Своевременная диагностика и оказание экстренной медицинской помощи больным при подозрении на острые инфекционные заболевания, особенно при массовом сосредоточении людей в таких крупных мегаполисах, как г. Москва, крайне актуальна [1]. Бактериальные гнойные менингиты (БГМ) занимают одно из ведущих мест в структуре нейроинфекций [1–3]. С учетом их повсеместной распространенности сохраняется проблема ранней клинической диагностики БГМ на уровне первичного звена: это прежде всего обусловлено сходством их клинической симптоматики с рядом других острых поражений центральной нервной системы (ЦНС) и может приводить к диагностическим ошибкам на догоспитальном этапе, увеличению числа больных с тяжелым течением менингитов различной этиологии.

Несмотря на большой выбор антибактериальных препаратов, на протяжении последних 40–50 лет летальность, связанная с БГМ, остается высокой. Составляя 3–19% в развитых странах и 37–69% в развивающихся, она зависит от возраста пациента, этиологии и клинических форм болезни [2–5]. В России, по данным референс-центра по мониторингу за гнойными менингитами, общая летальность при этой группе заболеваний достигает 14%, при пневмококковом менингите – 22%, менингококковом –10% [6–8].

Сведения о заболеваемости БГМ являются весьма приблизительными, так как обязательному учету с 2006 г. подлежат только генерализованные формы менингококковой инфекции и менингиты, вызванные гемофильной палочкой [6]. По данным Роспотребнадзора, заболеваемость БГМ на протяжении многих лет находится в пределах 5–10 случаев на 100 тыс. человек в зависимости от регионов России [6]. В Москве ежегодно госпитализируются более 450 пациентов с подозрением на БГМ, из них большинство (79%) в инфекционную клиническую больница № 2 Департамента здравоохранения г. Москвы (ИКБ № 2; главный врач – к.м.н. С.В. Краснова) [8, 9].

Результаты лечения и исход БГМ зависят от многих факторов. Среди них одним из основных выступает своевременная и качественная медицинская помощь на догоспитальном этапе, а именно: ранняя диагностика, оценка тяжести состояния, первая помощь и быстрая медицинская эвакуация в профильный стационар. На протяжении последних лет отмечается тенденция к повышению количества ежегодно диагностируемых и госпитализируемых бригадами скорой медицинской помощи (СМП) больных БГМ [1, 8, 9]. Так, в Москве в 2019 г. был выполнен 791 выезд к пациентам с подозрением на БГМ, что на 36 (4,8%) случаев больше по сравнению с 2018 г. Среди больных преобладают мужчины (55,2%), на долю детей до 18 лет приходится 16,9% случаев, в том числе 12,7% – на детей до 1 года. Около 26,1% больных БГМ составляют пациенты старше 60 лет.

Критериями диагностики БГМ на догоспитальном этапе считается острое начало болезни с развитием синдрома интоксикации, включающего гипертермию в пределах 38,5–40 °С и выше, озноб, жар, потливость, расстройство сна, заторможенность, общую миастению, раннее появление интенсивной диффузной головной боли, сопровождающейся тошнотой и рвотой, появление менингеальных симптомов. Этим симптомам при первичном БГМ могут предшествовать катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей.

При вторичных БГМ до начала их развития имеются признаки, характеризующие первичный очаг инфекции (пневмония, отит, синусит, эндокардит, остеомиелит и т.д.). Общемозговые симптомы в этом случае проявляются расстройствами сознания, психики; позже (от нескольких часов до 2–3 сут и более) появляются генерализованные судороги. Однако перечисленные симптомы (включая менингеальные) не являются патогномоничными, характерными только для БГМ, и могут наблюдаться при других заболеваниях. Специалистами первичного звена возможна лишь предварительная диагностика, установить же этиологию менингита, кроме случаев наличия характерной для менингококковой инфекции геморрагической сыпи, на догоспитальном этапе затруднительно. Во многих случаях не представляется возможным провести дифференциальный диагноз с менингизмом при острых лихорадочных заболеваниях (грипп, пневмония и др.), вирусными нейроинфекциями, поэтому все больные с остро развившейся лихорадкой и наличием менингеальных симптомов подлежат экстренной медицинской эвакуации в инфекционный стационар.

Проблема медицинской помощи больным БГМ на догоспитальном этапе обусловлена прежде всего полиморфизмом клинических проявлений БГМ, особенностью течения заболевания, а также недостаточной информированностью врачей СМП, поликлиник и неспециализированных стационаров о принципах ранней клинической диагностики и лечения БГМ. Зачастую это приводит к диагностическим ошибкам, поздней госпитализации или госпитализации в непрофильные стационары [1, 3, 7–11]. Все это отражается на тяжести состояния поступающих в инфекционный стационар больных и исходах, на что, в частности, указывает высокий процент (42–54%) первичной госпитализации больных в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) в ИКБ № 2. Так, за период 2013–2019 гг. частота госпитализации в ОРИТ выросла с 38% до 54% (табл. 1), что говорит о тенденции к росту числа больных с тяжелым (осложненным) течением болезни и высоким риском летального исхода (в ОРИТ – 10,6%, в боксированном отделении – 0,9%; p ≤0,001) [8, 9]. Наибольшее число больных БГМ, госпитализированных в ОРИТ, составили пациенты старше 18 лет – 86% (n=725).

Несмотря на общность клинической картины БГМ различной этиологии, между ними есть различия, обусловленные особенностями патогенных свойств возбудителя, которые существенно влияют на течение и исход заболевания, а также на эффективность проводимой терапии.

Особую проблему составляют больные с вторичными БГМ, когда поражение оболочек происходит вследствие контактного или метастатического пути инфицирования при наличии гнойного внецеребрального очага (отит, синусит, абсцесс, пневмония, эндокардит, сепсис и т.д.). Следовательно, уже при первом контакте с пациентом, кроме ведущих жалоб, врачам первичного звена необходимо подробно выяснять симптомы других болезней, которые могут привести к вторичному поражению ЦНС, для оказания качественной медицинской помощи и госпитализации в профильный стационар. В инфекционный стационар госпитализируют больных пневмогенным менингитом и сепсисом, если они не требуют применения специальных методов диагностики и хирургического лечения.

По данным ИКБ № 2, в структуре первичных БГМ доминируют менингококковый (более 50%) и пневмококковый (15–18%) менингит. Гемофильный менингит встречается в 2–3% случаев, преимущественно у детей до 8 лет. Обращает на себя внимание увеличение количества листериозных менингитов, а также вторичных менингитов стафилококковой этиологии (15–20%), которые чаще всего становятся причиной сепсиса у больных иммунодефицитами различной этиологии (на фоне ВИЧ-инфекции, применения кортикостероидов, цитостатиков, таргетной терапии и др.). БГМ другой этиологии (стрептококковые, эшерихиозные, клебсиеллезные, энтерококковые, синегнойные, туберкулезные и др.) составляют около 8% (рис. 1).

По данным российского референс-центра по мониторингу за бактериальными менингитами, в 2018–2020 гг. в связи с плановой вакцинацией против пневмококковой и гемофильной инфекций показатели заболеваемости менингитами гемофильной этиологии снизились в 3,4 раза (2014 г. – 8,8%, 2019 г. – 2,6%), пневмококковой этиологии – в 1,5 раза (28 и 18,7 % соответственно).

Медицинская помощь больным БГМ оказывается на двух этапах:

• догоспитальный, включающий осмотр больного врачами общей практики на дому и в поликлинике, медицинскими специалистами бригад СМП (врач, фельдшер) и врачами приемных отделений непрофильных стационаров, куда может быть доставлен пациент;
• стационарный, осуществляемый в специализированных инфекционных больницах или отделениях.

Для оценки качества догоспитальной помощи нами рассмотрены следующие показатели: сроки поступления в специализированный стационар от начала болезни; время установления правильного диагноза; частота и причины диагностических ошибок; правильность оценки тяжести состояния больного врачами первичного звена; адекватность догоспитальной медицинской помощи.

На протяжении последних пяти лет отмечается тенденция к увеличению количества пациентов с направительным диагнозом БГМ бригадами СМП. Так, в Москве в 2019 г. был выполнен 791 выезд к пациентам с диагнозом БГМ, установленным специалистами бригад СМП, что на 36 (4,8%) случаев больше по сравнению с 2018 г. Среди соответствующих больных 30,6% составили лица в возрасте 35–60 лет, 26,4% – 18–35 лет, 16,9% – до 18 лет. При этом на долю детей до 1 года пришлось 12,7% пациентов, пожилых людей – 15,3%, лиц старческого возраста – 10,8%. Добавим, что в данной группе больных мужчин было несколько больше, чем женщин (55,2%).

Ранняя диагностика и экстренная медицинская эвакуация больных БГМ имеют принципиальное значение, так как своевременно начатое лечение улучшает прогноз заболевания. Так, госпитализация на 3,5+0,2 день болезни, как правило, значительно отягощает состояние пациента и требует лечения в ОРИТ (все летальные случаи наблюдались среди больных этой группы). В то же время пациенты, госпитализированные в первые два дня от начала заболевания (в среднем на 1,6+0,3 день болезни), по тяжести состояния не требовали лечения в ОРИТ и направлялись в боксированные отделения; летальные исходы в этой группе больных были крайне редки (р <0,05).

Таким образом, поздняя госпитализация в профильный стационар значительно отягощает состояние больного и существенно влияет на исход заболевания.

Случаи ошибочной диагностики привели к тому, что до 18% были госпитализированы в непрофильные стационары, где до установления диагноза проводили около 2 сут (1,8±0,3) и соответственно не получали этиотропную терапию. Важно подчеркнуть, что в непрофильных стационарах до момента постановки правильного диагноза состояние больных ухудшается, чаще всего в связи с нарушением дыхания и переводом на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). В этих случаях необходимо привлечение специалиста и проведение терапии на месте до стабилизации состояния; лишь после этого пациента следует переводить в профильный стационар, используя специализированные бригады анестезиологии и реанимации СМП. В некоторых случаях из приемных отделений многопрофильных больниц больные переводились в ИКБ № 2 в тяжелом состоянии (развернутая картина отека-набухания головного мозга с дислокацией). Так, при менингите, вызванном H. influenzae типа b (HibМ), средний срок госпитализации составлял 3,2±0,9 сут; больные госпитализировались в 5 различных стационаров и только 54% из них – в ИКБ № 2. При этом в ИКБ № 2 в 2000–2007 г. летальность больных HibМ составляла в среднем 1,5% (с 2008 г. летальных случаев вообще не было), тогда как в непрофильных стационарах – 23,5%, т.е. почти в 16 раз больше чем в специализированном стационаре (р <0,001).

Количество пациентов с БГМ, доставленных бригадами СМП в непрофильные стационары с другими диагнозами в 2019 г. по сравнению с 2017 г., уменьшилось на 55,4%, причем в группе детей – на 88% (табл. 2).

Значительная часть пациентов с ошибочными диагнозами оставалась под наблюдением врача поликлиники на дому или в 12,5% (27 больных) госпитализировалось в стационар только после 2–3-кратного обращения. Наиболее частыми ошибочными диагнозами при типичной клинической картине гнойного менингита (гиподиагностика) были острые респираторные заболевания (ОРЗ), заболевания нервной системы, кишечные инфекции, ЛОР-болезни, заболевания органов брюшной полости, реже пневмонии, генерализованная крапивница, герпетическая инфекция (рис. 2).

Отрицательным моментом является также ошибочная диагностика БГМ (гипердиагностика) с медицинской эвакуацией пациента в инфекционный стационар с субарахноидальными кровоизлияниями, опухолями мозга, абсцессами, ото-, риногенными и другими вторичными менингитами. Это приводит к задержке в оказании больным специализированной помощи, особенно в случаях, когда вследствие тяжести состояния невозможна экстренная транспортировка в профильный стационар по витальным показаниям. Такие пациенты оставались на лечении в ИКБ № 2 до стабилизации состояния. В 2018–19 гг. они составили около 27%, из них в ОРИТ поступило около 10%, в менингитные боксированные отделения – до 17%. Гипердиагностика в постановке диагноза БГМ наблюдалась у больных с ото- и риногенными менингитами, ОРЗ, острыми нарушениями мозгового кровообращения, диабетической комой, опухолью мозга, эпилепсией, дорсалгией, отравлениями психотропными препаратами, субдуральной гематомой, абсцессом головного мозга (рис. 3).

В условиях оказания СМП диагностика БГМ имеет некоторые отличия от стационарного этапа, что обусловлено спецификой работы врачей и фельдшеров СМП – ограничением в диагностических возможностях (отсутствие инструментальных, лабораторных и других методов обследования пациентов), во времени для проведения лечебно-диагностических мероприятий, а также психологическими особенностями пациентов с БГМ. Поэтому на догоспитальном этапе рекомендуется использовать посиндромный подход к диагностике БГМ, который предполагает выяснение сопутствующих заболеваний, эпидемиологического анамнеза и далее выявление основных синдромов, характерных для клинической картины менингита и наиболее частых осложнений заболевания (рис. 4, 5).

Как видно из рисунка 5, на первом этапе диагностика менингита в первую очередь основана на наличии или отсутствии у пациента менингеального синдрома, обусловленного воспалением мягкой мозговой оболочки и повышением внутричерепного давления.

На втором этапе диагностики БГМ уточняется патогенез менингеального синдрома – воспалительный или не воспалительный (субарахноидальное кровоизлияние, интоксикация и др.). Важным является последовательность появления симптомов: при БГМ лихорадка и интоксикация, в отличие от субарахноидального кровоизлияния и других поражений головного мозга неинфекционного генеза, предшествуют появлению менингеального синдрома.

На третьем этапе диагностики устанавливается происхождение воспалительного процесса мозговых оболочек: первичное – без предшествующей экстрацеребральной патологии или вторичное – на фоне очага воспаления (ЛОР-органы, сепсис и др.). Это необходимо для решения вопроса о выборе профиля стационара (инфекционный или другого профиля) для эвакуации пациента.

К характерным особенностям генерализованных форм некоторых инфекций (чаще при менингококковой, реже пневмококковой и гемофильной) относится появление на коже на 1–2 сут заболевания геморрагической сыпи неправильной формы и различных размеров, обусловленной бактериемией, что имеет большое диагностическое значение. Этот клинический признак, как правило, предшествует развитию менингита от нескольких часов до суток, но не всегда фиксируется из-за невнимательного осмотра больного. Соблюдение последовательности действий принципиально важно для эффективности лечебных мероприятий. В течение всего догоспитального этапа, в том числе при осуществлении медицинской эвакуации, проводится мониторинг показателей артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), частоты дыхательных движений (ЧДД), электрокардиограммы (ЭКГ) и сатурации крови кислородом (SpO2).

Исходы БГМ во многом зависят от максимально ранней диагностики БГМ и правильной оценки состояния пациента. При тяжелом состоянии больные с подозрением на БГМ госпитализируются в ОРИТ, минуя приемное отделение больницы. Критериями для такой госпитализации служат нарушение сознания; судорожный синдром; нарушение дыхания; артериальная гипотензия; быстрая отрицательная динамика витальных функций (нарастание расстройств сознания, дыхания, гемодинамики); инфекционно-токсический шок; геморрагический синдром; отек легких, в том числе острый респираторный дистресс-синдром у взрослых; олигоанурия (<30 мл/ч); признаки обезвоживания 3–4 степени (преимущественно у детей при многократной рвоте). Соблюдение этих правил способствует профилактике развития угрожающих жизни осложнений и улучшает прогноз заболевания.

В настоящее время при условии раннего начала лечения БГМ прогноз в большинстве случаев является благоприятным. Но, несмотря на это, БГМ остаются одной из частых причин смерти при инфекционных заболеваниях, занимая по показателям летальности в инфекционном стационаре второе место после ВИЧ-инфекции. Этот показатель зависит от ряда причин: этиологии возбудителя, характера поражения ЦНС, формы заболевания, времени поступления в специализированный стационар, а также развития грозных осложнений. Так, по данным ИКБ № 2, в зависимости от этиологии, летальность при менингококковом менингите составляет 3,1–9,6% (при заболевании, вызванном серотипом W, – до 16%), при пневмококковом – 15–20,3%, при HibМ – 0, при гнойных менингитах неустановленной этиологии – 5,2–8%, при листериозном – 20–35%. Причиной летального исхода чаще всего становится отек-набухание головного мозга (ОНГМ) с дислокацией, реже вентрикулит, абсцесс, субдуральное кровоизлияние, а также экстрацеребральные осложнения (пневмония, сепсис) [12–14].

Современные возможности реаниматологии и интенсивной терапии значительно повысили шансы больных БГМ на выздоровление. Вместе с тем БГМ характеризуются значительной частотой остаточных явлений, сохраняющихся после выписки из стационара (астения, церебральная гипертензия), а также инвалидизирующих последствий (снижение слуха, интеллекта, у детей – отставание в развитии, эпилепсия, парезы и параличи), частота которых в значительной степени зависит от сроков и качества оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе [10].

Анализ лечебных мероприятий на догоспитальном этапе показал, что в 30,8% случаев при БГМ, особенно осложненного течения, медикаментозная помощь больным по сути не была оказана, поскольку заключалась только в транспортировке больного в стационар. Это и явилось одной из причин роста летальности в стационаре. В связи с этим в 2019 г. был разработан стандарт оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе больным при подозрении на БГМ. Согласно ему, при наличии симптомов, указывающих на тяжелое течение болезни с развитием осложнений, таких как ОНГМ, незамедлительно начинают патогенетическую терапию и эмпирическую цефтриаксоном (2 г) еще до госпитализации в стационар с указанием времени введения антибиотика. Инфузионная терапия продолжается во время медицинской эвакуации больного на всем протяжении догоспитального этапа.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, течение и исход БГМ в значительной степени зависят от сроков госпитализации в профильный стационар, своевременной и точной диагностики БГМ на догоспитальном этапе, правильной оценки тяжести состояния больного и адекватной терапии. Появление на фоне лихорадки менингеальных и общемозговых симптомов является абсолютным показанием для экстренной медицинской эвакуации в инфекционный стационар.

Представленные данные позволяют очертить следующий круг рекомендаций для повышения качества оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе:

• повысить настороженность врачей первичного звена в отношении БГМ;
• организовать циклы факультета последипломного образования по нейроинфекциям для врачей и фельдшеров скорой и неотложной медицинской помощи, приемных отделений, участковых специалистов;
• выполнять тщательный осмотр лихорадящего больного, при наличии жалоб на головную боль, тошноту и рвоту проверять у него наличие менингеальных симптомов, с указанием этих данных в сопроводительном документе;
• помимо основного диагноза, необходимо распознавать жизнеугрожающие осложнения (ОНГМ, инфекционно-токсический шок);
• при наличии в этих случаях нарушений жизненно важных функций необходимо проводить интенсивную терапию на догоспитальном этапе и осуществлять экстренную медицинскую эвакуацию в стационар;
• совершенствовать практические рекомендации по этиотропному и патогенетическому лечению БГМ для врачей первичного звена. В качестве этиотропного препарата у больных с тяжелым течением БГМ на догоспитальном этапе рекомендовать введение цефтриаксона внутривенно (2 г для взрослых, детям из расчета 100 мг/кг массы).