Русский
Каждый пятый больной с острым коронарным синдромом (ОКС) страдает анемией [1]. По разным данным, распространенность анемического синдрома при ОКС колеблется от 18 до 30% в России [2, 3] и от 10 до 43% в зависимости от исследуемой популяции пациентов за рубежом [4–6]. Более половины пациентов с ОКС могут иметь анемию при выписке как результат развития внутрибольничных анемий (ВБА) в совокупности с предсуществующими анемиями [5, 7]. При нестабильной стенокардии отмечается возрастание доли лиц с анемией, у которых функциональный класс (ФК) сопутствующей хронической сердечной недостаточности (ХСН) увеличивается практически в 2 раза от I к IV ФК [2]. С нарастанием стадии ХСН от I до II доля лиц с анемией также увеличивается практически вдвое; среди больных ХСН IIБ стадии такие больные составляют примерно половину [2].
Схожесть клинической картины при анемии и ишемической болезни сердца (одышка, боли в области сердца, изменения на ЭКГ по сегменту ST и зубцу T) требует проведения дифференциальной диагностики и дополнительного обследования [3], особенно при подозрении на ОКС. Известно, что анемия способствует развитию ишемии миокарда, вплоть до развития инфаркта [8], и оказывает значительное негативное влияние на клинические исходы сердечно-сосудистых заболеваний [9]. Однако в случае с ОКС данные о его течении и особенностях лечения на фоне анемии довольно ограниченны. Вместе с тем выявление и устранение анемии могло бы улучшить результаты лечения больных ОКС, в том числе тех, кому выполняется высокотехнологичая медицинская помощь.
Целью настоящего обзора стало обобщение данных о влиянии анемии на течение и прогноз ОКС, а также особенностях лечения ОКС на фоне анемии. Проанализированы данные порталов Elibrary и Pubmed с 2015 по 2020 г. по поисковым запросам «анемия» и «острый коронарный синдром». Дополнительно изучены наиболее современные национальные и европейские клинические гайдлайны по лечению ОКС с подъемом и без подъема сегмента ST, а также их списки литературы. Всего по теме обзора отобрано 26 документов, в том числе 6 зарубежных и отечественных клинических рекомендаций.
ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ АНЕМИИ И ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТА ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ
Анемия выступает независимым фактором, влияющим на прогноз при ОКС [1]. Она повышает смертность от всех причин при ОКС, в том числе некардиальных [4, 10].
Пациенты с анемией, поступающие с диагнозом «инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST», имеют более высокий уровень госпитальной летальности [11]. Более низкие уровни гемоглобина достоверно связаны с более высокой распространенностью сердечной недостаточности при поступлении, кардиогенным шоком и внутрибольничной смертностью [11].
Прогноз у пациентов с ОКС, имеющих анемию, лейкоцитоз и низкую скорость клубочковой фильтрации (СКФ), существенно хуже, чем у пациентов без анемии [12].
Ассоциация неблагоприятных исходов при ОКС с анемией особенно отчетливо проявляется среди молодых мужчин с избыточным весом, сохраненной фракцией выброса левого желудочка, более низкой СКФ, получающих диуретики и бета-адреноблокаторы, не получающих ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов к ангиотензину II [13]. Пациенты с анемией и ОКС реже подвергаются реваскуляризации миокарда (как инвазивной, так и фармакологической) [14].
По данным Американской ассоциации сердца, анемия связана с более высокой 30-дневной и годовой смертностью у пациентов с ОКС, при этом наблюдается обратная корреляционная зависимость между содержанием гемоглобина и уровнем смертности [6]. Данные другого исследования также подтверждают, что у больных с анемией 30-дневная смертность выше, чем у пациентов без нее [15]. Согласно результатам исследования Morici N. et al., анемия и тромбоцитопения играют самостоятельную негативную прогностическую роль в среднесрочном и долгосрочном прогнозе при ОКС [16].
Экспериментальные данные свидетельствуют о снижении способности к заживлению сосудов у больных ОКС с анемией [4]. Уровень выраженности воспалительной реакции в организме пациента обратно пропорционален уровню гемоглобина у пациентов с ОКС, что может приводить к повышению риска повторных коронарных событий [4]. Для больных с анемией в анамнезе, в отличие от пациентов без нее, характерно более выраженное поражение сосудов, у них чаще отмечаются окклюзирующее поражение, поражение ствола левой коронарной артерии [17], наличие предшествующих инфарктов [14].
Несмотря на высокую распространенность анемии и наличие сведений, подтверждающих ее сильное влияние на краткосрочные и долгосрочные исходы при ОКС, прогноз при анемии в случае выполнения реваскуляризациии миокарда пациентам с ОКС до сих пор изучен недостаточно. Известно, что у больных с ОКС, прошедших стентирование и имеющих анемию в анамнезе, спустя 12 мес наблюдается повышенный уровень смертности и риск тромбоза, эпизода ишемии, кровотечений и осложнений ишемической болезни сердца (ИБС) [17]. Известно также, что пациентам с анемией и ОКС достоверно реже проводится коронарная ангиография [4]. Больные с анемией, по сравнению с людьми с нормальным уровнем гемоглобина, реже получают при выписке из стационара после ОКС рекомендации по вторичной профилактике, соответствующие клиническим рекомендациям, в том числе и двойную антитромбоцитарную терапию [4]; это неизбежно приведет к ухудшению долгосрочных исходов.
В соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов (ESC) по ведению пациентов с ОКС без подъема сегмента ST (ОКСбпST) 2020 г., анемия признается фактором, вызывающим и усугубляющим ишемию миокарда [8]. Персистирующая или прогрессирующая анемия при этой форме ОКС ассоциируется с повышенной смертностью, рецидивирующим инфарктом миокарда и крупными кровотечениями [8]. В то же время в рекомендациях ESC по ОКСбпST дается следующий комментарий: «Неясно, является ли сама анемия детерминантой более неблагоприятного исхода или, скорее, маркером сопутствующей патологии» [8]. В тех же гайдлайнах подчеркивается, что, поскольку лечение ОКСбпST включает антитромботическую терапию (которая может усугубить кровотечение), важно выявлять причину анемии и, в частности, оккультных кровотечений у таких пациентов [8].
Что же касается рекомендаций ESC по ведению пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST (ОКСпST) 2017 г., то в них вопросу сочетания анемии с ОКС уделено гораздо меньше внимания [8, 18]. На момент выпуска этих рекомендаций уже было накоплено достаточно информации о том, что анемия служит фактором риска развития ишемии миокарда и влияет на клиническую картину при ОКСпST. Однако данных, которые позволили бы рекомендовать терапию анемии, безопасную для таких пациентов, на тот момент все еще было недостаточно.
В настоящее время изучается влияние на течение и прогноз ИБС не только снижения гемоглобина, но и дефицита железа, в том числе скрытого. Данные о влиянии железодефицита на долгосрочный прогноз пациентов с ОКС получены в работе Zeller T. et al. [19]. В течение 4 лет под наблюдением находились 836 пациентов, перенесших ОКС. Их средний возраст был равен 63,0 года, а распространенность дефицита железа на момент забора крови составляла 29,1%. Частота встречаемости дефицита железа была выше у женщин (42,8%; p <0,001) и пациентов с анемией (42,5%; p <0,001), но лишь немного выше у пациентов с многососудистой ИБС по сравнению с однососудистой ИБС (29,9 против 26,9%; p >0,05). Дефицит железа в этом исследовании четко предсказал сердечно-сосудистую смертность и развитие нефатальных инфарктов миокарда даже после того, как была сделана корректировка статистических вычислений с учетом систолической функции сердца, размера некроза миокарда и анемии [19]. Риск кардиоваскулярной смертности и нефатального инфаркта миокарда в течение 4 лет после ОКС был на 73% выше у тех, кто на момент ОКС имел дефицит железа (p=0,026). По завершении исследования авторами было сделано несколько заключений. Во-первых, дефицит железа широко распространен у пациентов с ОКС [19]. Во-вторых, хотя распространенность железодефицита и была на треть выше в подгруппе пациентов с анемией, насыщение трансферрина железом и ферритин показали слабую корреляцию с гемоглобином. Это подтверждает гипотезу о том, что дефицит железа является отдельным фактором риска неблагоприятного исхода ОКС, а анемия выступает признаком позднего и длительного железодефицита [19].
В отношении пациентов, подвергающихся реваскуляризации миокарда при ОКС на фоне анемии, последняя считается фактором риска контраст-индуцированной нефропатии и повышенной угрозы кровотечений на фоне применения комбинации антиагрегантной и антикоагулянтной терапии [20].
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА НА ФОНЕ АНЕМИИ
В категории больных с ОКС и анемией особенно высок риск выполнения реваскуляризации миокарда и назначения двойной антитромбоцитарной терапии.
Рекомендации ESC по ведению пациентов с ОКСпST (2017) указывают на связь анемии с риском кровотечений при назначении антиагрегантной терапии препаратами группы ингибиторов P2Y12 рецепторов (клопидогрел, прасугрел и др.) [18]. При ОКСбпST в соответствии рекомендациями того же сообщества (2020) анемия также является фактором высокого риска развития кровотечений на фоне двойной антиагрегантной терапии [8].
Первичная ангиопластика при ОКСпST не должна откладываться из-за уже существующей (и часто не диагностированной) анемии. Отсрочка реваскуляризации, позволяющая быстро диагностировать анемию, обычно возможна и оправдана при ОКСбпST [5].
Комбинированная оценка показателей риска у пациентов с ОКС и анемией для выявления характеристик неблагоприятных исходов (кровотечений или тромбозов) и основанный на этом подбор оптимальной терапии, нацеленной на минимизацию указанных исходов (например, путем выбора индивидуального режима применения антитромбоцитарных средств), в настоящий момент разрабатываются в рамках продолжающегося рандомизированного клинического исследования [9].
ЛЕЧЕНИЕ АНЕМИИ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ
Относительно коррекции анемии при ОКС имеются следующие данные. В федеральных клинических рекомендациях по ОКСбпST 2020 г. сказано: «У пациентов с ОКС без подъема сегмента ST и анемией, не имеющих признаков продолжающегося кровотечения и гемодинамической нестабильности, целесообразность гемотрансфузии рекомендуется рассматривать при снижении уровня гематокрита менее 25% и/или гемоглобина менее 70 г/л для уменьшения риска осложнений, связанных с гемотрансфузией, и возможного неблагоприятного влияния гемотрансфузий на прогноз (уровень рекомендаций IIB, класс С)» [21].
Ограничительный порог гемоглобина в пределах 7–8 г/дл для переливания крови установлен также рекомендациями Американской ассоциации сердца, Общества торакальных хирургов, Общества сердечно-сосудистой ангиографии и интервенции ОКС у пациентов с персистирующим подъемом ST с учетом потенциального вреда от введения продуктов крови и одновременного отсутствия какой-либо явной пользы по данным рандомизированных исследований [23].
В настоящий момент ни в каких из опубликованных гайдлайнах по ведению пациентов с ОКС нет рекомендаций насчет тактики лечения легкой анемии, не требующей переливания крови. Таким образом, хотя негативное влияние анемического синдрома на прогноз при ОКС общепризнано, вмешательства, направленные на коррекцию уровня гемоглобина при предсуществующей анемии легкой степени, не рекомендованы профессиональными сообществами кардиологов.
Большая часть исследований, посвященных лечению анемии при ОКС, дает пока отрицательные результаты. К примеру, по данным Farhan S. et al. [4], переливание крови при ОКС вызывает серьезные побочные эффекты, включая синдром системного воспалительного ответа и закупорку эритроцитами капилляров.
Другая стратегия терапии анемии у пациентов с ОКС включает введение эритропоэтина. Однако исследования не показали пользы от его применения у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, и по крайней мере одно исследование продемонстрировало повышенный риск смерти, инфаркта миокарда и инсульта, связанных с такой терапией [26]. По данным обзора Farhan S. et al., в настоящее время отсутствуют данные по лечению дефицита железа в условиях ОКС [4].
Таким образом, терапевтические возможности для лечения анемии при ОКС пока недостаточно исследованы, потому остаются ограниченными.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Анемия оказывает сильное независимое влияние на прогноз при ОКС. Для предупреждения фатальных и нефатальных кардиальных и некардиальных осложнений ОКС, связанных с анемией, особое внимание должно быть уделено диагностике и лечению причин пониженного гемоглобина и скрытого дефицита железа.
Для повышения клинической эффективности высокотехнологичной медицинской помощи необходимо дальнейшее проведение исследований, изучающих взаимосвязь анемического синдрома и долгосрочного прогноза у пациентов с ОКС, перенесших реваскуляризацию миокарда. Необходимы дальнейшие исследования как возможностей лечения анемии при ОКС, так и особенностей назначения кардиологических препаратов при ОКС на фоне анемии, поскольку они могут дать информацию о влиянии этих препаратов на прогноз, а также предоставить данные в пользу выбора врачом того или иного лекарственного средства. В перспективе это послужит повышению эффективности лечения каждого конкретного пациента в клинической практике и разработке индивидуализированных подходов с учетом наличия анемии, ее этиологии и степени выраженности.
