Интенсивная желтуха при тяжелом течении тиреотоксикоза описывалась в публикациях, относящихся еще к 20–40-м гг. прошлого века. Однако ошибочно считать, что в настоящее время при современном уровне диагностики и лечения проблема поражений печени при заболеваниях щитовидной железы потеряла актуальность.

В большинстве случаев вовлечение печени при патологии щитовидной железы ограничивается бессимптомным изменением лабораторных показателей. Повышение уровня щелочной фосфатазы отмечается почти у трети пациентов с гипертиреозом, что, впрочем, связано не с холестазом, а прямым катаболическим влиянием избытка тиреоидных гормонов на костную ткань [1]. Бессимптомное повышение трансаминаз и гипербилирубинемия отмечаются гораздо реже; еще более редкими являются клинически значимые случаи поражения печени у пациентов с болезнью Грейвса. Большинство случаев гепатоцеллюлярного повреждения при патологии щитовидной железы представлено лекарственными гепатитами, развившимися в ответ на прием тиреостатиков.

Побочные реакции на антитиреоидные препараты (на пропилтиоурацил чаще, чем на тиамазол) возникают менее чем у 10% пациентов, получающих лечение по поводу гипертиреоза, большинство из них являются легкими и могут быть самостоятельно устранены после прекращения приема лекарств [2]. Истинные тиреотоксические гепатопатии, непосредственно обусловленные патогенным влиянием тиреоидных гормонов, описываются крайне редко.

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕРА

Больной М., 56 лет, поступил в городскую клиническую больницу с жалобами на желтуху, потемнение мочи, слабость, одышку при незначительной физической нагрузке, отеки ног, увеличение в объеме живота, похудание.

Из анамнеза выяснилось, что последние пять лет у пациента наблюдается постоянная форма фибрилляции предсердий (попытки восстановления синусового ритма не предпринимались), а полгода назад был установлен диагноз цирроза печени. Самочувствие больного ухудшилось в течение последних двух месяцев, когда появились и стали прогрессировать вышеуказанные жалобы.

При поступлении состояние тяжелое: больной истощен (после применения мочегонных средств и устранения отеков: рост 176 см, масса тела 52 кг, индекс массы тела 16,8 кг/м2), кожа и склеры интенсивно желтушны. Границы сердца расширены влево, тоны аритмичные 98/мин, глухие, на верхушке сердца выслушивается систолический шум. Живот равномерно увеличен в объеме за счет асцита. Печень плотная, с гладкой ровной поверхностью, чувствительная при пальпации, выступает из-под края реберной дуги на 5 см.

В общем анализе крови отмечена легкая анемия (гемоглобин 108 г/л), которая сопровождалась сниженным уровнем железа (8,6 мкмоль/л) и достаточно высоким уровнем ферритина (230 мкг/л). Имели место гипербилирубинемия (общий билирубин 279,2 мкмоль/л, прямой билирубин 224,6 мкмоль/л, непрямой билирубин 54,6 мкмоль/л), повышение уровня трансаминаз (аспартатаминотрансфераза (АСТ) 101,4 Ед./л, аланинаминотрансфераза (АЛТ) 58 Ед./л), уробилинурия. Обращали на себя внимание низкие значения фибриногена (1,02 г/л), общего холестерина (1,87 г/л), альбуминов (40,7%). Маркеры вирусных гепатитов В и С оказались отрицательными.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости показало повышенную эхогенность печени и умеренную гепатомегалию – косовертикальный размер (КВР) 167 мм (норма до 150 мм). Зафиксировано увеличение диаметра воротной вены (13,5 мм при норме до 12 мм) и нижней полой вены (21 мм при норме до 15–16 мм). Диаметры желчных протоков, размеры селезенки оказались в пределах нормы. Подтверждено значительное количество жидкости в брюшной полости.

Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) существенных изменений не выявила.

На электрокардиограмме (ЭКГ) – фибрилляция предсердий с частотой активации желудочков 78–136/мин, признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.

Таким образом, заболевание было представлено желтухой, гепатомегалией, нарушением ритма по типу фибрилляции предсердий, сердечной недостаточностью, отечно-асцитическим синдромом. Отклонения лабораторных показателей укладывались в цитолитический, мезенхимально-воспалительный и гепатодепрессивный синдромы. С учетом выявленного диффузного поражения печени и неизмененных желчных протоков наиболее вероятным представлялась версия о печеночном характере желтухи. Стандартное лечение сердечной декомпенсации (ингибиторы АПФ, диуретики, бета-адреноблокаторы, гликозиды) в комбинации с препаратом урсодезоксихолевой кислоты привело к быстрому устранению отеков и асцита, значительному уменьшению одышки; желтуха тем не менее сохранялась.

Проведенная для уточнения диагноза магнитно-резонансная томография (МРТ) констатировала, что форма, размеры, структура и плотность печени и селезенки, просвет внутрипеченочных протоков, лимфатические узлы брюшной полости и забрюшинного пространства оказались не измененными; на фоне лечения диаметры воротной и селезеночной вен приобрели нормальные значения, свободная жидкость в брюшной полости более не отмечалась.

Отрицательные маркеры вирусных гепатитов, отсутствие холедохоэктазии и структурных изменений печеночной ткани не убеждали в первичном поражении печени и желчевыводящей системы. Фибрилляция предсердий, хроническая сердечная недостаточность, кардиомегалия в сочетании с систолическим шумом свидетельствовали о возможном пороке сердца. В подобных обстоятельствах желтуха и гепатомегалия могли быть отражением кардиального фиброза печени, однако этой гипотезе не соответствовали высокий уровень билирубина и лабораторные признаки гепатодепрессии (гипоальбуминемия, гипофибриногенемия, гипохолестеринемия).

Эхокардиография (ЭхоКГ) позволила установить признаки легочной гипертензии и легочного сердца: дилатацию полостей предсердий (левое 4,3 см; правое 6,9´5,0 см) и правого желудочка (3,0 см), увеличение диаметра легочной артерии до 2,8 см, трикуспидальную регургитацию II степени. Клапанные створки не были изменены, нарушения локальной сократимости миокарда не наблюдались, фракция выброса левого желудочка составила 65%.

Повышение центрального венозного давления и недостаточность артериальной перфузии – основные механизмы поражения печеночной ткани при сердечной недостаточности. В клинике кардиогенного фиброза доминирует гепатомегалия, тогда как холестаз выражен незначительно. На фоне правожелудочковой декомпенсации могут развиваться гипербилирубинемические кризы с существенным повышением уровня билирубина (в основном прямой фракции). Наиболее часто кардиогенный фиброз печени развивается при пороках трикуспидального клапана или сдавливающем перикардите и обычно протекает латентно. Имевшаяся у пациента правожелудочковая недостаточность могла привести к застойным явлениям в печени, но оставался необъяснимым тот факт, что устранение отечно-асцитического синдрома в результате сердечно-разгрузочной терапии и нормализация размеров печени не восстановили функциональное состояние последней.

В круг болезней с одновременным вовлечением сердца с развитием фибрилляции предсердий и печени входит патология щитовидной железы, сопровождающаяся явлениями гипертиреоза. При целенаправленном осмотре пациента были выявлены положительные глазные симптомы, тремор тела и конечностей, экзофтальм. УЗИ щитовидной железы установило пониженную эхогенность и увеличение объема органа до 26,2 см3. Признаки манифестного тиреотоксикоза были подтверждены уровнем гормонов: тироксин (Т4) свободный – 45,0 пмоль/л (норма 10,0–23,2 пмоль/л); Т4 общий – 37,0 нмоль/л (норма 52–155 нмоль/л); трийодтиронин (Т3) – 0,4 нг/ мл (норма 0,8–2,8 нг/мл); тиреотропный гормон (ТТГ) – 0 мкМЕ/мл (норма 0,23–3,4 мкМЕ/ мл).

Лабораторные и клинические признаки тиреотоксикоза дали основание к назначению тиамазола (Мерказолила), что привело к уменьшению желтухи и быстрой положительной динамике лабораторных показателей. При контрольном лабораторном исследовании отмечено значительное снижение гипербилирубинемии и нормализация уровня трансаминаз: общий билирубин – 55,6 мкмоль/л; прямой билирубин – 50,9 мкмоль/л; АСТ – 35,4 Ед./л; АЛТ – 35,1 Ед./л. Уровень тиреоидных гормонов составил: Т4 свободный – 19,6 пмоль/л; Т4 общий – 58,0 нмоль/л; Т3 – 0,99 нг/мл; ТТГ – 0,1 мкМЕ/мл.

Окончательный диагноз «диффузный токсический зоб I степени (по ВОЗ), тиреотоксикоз тяжелой степени. Тиреогенная миокардиодистрофия, кардиомегалия, постоянная форма фибрилляции предсердий, сердечная недостаточность IIБ стадии. Тиреотоксический гепатит тяжелого течения, гипербилирубинемический криз, отечно-асцитический синдром. Анемия хронических заболеваний легкой степени. Недостаточность питания II степени».

ОБСУЖДЕНИЕ

Многообразие причинных факторов и патогенетических механизмов вовлечения печени при патологии щитовидной железы, универсальность и вариабельность клинических проявлений, отсутствие характерных морфологических маркеров гепатопатий затрудняют проведение дифференциальной диагностики и установление правильного диагноза. Нарушение функции печени у пациентов с гипертиреозом включают как лекарственно-индуцированные поражения (наиболее вероятный сценарий), так и собственно тиреотоксический гепатит.

Патогенез тиреотоксического гепатита объясняется диспропорцией между кровоснабжением и метаболическими потребностями печени в условиях повышенного сердечного выброса, обусловленного избытком тиреоидных гормонов. Более тонкие механизмы включают структурное нарушение митохондрий и активацию апоптоза гепатоцитов [3]. Усугубить повреждение печеночных клеток может правожелудочковая сердечная недостаточность, вызванная тиреогенной миокардиодистрофией. Концепция прямого токсического действия избытка гормонов щитовидной железы на печень продолжает обсуждаться.

Нами описан клинический случай тиреотоксического гепатита, который развился на фоне болезни Грейвса, осложненной отечно-асцитическим синдромом и гипербилирубинемическим кризом. Сопутствующая тиреогенная миокардиодистрофия с кардиомегалией и фибрилляцией предсердий затрудняла диагностику и потребовала исключения «кардиогенной печени».

В заключение отметим, что описанное наблюдение наглядно демонстрирует неспецифичность клиники печеночных поражений, и подчас только совокупность разнообразных исследований позволяет решить вопросы этиологии и нозологической принадлежности патологического процесса в печени.