Subclinical carotid atherosclerosis and atherosclerosis of lower limb arteries in patients aged 40–64 years at low and moderate cardiovascular risk


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/therapy.2021.2.23-28

Genkel V.V., Lebedev E.V., Salashenko A.O., Pykhova L.R., Shaposhnik I.I.

South-Ural State Medical University of the Ministry of Healthcare of the Russia, Chelyabinsk
Abstract. The aim of the research was to study the frequency of asymptomatic atherosclerotic damage of carotid arteries and arteries of the lower extremities in middle-aged patients of low and medium cardiovascular risk (CVR), as well as its relationship with traditional risk factors for cardiovascular diseases (CVD).
Material and methods. 129 patients with low (40,3%) and medium (59,7%) CVR were studied. Duplex ultrasound scanning of the carotid arteries and the arteries of the lower extremities was made to all the participants of the study.
Results. Atherosclerotic plaques (ASP) in the carotid arteries were found in 64.3% of patients, in the arteries of the lower extremities – in 50,4%. At the same time, ASP stenosing these vessels by more than 50% in diameter were detected in less than 2.0% of cases. In 30 (23,2%) patients, ASP were found in no one of the studied vascular pools, while damage of one and two pools was observed in 37,9% and 38,9% of patients, respectively. According to multiple logistic regression analysis, including traditional CVD risk factors, only age was independently associated with an increase in the odds ratio of ASP presence in the carotid arteries. The factors independently associated with atherosclerosis of the arteries of the lower extremities were only male gender and age.
Conclusion. Subclinical atherosclerosis in the carotid arteries and arteries of the lower extremities was detected in the majority of patients aged 40–64 with low and medium CVR included in the study, which required their re-stratification and high CVR assignment.
Keywords: atherosclerosis, subclinical atherosclerosis, cardiovascular risk, atherosclerotic plaque

Утрата трудоспособности и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в России, несмотря на положительные тенденции, остаются на высоком уровне, превышая таковые в странах Западной Европы более чем в 4 раза [1]. Экономический ущерб от ССЗ в России в 2016 г. составлял 2,7 трлн руб. (3,2% ВВП). При этом более 90% ущерба были обусловлены преждевременной смертностью лиц экономически активного возраста [2]. В настоящее время оценка кардиоваскулярного риска (КВР) проводится с использованием валидизированных шкал, таких как SCORE. Однако эта шкала и основанный на ней подход имеют ряд ограничений и недостатков. Например, SCORE, используемая для оценки КВР у лиц без установленных ССЗ, предсказывает вероятность наступления не первого неблагоприятного события, что было бы логично в контексте первичной профилактики, а фатального, т.е. последнего [3]. Также среди пациентов, перенесших первое кардиоваскулярное событие, около 40% могут быть отнесены к низкому риску незадолго до него [4].

Активное выявление бессимптомных пациентов низкого и среднего риска, имеющих субклинический атеросклероз, может способствовать лучшей стратификации КВР и своевременной инициации профилактических мероприятий [5].

Целью предлагаемого исследования стало изучение частоты бессимптомного атеросклеротического поражения сонных артерий и артерий нижних конечностей у пациентов среднего возраста низкого и среднего КВР, а также его связи с традиционными факторами риска ССЗ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В исследование включали пациентов в возрасте 40–64 лет низкого и среднего КВР, оцениваемого по шкале SCORE. Необходимым условием включения пациентов в исследование было подписанное информированное согласие. Протокол исследования был одобрен этическим комитетом Южно-Уральского государственного медицинского университета (протокол № 10 заседания Этического комитета от 27.10.2018).

Критериями невключения в исследование и/ или исключения из исследования являлись следующие клинические состояния: высокий и/или очень высокий КВР, тяжелые нарушения функции печени, злокачественные новообразования, психические заболевания, злоупотребление алкоголем и психоактивными веществами.

Всем пациентам проводили дуплексное ультразвуковое сканирование (ДУС) артерий каротидного бассейна. Осматривали с обеих сторон в продольном и поперечном сечении на всем протяжении следующие сосуды: общие сонные артерии (ОСА) с бифуркацией ОСА, внутренние сонные артерии (ВСА), наружные сонные артерии (НСА) из переднего, латерального и заднего доступов. Исследование проводили в B-режиме, режиме цветового картирования, импульсной допплерографии, энергетической допплерографии. Исследование осуществляли линейным датчиком с частотой 10 MHz на цифровом ультразвуковом многофункциональном диагностическом сканере Samsung Medison EKO7 (Республика Корея).

Атеросклеротической бляшкой (АСБ) считали фокальное утолщение комплекса интима-медиа более 1,5 мм, или на 0,5 мм больше окружающей толщины комплекса интима-медиа (ТКИМ), или на 50% больше ТКИМ прилежащих участков ОСА [6].

Процент стенозирования измеряли планиметрически в B-режиме по диаметру в поперечном сечении сосуда. Процент стеноза определяли согласно методу ECST (The European Carotid Surgery Trial) [7]. В случае выявления АСБ, стенозирующих просвет сосудов, определяли максимальный процент стеноза у конкретного пациента (МаксСтСА).

Всем пациентами выполняли ДУС артерий нижних конечностей. Исследование проводили в B-режиме, режиме цветового картирования, импульсной допплерографии, энергетической допплерографии. Осматривали с обеих сторон в продольном и поперечном сечении на всем протяжении следующие сосуды: общие бедренные артерии (ОБА), поверхностные бедренные артерии (ПБА), подколенные артерии (ПкА), тибиоперонеальный ствол, передние большеберцовые артерии (ПББА), задние большеберцовые артерии (ЗББА). Процент стенозирования измеряли планиметрически в B-режиме по диаметру в поперечном сечении сосуда и с использованием допплерографических критериев. Процент стеноза определяли согласно методу ECST (The European Carotid Surgery Trial). Исследование проводили линейным датчиком с частотой 10 MHz на цифровом ультразвуковом многофункциональном диагностическом сканере экспертного класса Samsung Medison EKO7 (Республика Корея).

25-1.jpg (186 KB)Всем пациентам делали забор крови в утренние часы натощак. Определяли следующие показатели: общий холестерин (ОХС), холестерин липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП), холестерин липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП), триглицериды (ТГ), гликированный гемоглобин, мочевая кислота, глюкоза венозной крови, креатинин с последующим расчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле CKD-EPI.

Традиционные факторы риска ССЗ, оцениваемые в исследовании, представлены в таблице 1 [8, 9].

Статистический анализ полученных данных проводили с использованием пакета статистического анализа данных IBM SPSS Statistics, версия 18. Качественные переменные описывали абсолютными и относительными частотами (%). Количественные переменные описывали посредством медианы (Ме) c указанием интерквартильного интервала (25-й процентиль; 75-й процентиль) в случае несоответствия распределения величины нормальному, а также средним (M) и стандартным отклонением (SD) – при нормальном распределении величины. В целях определения взаимосвязей показателей применяли корреляционный анализ Спирмена. Для выявления независимых предик­торов зависимой переменной выполняли множественный логистический регрессионный анализ, позволяющий установить зависимость бинарной категориальной переменной от ряда других переменных, как непрерывных, так и категориальных. Различия считали статистически значимыми при p <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В исследование вошли 129 пациентов низкого (40,3%) и среднего (59,7%) КВР. Клиническая и лабораторная характеристика пациентов приведена в таблице 2.

Результаты ДУС артерий каротидного бассейна и артерий нижних конечностей отражены на рисунке 1.

Таким образом, АСБ в сонных артериях были обнаружены у 64,3% пациентов, в артериях нижних конечностей – у 50,4%. При этом АСБ, стенозирующие указанные сосуды более чем на 50% по диаметру, отмечались менее чем в 2,0% случаев. У 30 (23,2%) пациентов не были выявлены АСБ ни в одном из исследуемых сосудистых бассейнов, тогда как поражение одного и двух бассейнов наблюдалось у 37,9 и 38,9% больных соответственно (рис. 2).

26-1.jpg (381 KB)

По данным множественного логистического регрессионного анализа, включающего традиционные факторы риска ССЗ (пол, возраст, артериальная гипертензия, ожирение, абдоминальное ожирение, дислипидемия, нарушенная гликемия натощак, гиперурикемия и отягощенный наследственный анамнез), только возраст в качестве интервальной величины при увеличении на 1 год независимо ассоциировался с увеличением отношения шансов (ОШ) наличия АСБ в сонных артериях (ОШ 1,19; 95% доверительный интервал (ДИ): 1,04–1,37; p=0,01). Факторами, независимо ассоциирующимися с атеросклерозом артерий нижних конечностей, были мужской пол (ОШ 10,8; 95% ДИ: 2,09–55,7; p=0,004) и возраст (ОШ 1,14; 95% ДИ: 1,02–1,29; p=0,026).

ОБСУЖДЕНИЕ

Визуализация атеросклеротического поражения сосудов дает возможность напрямую оценить кумулятивное бремя факторов риска (как доступных оценке, так и недоступных) у конкретного пациента [10]. Это позволяет улучшить стратификацию КВР, до известной степени нивелируя ограничения шкал оценки этого риска, используемых в настоящее время. Основными результатами проведенного исследования следует признать следующие находки:

1) у пациентов 40–64 лет низкого и среднего КВР АСБ в сонных артериях выявлялись в 64,3% случаев, в артериях нижних конечностей – в 50,4% случаев;

2) у 76,8% пациентов были обнаружены АСБ по меньшей мере в одном сосудистом бассейне;

3) среди классических факторов риска ССЗ только возраст и пол (для поражения артерий нижних конечностей) независимо ассоциировались с наличием субклинического атеросклероза.

По данным опубликованных ранее крупных исследований, субклинический атеросклероз определяется более чем у 50% пациентов, относящихся исходно к низкому и/или среднему КВР. В исследовании PESA (Progression of Early Subclinical Atherosclerosis), включавшем 123 пациента низкого и 62 пациента промежуточного КВР, субклинический атеросклероз был диагностирован в 51 и 67% случаев соответственно (в ≈57% в общем) [11]. В исследовании Я.И. Панишевой с соавт., в которое вошли 187 пациентов умеренного КВР в возрасте 40–60 лет, АСБ в сонных артериях были выявлены у 54,5% пациентов [12]. В проведенном нами исследовании частота обнаружения АСБ, по крайней мере в одном из исследуемых бассейнов, была существенно выше (76,8%) по сравнению с приведенными выше данными. Вероятно, это связано с более широким возрастным диапазоном участников (до 64 лет), высоким бременем факторов риска (62,0% пациентов имели >3 факторов риска) и исследованием двух сосудистых бассейнов.

В представленном исследовании среди традиционных факторов риска ССЗ только возраст независимо ассоциировался с поражением как сонных артерий, так и артерий нижних конечностей, в то время как мужской пол – только с поражением артерий нижних конечностей. Возраст служит интегральным фактором риска атеросклеротических ССЗ, обусловливающим время экспозиции всеми остальными факторами. С другой стороны, известно, что традиционные факторы риска могут лишь частично объяснять наличие субклинического атеросклероза. Так, среди участников исследования PESA среднего возраста, не имеющих классических факторов риска ССЗ, субклинический атеросклероз диагностировался в 49,7% случаев [13]. По-видимому, невозможность объяснения субклинического атеросклероза лишь традиционными факторами риска наиболее характерна для пациентов молодого и среднего возраста [14]. Путями совершенствования ранней диагностики атеросклероза в этой категории пациентов служат более широкое использование методов неинвазивной визуализации и оценка перспективных биомаркеров поражения сосудов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

У пациентов 40–64 лет низкого и среднего КВР субклинический атеросклероз сонных артерий выявлялся в 64,3% случаев, артерий нижних конечностей – в 50,4% случаев, что потребовало их рестратификации и отнесения их к высокому КВР. Среди классических факторов риска ССЗ только возраст и пол (для поражения артерий нижних конечностей) независимо ассоциировались с наличием субклинического атеросклероза.


Literature



  1. Timmis A., Townsend N., Gale C.P. et al. European Society of Cardiology: Cardiovascular disease statistics 2019. Eur Heart J. 2020; 41(1): 12–85. doi:10.1093/eurheartj/ehz859.

  2. Концевая А.В., Драпкина О.М., Баланова Ю.А. с соавт. Экономический ущерб сердечно-сосудистых заболеваний в Российской Федерации в 2016 году. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2018; 2: 156–166. [Kontsevaya A.V., Drapkina O.M., Balanova Y.A. et al. Economic burden of cardiovascular diseases in the Russian Federation in 2016. Ratsional'naya farmakoterapiya v kardiologii = Rational pharmacotherapy in cardiology. 2018; 2: 156–166 (In Russ.)]. doi: https://doi.org/10.20996/1819-6446-2018-14-2-156-166.

  3. Mortensen M.B., Falk E. Limitations of the SCORE-guided European guidelines on cardiovascular disease prevention. Eur Heart J. 2017; 38(29): 2259–63. doi: 10.1093/eurheartj/ehw568.

  4. Baena-Diez J.M., Subirana I., Ramos R. et al. Validity assessment of low-risk SCORE function and SCORE function calibrated to the Spanish population in the FRESCO cohorts. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2018; 71(4): 274–82. doi: 10.1016/j.rec.2017.03.030.

  5. Gatto L., Prati F. Subclinical atherosclerosis: how and when to treat it? Eur Heart J Suppl. 2020; 22 (Suppl E): 87–90. doi: 10.1093/eurheartj/suaa068.

  6. Touboul P.J., Hennerici M.G., Meairs S. et al. Mannheim carotid intima-media thickness and plaque consensus (2004–2006–2011). An update on behalf of the advisory board of the 3rd, 4th and 5th watching the risk symposia, at the 13th, 15th and 20th European Stroke Conferences, Mannheim, Germany, 2004, Brussels, Belgium, 2006, and Hamburg, Germany, 2011. Cerebrovasc Dis. 2012; 34(4): 290–96. doi:10.1159/000343145.

  7. Mozzini C., Roscia G., Casadei A. et al. Searching the perfect ultrasonic classification in assessing carotid artery stenosis: comparison and remarks upon the existing ultrasound criteria. J Ultrasound. 2016; 19(2): 83–90. doi: 10.1007/s40477-016-0193-6.

  8. Кухарчук В.В., Ежов М.В., Сергиенко И.В. с соавт. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации, VII пересмотр. Атеросклероз и дислипидемии. 2020; 1: 7–40. [Kukharchuk V.V., Ezhov M.V., Sergienko I.V. et al. Diagnostics and correction of lipid metabolism disorders in order to prevent and treat atherosclerosis. Russian Recommendations VII Revision. Ateroskleroz i dislipidemii = Journal of atherosclerosis and dyslipidemias. 2020; 1: 7–40 (In Russ.)]. doi: https://doi.org/10.34687/2219-8202.JAD.2020.01.0002.

  9. Кобалава Ж.Д., Конради А.О., Недогода С.В. с соавт. Артериальная гипертензия у взрослых. Клинические рекомендации – 2020. Российский кардиологический журнал. 2020; 3: 149–218. [Kobalava Z.D., Konradi A.O., Nedogoda S.V. et al. Arterial hypertension in adults. Clinical guidelines 2020. Rossiyskiy kardiologicheskiy zhurnal = Russian journal of cardiology. 2020; 3: 149–218 (In Russ.)]. doi: https://doi.org/10.15829/1560-4071-2020-3-3786.

  10. Abbott A.L. Are we ready for routine ‘subclinical’ atherosclerosis screening? Not yet… Eur J Vasc Endovasc Surg. 2016; 52(3): 313–16. doi: 10.1016/j.ejvs.2016.06.002.

  11. Fernandez-Friera L., Penalvo J.L., Fernandez-Ortiz A. et al. Prevalence, vascular distribution, and multiterritorial extent of subclinical atherosclerosis in a middle-aged cohort: The PESA (Progression of Early Subclinical Atherosclerosis) study. Circulation. 2015; 131(24): 2104–13. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.014310.

  12. Панишева Я.А., Галкина М.А., Фатенков О.В. с соавт. Клинические и параклинические проявления у пациентов с асимптомным субклиническим каротидным атеросклерозом. Вестник медицинского института «РЕАВИЗ»: реабилитация, врач и здоровье. 2018; 3: 49–55. [Panischeva Y.A., Galkina M.A., Fatenkov O.V. et al. Clinical and paraclinical manifestations in patients with asymptomatic subclinical carotid atherosclerosis. Vestnik meditsinskogo instituta «REAVIZ»: reabilitatsiya, vrach i zdorov'e = Bulletin of medical institute «REAVIZ»: Rehabilitation, physician and health. 2018; 3: 49–55 (In Russ.)].

  13. Fernandez-Friera L., Fuster V., Lopez-Melgar B. et al. Normal LDL-cholesterol levels are associated with subclinical atherosclerosis in the absence of risk factors. J Am Coll Cardiol. 2017; 70(24): 2979–91. doi: 10.1016/j.jacc.2017.10.024.

  14. Head T., Henn L., Andreev V.P. et al. Accelerated coronary atherosclerosis not explained by traditional risk factors in 13% of young individuals. Am Heart J. 2019; 208: 47–54. doi: 10.1016/j.ahj.2018.11.005.


About the Autors


Vadim V. Genkel, PhD, associate professor of the Department of propedeutics of internal medicine, South-Ural State Medical University of the Ministry of Healthcare of the Russia. Address: 454092, Chelyabinsk, 64 Vorovsky Str.
Tel.: +7 (951) 441-70-61. E-mail: henkel-07@mail.ru. ORCID: 0000-0001-5902-3803
Evgeny V. Lebedev, PhD, associate professor of the Department of propedeutics of internal medicine, South-Ural State Medical University of the Ministry of Healthcare of the Russia. Address: 454092, Chelyabinsk, 64 Vorovsky Str. Tel.: +7 (908) 085-75-50. E-mail: evgueni.lebedev@mail.ru. ORCID: 0000-0002-7954-2990
Alexey O. Salashenko, PhD, associate professor of the Department of propedeutics of internal medicine, South-Ural State Medical University of the Ministry of Healthcare of the Russia. Address: 454092, Chelyabinsk, 64 Vorovsky Str. Tel.: +7 (908) 062-96-93. E-mail: salachenko@hotmail.com. ORCID: 0000-0003-3962-3662
Lyubov R. Pykhova, junior researcher of the Central research laboratory of South-Ural State Medical University of the Ministry of Healthcare of the Russia. Address: 454092, Chelyabinsk, 64 Vorovsky Str. Tel.: +7 (904) 307-50-09.
E-mail: lyubov_pykhova@mail.ru. ORCID: 0000-0003-0658-7626
Igor I. Shaposhnik, MD, professor, head of the Department of propedeutics of internal medicine, South-Ural State Medical University of the Ministry of Healthcare of the Russia. Address: 454092, Chelyabinsk, 64 Vorovsky Str.
Tel.: +7 (908) 823-51-20. E-mail: shaposhnik@ya.ru. ORCID: 0000-0002-7731-7730


Бионика Медиа