Утрата трудоспособности и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в России, несмотря на положительные тенденции, остаются на высоком уровне, превышая таковые в странах Западной Европы более чем в 4 раза [1]. Экономический ущерб от ССЗ в России в 2016 г. составлял 2,7 трлн руб. (3,2% ВВП). При этом более 90% ущерба были обусловлены преждевременной смертностью лиц экономически активного возраста [2]. В настоящее время оценка кардиоваскулярного риска (КВР) проводится с использованием валидизированных шкал, таких как SCORE. Однако эта шкала и основанный на ней подход имеют ряд ограничений и недостатков. Например, SCORE, используемая для оценки КВР у лиц без установленных ССЗ, предсказывает вероятность наступления не первого неблагоприятного события, что было бы логично в контексте первичной профилактики, а фатального, т.е. последнего [3]. Также среди пациентов, перенесших первое кардиоваскулярное событие, около 40% могут быть отнесены к низкому риску незадолго до него [4].
Активное выявление бессимптомных пациентов низкого и среднего риска, имеющих субклинический атеросклероз, может способствовать лучшей стратификации КВР и своевременной инициации профилактических мероприятий [5].
Целью предлагаемого исследования стало изучение частоты бессимптомного атеросклеротического поражения сонных артерий и артерий нижних конечностей у пациентов среднего возраста низкого и среднего КВР, а также его связи с традиционными факторами риска ССЗ.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование включали пациентов в возрасте 40–64 лет низкого и среднего КВР, оцениваемого по шкале SCORE. Необходимым условием включения пациентов в исследование было подписанное информированное согласие. Протокол исследования был одобрен этическим комитетом Южно-Уральского государственного медицинского университета (протокол № 10 заседания Этического комитета от 27.10.2018).
Критериями невключения в исследование и/ или исключения из исследования являлись следующие клинические состояния: высокий и/или очень высокий КВР, тяжелые нарушения функции печени, злокачественные новообразования, психические заболевания, злоупотребление алкоголем и психоактивными веществами.
Всем пациентам проводили дуплексное ультразвуковое сканирование (ДУС) артерий каротидного бассейна. Осматривали с обеих сторон в продольном и поперечном сечении на всем протяжении следующие сосуды: общие сонные артерии (ОСА) с бифуркацией ОСА, внутренние сонные артерии (ВСА), наружные сонные артерии (НСА) из переднего, латерального и заднего доступов. Исследование проводили в B-режиме, режиме цветового картирования, импульсной допплерографии, энергетической допплерографии. Исследование осуществляли линейным датчиком с частотой 10 MHz на цифровом ультразвуковом многофункциональном диагностическом сканере Samsung Medison EKO7 (Республика Корея).
Атеросклеротической бляшкой (АСБ) считали фокальное утолщение комплекса интима-медиа более 1,5 мм, или на 0,5 мм больше окружающей толщины комплекса интима-медиа (ТКИМ), или на 50% больше ТКИМ прилежащих участков ОСА [6].
Процент стенозирования измеряли планиметрически в B-режиме по диаметру в поперечном сечении сосуда. Процент стеноза определяли согласно методу ECST (The European Carotid Surgery Trial) [7]. В случае выявления АСБ, стенозирующих просвет сосудов, определяли максимальный процент стеноза у конкретного пациента (МаксСтСА).
Всем пациентами выполняли ДУС артерий нижних конечностей. Исследование проводили в B-режиме, режиме цветового картирования, импульсной допплерографии, энергетической допплерографии. Осматривали с обеих сторон в продольном и поперечном сечении на всем протяжении следующие сосуды: общие бедренные артерии (ОБА), поверхностные бедренные артерии (ПБА), подколенные артерии (ПкА), тибиоперонеальный ствол, передние большеберцовые артерии (ПББА), задние большеберцовые артерии (ЗББА). Процент стенозирования измеряли планиметрически в B-режиме по диаметру в поперечном сечении сосуда и с использованием допплерографических критериев. Процент стеноза определяли согласно методу ECST (The European Carotid Surgery Trial). Исследование проводили линейным датчиком с частотой 10 MHz на цифровом ультразвуковом многофункциональном диагностическом сканере экспертного класса Samsung Medison EKO7 (Республика Корея).
Всем пациентам делали забор крови в утренние часы натощак. Определяли следующие показатели: общий холестерин (ОХС), холестерин липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП), холестерин липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП), триглицериды (ТГ), гликированный гемоглобин, мочевая кислота, глюкоза венозной крови, креатинин с последующим расчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле CKD-EPI.
Традиционные факторы риска ССЗ, оцениваемые в исследовании, представлены в таблице 1 [8, 9].
Статистический анализ полученных данных проводили с использованием пакета статистического анализа данных IBM SPSS Statistics, версия 18. Качественные переменные описывали абсолютными и относительными частотами (%). Количественные переменные описывали посредством медианы (Ме) c указанием интерквартильного интервала (25-й процентиль; 75-й процентиль) в случае несоответствия распределения величины нормальному, а также средним (M) и стандартным отклонением (SD) – при нормальном распределении величины. В целях определения взаимосвязей показателей применяли корреляционный анализ Спирмена. Для выявления независимых предикторов зависимой переменной выполняли множественный логистический регрессионный анализ, позволяющий установить зависимость бинарной категориальной переменной от ряда других переменных, как непрерывных, так и категориальных. Различия считали статистически значимыми при p <0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В исследование вошли 129 пациентов низкого (40,3%) и среднего (59,7%) КВР. Клиническая и лабораторная характеристика пациентов приведена в таблице 2.
Результаты ДУС артерий каротидного бассейна и артерий нижних конечностей отражены на рисунке 1.
Таким образом, АСБ в сонных артериях были обнаружены у 64,3% пациентов, в артериях нижних конечностей – у 50,4%. При этом АСБ, стенозирующие указанные сосуды более чем на 50% по диаметру, отмечались менее чем в 2,0% случаев. У 30 (23,2%) пациентов не были выявлены АСБ ни в одном из исследуемых сосудистых бассейнов, тогда как поражение одного и двух бассейнов наблюдалось у 37,9 и 38,9% больных соответственно (рис. 2).
По данным множественного логистического регрессионного анализа, включающего традиционные факторы риска ССЗ (пол, возраст, артериальная гипертензия, ожирение, абдоминальное ожирение, дислипидемия, нарушенная гликемия натощак, гиперурикемия и отягощенный наследственный анамнез), только возраст в качестве интервальной величины при увеличении на 1 год независимо ассоциировался с увеличением отношения шансов (ОШ) наличия АСБ в сонных артериях (ОШ 1,19; 95% доверительный интервал (ДИ): 1,04–1,37; p=0,01). Факторами, независимо ассоциирующимися с атеросклерозом артерий нижних конечностей, были мужской пол (ОШ 10,8; 95% ДИ: 2,09–55,7; p=0,004) и возраст (ОШ 1,14; 95% ДИ: 1,02–1,29; p=0,026).
ОБСУЖДЕНИЕ
Визуализация атеросклеротического поражения сосудов дает возможность напрямую оценить кумулятивное бремя факторов риска (как доступных оценке, так и недоступных) у конкретного пациента [10]. Это позволяет улучшить стратификацию КВР, до известной степени нивелируя ограничения шкал оценки этого риска, используемых в настоящее время. Основными результатами проведенного исследования следует признать следующие находки:
1) у пациентов 40–64 лет низкого и среднего КВР АСБ в сонных артериях выявлялись в 64,3% случаев, в артериях нижних конечностей – в 50,4% случаев;
2) у 76,8% пациентов были обнаружены АСБ по меньшей мере в одном сосудистом бассейне;
3) среди классических факторов риска ССЗ только возраст и пол (для поражения артерий нижних конечностей) независимо ассоциировались с наличием субклинического атеросклероза.
По данным опубликованных ранее крупных исследований, субклинический атеросклероз определяется более чем у 50% пациентов, относящихся исходно к низкому и/или среднему КВР. В исследовании PESA (Progression of Early Subclinical Atherosclerosis), включавшем 123 пациента низкого и 62 пациента промежуточного КВР, субклинический атеросклероз был диагностирован в 51 и 67% случаев соответственно (в ≈57% в общем) [11]. В исследовании Я.И. Панишевой с соавт., в которое вошли 187 пациентов умеренного КВР в возрасте 40–60 лет, АСБ в сонных артериях были выявлены у 54,5% пациентов [12]. В проведенном нами исследовании частота обнаружения АСБ, по крайней мере в одном из исследуемых бассейнов, была существенно выше (76,8%) по сравнению с приведенными выше данными. Вероятно, это связано с более широким возрастным диапазоном участников (до 64 лет), высоким бременем факторов риска (62,0% пациентов имели >3 факторов риска) и исследованием двух сосудистых бассейнов.
В представленном исследовании среди традиционных факторов риска ССЗ только возраст независимо ассоциировался с поражением как сонных артерий, так и артерий нижних конечностей, в то время как мужской пол – только с поражением артерий нижних конечностей. Возраст служит интегральным фактором риска атеросклеротических ССЗ, обусловливающим время экспозиции всеми остальными факторами. С другой стороны, известно, что традиционные факторы риска могут лишь частично объяснять наличие субклинического атеросклероза. Так, среди участников исследования PESA среднего возраста, не имеющих классических факторов риска ССЗ, субклинический атеросклероз диагностировался в 49,7% случаев [13]. По-видимому, невозможность объяснения субклинического атеросклероза лишь традиционными факторами риска наиболее характерна для пациентов молодого и среднего возраста [14]. Путями совершенствования ранней диагностики атеросклероза в этой категории пациентов служат более широкое использование методов неинвазивной визуализации и оценка перспективных биомаркеров поражения сосудов.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
У пациентов 40–64 лет низкого и среднего КВР субклинический атеросклероз сонных артерий выявлялся в 64,3% случаев, артерий нижних конечностей – в 50,4% случаев, что потребовало их рестратификации и отнесения их к высокому КВР. Среди классических факторов риска ССЗ только возраст и пол (для поражения артерий нижних конечностей) независимо ассоциировались с наличием субклинического атеросклероза.