4 нед дополнительного энтерального питания полуэлементарной смесью «Нутризон» индекс массы тела пациентов увеличился с 17,10 (16,90–17,20) до 18,00 (17,90–18,10) кг/м2, тогда как в группе, принимавшей стандартные продукты питания, положительной динамики при увеличении калорийности суточного рациона отмечено не было (табл. 2).

В ходе исследования было показано, что применение специализированной лечебной смеси в качестве дополнительного энтерального питания у пациентов с нДСТ сопровождалось хорошей переносимостью и позволяло улучшить показатели трофологического статуса.

Увеличение калорийности суточного рациона при стандартном типе вмешательства в течение 4 нед ассоциировалось с появлением постпрандиальных диспепсических расстройств и не влияло на показатели нутритивного статуса пациентов.

В соответствии с дизайном проспективного рандомизированного исследования была проведена оценка эффективности и переносимости смеси «Нутризон» как дополнительного источника энтерального питания с целью коррекции нутритивных расстройств на фоне нДСТ.

В качестве возможной была рассмотрена гипотеза энергонутритивного дисбаланса (дисбаланса между потребностями, уровнем поступления и усвоения нутриентов). Спланхноптоз, нарушения моторики, недостаточность сфинктеров, изменения интрагастральной рН служат основой постпрандиальных нарушений пищеварения, относительной панкреатической недостаточности, ограничивая поступление и всасывание основных нутриентов и существенным образом влияя на условия пищеварения во всех отделах пищеварительного конвейера [7]. Было рассчитано, что пациенту с площадью тела, равной 1,7 м2, и массой тела около 69 кг требуется в среднем 45 ккал/кг, а суточная потребность в энергии при этом составляет 2700 ккал. Если принять за основу соотношение белки : жиры : углеводы за 4 : 1 : 1, то такой уровень калорий может быть достигнут при употреблении 480 г углеводов, 50 г жира и 118 г белка, что при наличии выявленных анатомо-функциональных особенностях органов пищеварения практически невыполнимо [7].

В ряде клинических исследований, посвященных применению смесей для энтерального питания, в том числе и у пациентов с заболеваниями пищеварительной системы, было показано, что нутритивная поддержка патогенетически оправданна, приводит к улучшению соматического состояния, нормализации обмена веществ, повышает функциональную активность органов пищеварения [8].

В качестве смесей для дополнительного энтерального питания рекомендуются продукты различного состава;

• элементные (химусоподобные) смеси. Состоят из мономеров – аминокислот, жирных кислот, глюкозы и фруктозы. Предназначены для внутрикишечного введения;
• полуэлементные смеси. Включают белковые гидролизаты – олигопептиды, ди- и моносахариды, триглицериды с длинными и средними углеводородными цепочками, микроэлементы, витамины;
• высокомолекулярные сбалансированные смеси. Содержат все компоненты питания, сбалансированные в соответствии с суточными потребностями пациентов. Углеводы представлены мальтодекстрином и дисахаридами, жиры – растительными маслами и источниками среднецепочечных триглицеридов, белки – цельными или низкомолекулярными казеинатами, молочным и яичным альбумином, соевыми изолятами.

Модули – питательные смеси, содержащие отдельные компоненты питания (белковые, углеводные, жировые модули) и минимальное количество других нутриентов. Они используются в качестве добавок к основным смесям с целью удовлетворения индивидуальных потребностей; смеси направленного действия, рассчитанные на определенный вид патологии, предназначены для коррекции метаболических нарушений при почечной, печеночной, сердечной недостаточности, сахарном диабете и других патологических состояниях [8].

Выбор полуэлементарной специализированной лечебной смеси «Нутризон» был обусловлен несколькими факторами. Полуэлементарные смеси считаются эффективными при недостаточности питания любого генеза: энтеритах, холециститах, панкреатитах, обструкции желудочно-кишечного тракта, состояниях, связанных с потерей аппетита и/или отказом от приема пищи, неврологических заболеваниях, психических расстройствах, сердечно-легочной недостаточности, повышенных физических нагрузках, сложности питания в пожилом возрасте, у беременных [8]. Такие питательные смеси позволяют обеспечить организм необходимыми нутриентами без увеличения нагрузки на сердечно-сосудистую и пищеварительную системы, что важно в условиях системного процесса при ДСТ.

Полуэлементные смеси, в отличие от стандартных, содержат белки, гидролизованные до пептидов и аминокислот, которые усваиваются даже при выраженных нарушениях пищеварения и кишечного всасывания. Большая часть жиров представлена среднецепочечными триглицеридами, которые перевариваются без участия липазы поджелудочной железы. Триглицериды в составе смеси являются легко доступным источником энергии, не нуждаются в эмульгации и гидролизе панкреатической липазой и легко всасываются, минуя лимфатическую систему, в кровеносные сосуды системы воротной вены, что важно в условиях мальдигестии и мальабсорбции [8]. Кроме того, смесь «Нутризон» обогащена антиоксидантами, что чрезвычайно важно в условиях иммунного дисбаланса и хронического воспаления на фоне нДСТ [2].

Дополнительное поступление цинка, селена и меди в составе питательной смеси «Нутризон» представляет особую ценность в связи с дефицитом указанных микроэлементов у пациентов с ДСТ, особенно наследственными формами. Согласно литературным данным, у подавляющего большинства пациентов с ДСТ имеет место снижение уровня большинства макро- и микроколлагено-специфических биоэлементов [9]. Наиболее часто встречается дефицит кремния (100%), селена (95,6%), калия (83,5%), кальция (64,1%), меди (58,7%), марганца (53,8%), магния (47,8%), которые принимают активное участие в минерализации костной ткани, синтезе и созревании коллагена. При этом восстановление дисбаланса коферментов, участвующих в созревании соединительной ткани, является патогенетической терапией при наследственных и недифференцированых формах ДСТ [10].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Поддержание нутритивного гомеостаза приобретает особое значение у пациентов с ДСТ, так как нарушения всасывания и дефицит важных для структурной организации компонентов соединительной ткани микроэлементов могут способствовать возникновению и прогрессированию патологии органов и систем, в большей степени сердечно-сосудистой, пищеварительной и костно-мышечной.

Применение гидролизованной моно- и олигомерной специализированной лечебной смеси для энтерального питания «Нутризон» на фоне наследственных диспластикозависимых изменений органов пищеварения сопровождается хорошей переносимостью и позволяет улучшить показатели трофологического статуса пациентов.