Аксиальные спондилоартриты (аксСпа) – хронические системные аутоиммунные воспалительные заболевания, которые характеризуются поражением осевого скелета (позвоночника и/или крестцово-подвздошных сочленений), периферических суставов, энтезисов, желудочно-кишечного тракта (болезнь Крона, язвенный колит), кожи (псориаз), сердечно-сосудистой системы (аортиты, проводящая система сердца), а также ассоциируются с воспалительной активностью (ускорением скорости оседания эритроцитов и повышением концентрации С-реактивного белка). В многочисленных исследованиях показано, что пациенты, страдающие аксСпА, имеют более высокую вероятность смерти от сердечно-сосудистых событий по сравнению с популяционной [1, 2]. Уровень смертности при аксСпа превышает популяционные показатели в 1,6–1,9 раза, в то время как летальность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) увеличивается на 20–40% [3].

ССЗ являются основной причиной смерти не только для пациентов, страдающих аксСпА, но и для всего взрослого населения во многих странах мира, включая Россию [4, 5]. Отсутствие стандартизированных и эффективных методов оценки риска сердечно-сосудистых осложнений, которые могли бы обеспечить своевременное выявление провоцирующих факторов с возможностью их дальнейшей коррекции, уменьшают эффективность первичной профилактики сердечно-сосудистых событий (ССС). Для оценки рисков значимых ССС используются различные шкалы оценки, такие как шкала Systematic COronary Risk Evaluation (SCORE), Фремингемская шкала (FRS), Global cardiovascular Risk (суммарный сердечно-сосудистый риск), различные модификации QRESEARCH Cardiovascular Risk Algorithm (QRISK), шкала Рейнольдса (RRS). Все представленные шкалы рекомендованы для использования в российской популяции и оценивают 10-летний риск развития значимых ССЗ: острого инфаркта миокарда (ОИМ), ишемической болезни сердца (ИБС), острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) и др. [6–8]. Вместе с тем неизвестно, насколько сопоставимы результаты расчета сердечно-сосудистого риска (ССР) с применением разных шкал оценки, особенно в популяциях повышенного риска, к которым относятся и больные аксСпа.

Цель исследования – оценка ССР у пациентов с аксСпА при помощи различных шкал (RRS, QRISK3, SCORE) и их сравнительный анализ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В исследовании приняли участие 124 пациента, отвечающих критериям Международного общества по изучению спондилоартритов – Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS, 2009) [9]. Характеристика пациентов представлена в таблице 1. В исследование были включены только те больные, которые получали эффективное лечение ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (иФНОα) и нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), чтобы уменьшить влияние вариабельности активности и С-реактивного белка (СРБ) на оценку риска, так как часть применяемых шкал не учитывает СРБ. Эффективным считалось лечение, приведшее к достижению низкой или умеренной активности заболевания (индексы ASDAS <2,1, BASDAI <4,0) согласно рекомендациям группы экспертов по изучению спондилоартритов (ЭКСПА) при Ассоциации ревматологов России (АРР) и/или рекомендациям ASAS [12].

Псориаз в стадии стабилизации имелся у 16 пациентов. Болезнь Крона/язвенный колит не встречались. Пациенты с другими активными сопутствующими заболеваниями в исследование не включались. Степень активности аксСпА оценивали при помощи индексов активности ASDAS (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score) и BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) [10, 11]. В качестве базисной терапии пациенты получали один из препаратов группы селективных или высокоселективных НПВП (эторикоксиб 90 мг/сут,

Целебрекс 400 мг/сут, мелоксикам 15 мг/сут, Найз 200 мг/сут).

Была проведена комплексная оценка активности заболевания и ее взаимосвязь с увеличением возможности возникновения значимых ССЗ.

Для оценки ССР использовали шкалы QRISK3, SCORE и RRS, различия между которыми представлены в таблице 2 [7, 8].

Был выполнен сравнительный анализ шкал риска возникновения значимых кардиоваскулярных событий у пациентов, проведена оценка эффективности использования различных шкал у группы пациентов с аксСпа, установлены ключевые факторы, требующие оценки у лиц с этим заболеванием.

Все обследованные были разделены на 3 группы в зависимости от возрастных ограничений и сопутствующей патологии, являющейся критериями исключения для индексов.

Этические аспекты. Пациенты, включенные в исследование, подписывали форму информированного согласия на участие в нем. Все данные анализировались после присвоения пациенту рандомизационного номера, не позволяющего идентифицировать пациента как личность. Исследование было одобрено локальным комитетом по этике Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова (г. Санкт-Петербург).

Статистическая обработка данных проводилась при помощи пакета прикладных статистических программ R версии 3.4.1 (R Core Team (2017). R: A language and environment for statistical computing. R Foundation for statistical Computing, Vienna, Austria) с графическим интерфейсом пользователя jamovi и пакетов jmv (Ravi Selker, Jonathon Love and Damian Dropmann (2018). Jmv: The ‘jamovi’ Analyses. Версия 0.9.5.0).

Применялись традиционные методы описательной статистики. Для сравнения качественных переменных использовали точный тест Фишера. Для количественных оценок использовался t-тест или тест Уилкоксона–Манна–Уитни в зависимости от нормальности распределения (проверка проводилась при помощи теста Шапиро–Уилка). Изучение согласия между шкалами проводилось с вычислением коэффициента Каппа–Коина, расчетом межклассового коэффициента корреляции.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Оценка при помощи шкалы SCORE была произведена у 58 пациентов в возрастном интервале от 40 до 65 лет, не имеющих сопутствующей патологии, определение индекса RRS – у 51 пациента в возрасте от 45 лет до 80 лет. Оценка индекса QRISK3 была проведена у всех включенных с исследование пациентов (25–84 года).

Из трех полученных групп была выбрана подгруппа пациентов в количестве 43 человек (45–65 лет), у которых было возможно оценить все три индекса оценки возможности развития значимых ССС. После проведенной числовой оценки показателей каждому пациенту была произведена градация степени ССР (СтР) с выделением низкой, средней, высокой и очень высокой СтР. Для стратификации степеней была использована оценка суммарного риска по шкале SCORE: при значении <1% риск считался низким, >1–5% – средним или умеренно повышенным, >5–10% – высоким, >10% – очень высоким.

В выделенной подгруппе пациентов (43 человека) в возрасте от 45 до 65 лет, удовлетворяющей критериям всех трех шкал, значения индексов составили: SCORE – 2,78±1,89%, RRS – 5,28±3,31%, QRISK3 – 7,91±3,88% (рис. 1).

При сравнении результатов было установлено, что значения индекса SCORE получились существенно ниже показателей двух других шкал (табл. 3).

Большинство обследованных, относящихся к низкой степени ССР по SCORE (11 человек), при оценке с помощью других шкал попадали в группу среднего или высокого риска. При использовании RRS из 11 человек только 7 пациентов (63,6%) продемонстрировали совпадение с индексом SCORE. Особое внимание обращает на себя 100%-ное несовпадение значений степеней риска при сравнении RRS и QRISK3: ни один из пациентов не соответствовал низкому уровню риска.

Аналогичная тенденция сохранялась при сравнении средней, высокой и очень высокой СтР. При оценке с помощью индекса SCORE очень высокому ССР соответствовали 2 пациента, при применении RRS – 8 человек, при использовании QRISK3 – 12.

Таким образом, оценка рисков 10-летних значимых ССС у пациентов с аксСпА при помощи индекса SCORE не совпадает с данными индекса QRISK3 в 83,72% случаев, а с данными RRS – в 51,16% случаев, причем индекс SCORE показывает более низкие значения ожидаемого риска по всем показателям (см. табл. 3).

При оценке рисков в возрастном интервале от 40 до 45 лет (15 человек) использовались шкалы QRISK3 и SCORE, средние значения которых составили 3,57±1,89 и 0,78±0,44% (р <0,05) соответственно. Различие степеней риска было отмечено у 10 пациентов (66,7%).

На данный момент индекс QRISK3 служит единственным методом оценки у когорты пациентов младше 40 лет. В данной возрастной категории, от 25 по 40 лет (46 человек), значения индекса составили 1,16±0,99%. При оценке СтР от низкого до очень высокого было выявлено, что 32 пациента имеют низкую вероятность развития ССЗ. Оставшиеся пациенты соответствуют среднему (12 человек) и высокому риску (2 человека) (рис. 2).

Таким образом, треть пациентов (30,4%) до 40 лет имеет средний и высокий риск развития ССС, что может быть недооценено при использовании стандартных методов оценки (SCORE), которые причисляют лиц в возрасте до 40 лет к подгруппе низкого ССР.

ОБСУЖДЕНИЕ

ССЗ являются одной из ведущих проблем здравоохранения и требуют создания универсальных методов своевременной оценки и профилактики возникновения кардиоваскулярных осложнений. В настоящий момент наиболее адаптированной и широко известной для российской клинической практики является европейская модель прогнозирования суммарного ССР SCORE [13]. Этот проект создавался для повышения точности оценки угрозы коронарных событий у пациентов в Европе. При создании шкалы SCORE были учтены данные более чем 200 000 человек по результатам 12 когортных исследований, проведенных на территории Европы [14]. Однако, несмотря на простоту показателей, используемых для оценки, легкость интерпретации результатов, возможность ранней профилактики при обнаружении рисков, на данный момент ССЗ составляют треть всех причин смертности взрослого населения по всему миру, по статистике Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). В последние 15 лет эта группа заболеваний остается ведущей в ряду причин смертности взрослого населения [15]. Учитывая высокую значимость необходимости раннего выявления, оценки и дальнейшего прогнозирования рисков ССЗ у пациентов с аксиальными спондилоартритами, грамотная и точная интерпретация ССР, их профилактика – одна из приоритетных задач для специалистов здравоохранения.

Воспалительная активность, которая выступает неотъемлемой частью патогенеза аксСпА, может быть одной из дополнительных причин, влияющих на увеличение смертности от ССЗ. По данным публикаций, повышение уровня высокочувствительного СРБ в крови увеличивает риск развития атеросклероза и, как следствие, вероятность возникновения значимых ССС [16, 17]. Единственной шкалой, использующей для расчетов уровень высокочувствительного СРБ, служит индекс Рейнольдса (RRS).

Одним из компонентов базисной терапии пациентов с аксСпа являются НПВП, назначаемые в максимальных дозах в дебюте заболевания для длительного применения. Большинство препаратов этой группы достоверно увеличивает риски возникновения нежелательных явлений, связанных с сердечно-сосудистой системой [18, 19, 20]. В связи с тем что у большинства пациентов симптомы аксСпа дебютируют в молодом возрасте (< 40 лет), эта категория больных попадает в отдельную группу риска. Оценка вероятности возникновения фатальных ССС у них проводится достаточно редко, поскольку для лиц этой возрастной группы не типично развитие сердечно-сосудистой патологии, приводящей к летальному исходу. Для лиц младше 40 лет не существует стандартизированного метода оценки вероятности возникновения ССЗ, так как индекс SCORE не предусмотрен для стратификации у пациентов этой возрастной группы, тогда как индекс QRISK3 позволяет проводить точную оценку ССР у лиц в возрастном диапазоне от 25 до 84 лет. Однако, по мнению некоторых авторов, все модификации опросников QRISK существенно переоценивают риск возникновения значимых ССС [21].

Особое внимание следует уделить пациентам молодого возраста со следующими факторами риска: курением (вне зависимости от факта курения в настоящее время), сопутствующими заболеваниями (СД 1 и 2 типа, ожирение, дислипидемия, артериальная гипертензия), отягощенным анамнезом по ССЗ, стойким повышением уровня высокочувствительного СРБ. По данным нашего исследования, более трети обследованных пациентов с аксСпА (30,4%) в возрастной категории от 25 до 40 лет попадают в группу повышенного риска кардиоваскулярных заболеваний. Единственным способом оценки возможности возникновения ССЗ для молодой группы пациентов является индекс QRISK3.

В нашем исследовании расчетные показатели наиболее часто используемых индексов оценки риска значимых ССС – систематической оценки коронарного риска (SCORE) и шкалы риска Рейнольдса (RRS) – значительно отличаются от полученных значений индекса QRISK3. В когорте пациентов от 45 до 65 лет было выявлено, что при расчете индексов SCORE и RRS преимущественно получены более низкие показатели ССЗ по сравнению с результатами оценки по шкале QRISK3. Многочисленные исследования демонстрировали, что шкала SCORE и Фремингемская шкала значительно недооценивают показатели риска ССЗ при спондилоартритах [22, 23]. Возможными причинами заниженных показателей при оценке индексов SCORE и RRS у всех обследованных (43 человека) в возрастной когорте от 45 до 65 лет были наличие курения в анамнезе и ожирение (ИМТ >30 кг/м2). Оба этих показателя не учитываются при оценке с помощью индексов SCORE и RRS. Поскольку при оценке с помощью индекса QRISK3 ни один из пациентов не соответствовал низкой степени риска, эти результаты могут свидетельствовать не только о недооценке ССР при использовании других шкал, но и о возможной переоценке полученных значений.

Стоит отметить, что ни одна из шкал ССР не включает в оцениваемые параметры наличие такой ревматологической патологии, как аксСпа, и ассоциированную с ними аутовоспалительную активность (повышение скорости оседания эритроцитов и повышение концентрации высокочувствительного СРБ) [24]. Кроме того, в них не учитывается терапия НПВП, большинство из которых значительно повышает ССР [18, 19, 20]. К преимуществам RRS относится наличие в параметрах оценки повышенного уровня высокочувствительного СРБ и отягощенного анамнеза у родителей. Несмотря на возможные преимущества использования индексов RRS и QRISK3, для их оценки требуется больше времени и результатов лабораторных исследований, чем при использовании индекса SCORE. Оценка индекса QRISK3 совместно с необходимостью выявления всех возможных проявлений аксСпа и определением уровня их активности требует от врача детального сбора анамнеза пациента, в связи с чем занимает значительно больше времени [25].

Сочетание необходимости регулярной терапии НПВП в максимальных дозах с повышением уровня высокочувствительного СРБ может служить плохим прогностическим признаком для развития ССЗ у пациентов с аксСпа. Одной из ведущих клинических задач является адекватная оценка вероятности возникновения значимых ССЗ с последующим назначением адекватной терапии, в том числе в рамках подбора НПВП, имеющих высокий профиль безопасности при длительном использовании [26, 27].

С учетом всего вышеизложенного на данный момент не разработано идеального метода оценки риска возникновения значимых ССС для пациентов с аксСпа. Для более точной оценки вероятности развития кардиоваскулярной патологии требуется проведение большего количества проспективных когортных исследований по наблюдению пациентов с аксСпа во всех возрастных категориях, находящихся на терапии различными видами базисных и генно-инженерных биологических препаратов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

При оценке ССР у пациентов с аксСпа установлено несоответствие между степенью риска развития ССС, рассчитанной с применением разных шкал. Наименьший ССР был установлен при применении шкалы SCORE, наибольший – при использовании шкалы QRISK3. 30,4% пациентов с аксСпА имели высокий риск ССС в соответствии со шкалой QRISK3 уже в возрасте 25–40 лет.

Сопоставление риска ССС, установленного при помощи расчетных индексов, с частотой случившихся в последующие 10 лет ССС позволит определить, какой из индексов оценки ССР обладает наибольшей прогностической ценностью.