Введение

Болезнь Иценко–Кушинга (БИК) является одним из редких нейроэндокринных заболеваний. Распространенность БИК составляет 39,1 случаев на 1 млн, заболеваемость 1,2–2,4 случая на 1 млн населения в год [2, 3]. Это тяжелое хроническое заболевание, встречающееся преимущественно у женщин, среди лиц трудоспособного возраста [5]. У пациентов с БИК прогноз благоприятен при условии ранней диагностики и своевременного лечения [4, 6].

Описание клинического случая

Пациентка Г., 64 лет, уроженка г. Чебоксары, 11.03.2021 г. поступила в эндокринологическое отделение БУ «Республиканский клинический госпиталь для ветеранов войн» (БУ «РКГДВВ») г. Чебоксары с жалобами на головную боль, головокружение, тошноту, одышку при физической нагрузке, потливость, избыточный вес, повышение артериального давления (АД) до 180/90 мм рт.ст., общую слабость.

Из анамнеза: пациентка считает себя больной около двух лет, когда стала отмечать вышеперечисленные жалобы, постепенную прибавку массы тела (в течение последних 6–7 лет), что связывала с образом жизни и избыточным потреблением жирной пищи. Наблюдалась терапевтом в течение 3 лет по поводу гипертонической болезни. 21.01.2021 г. на фоне головокружения, сильной головной боли и тошноты после вызова «03» поступила в городскую больницу, где при обследовании на компьютерной томографии (КТ) головного мозга впервые было выявлено образование гипофиза.

КТ головного мозга от 21.01.2021 г.: в области гипофиза супраселлярно определяется солидное образование негомогенной плотности с четкими ровными контурами размерами 17–16–15 мм, спинка турецкого седла увеличена в размерах, истончена, дно без деструкции, срединные структуры не смещены.

Пациентка была консультирована нейрохирургом БУ «РКБ» 25.01.2021 г., где ей был выставлен диагноз: объемное образование ХСО. Рекомендована консультация эндокринолога.

Больная обратилась на прием к эндокринологу поликлиники БУ «РКГДВВ» 29.01.2021 г., где ей был выставлен основной диагноз: аденома гипофиза: макроаденома эндо-супраселлярная без уточненной гормональной активности. Сопутствующий диагноз: ожирение 1 ст. по ВОЗ. Многоузловой зоб, струма 0. Гипертоническая болезнь 3 ст. Риск 4. Рекомендовано: 1. уточнить наличие гормональной активности аденомы, проведение малой дексаметазоновой пробы.

Данные лабораторных исследований при повторной консультации эндокринолога 05.02.2021 г. после дообследования от 03.02.2021 г.: пролактин – 683 мкМЕ/мл (до 530); соматотропный гормон (СТГ) – 11,7 (0–12,5) нг/мл; инсулиноподобный фактор роста 1 (ИФР-1) – 146 (79–183) нг/мл; адренокортикотропный гормон (АКТГ) – 46,9 пг/мл; малая дексаметазоновая проба – 451 нмоль/л; тиреотропный гормон (ТТГ) – 1,71 мкмоль/л; свободный тироксин (Т4св.) – 17,3 (10,3–24,4) пмоль/л. УЗИ щитовидной железы от 02.02.2021 г.: объем 14 см3. Правая доля: неоднородная с изоэхогенным узлом до 6 мм, с тонкими гипоэхогенными ободками. Левая доля: изоэхогенный узел в с/3 23×16 мм с гипоэхогеным ободком, у верхнего полюса узел 22×13 мм. Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) узла щитовидной железы: коллоидный зоб. Bethesda 2.

Рекомендована госпитализация в эндокринологический стационар для исключения БИК (проведение большой дексаметазоновой пробы).

Из анамнеза жизни: развитие в детстве соответственно возрасту. Наследственность: по эндокринной патологии не отягощена. Перенесенные заболевания: узловой зоб с 2014 г., хронический гломерулонефрит, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца (ИБС): острый инфаркт миокарда (ОИМ) в 06.12.2016 г., стентирование, эрозивный гастрит. Перенесенные операции: надвлагалищная ампутация матки (НАМ) с придатками в 2015 г., мастэктомия частичная (резекция), катаракта, МКБ (1992 г.). Гинекологический анамнез: Р – 2 (вес детей при рождении: 3500 г, 4200 г.). Менопауза с 50 лет.

Объективный статус при поступлении: общее состояние больной удовлетворительное. Телосложение: гиперстеническое. Подкожная жировая клетчатка: избыточная, перераспределена по абдоминальному типу. Масса тела 82 кг, рост 158 см, индекс массы тела (ИМТ) 32,8 кг/м2. Кожа суховатая, чистая. Периферических отеков нет. Щитовидная железа: безболезненная при пальпации, неоднородная, не увеличена. В легких – везикулярное дыхание, хрипов нет. Границы сердца расширены влево, тоны приглушены, ритмичные. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 75/мин, АД 130/80 мм рт.ст. Живот безболезненный. Печень не пальпируется. Стул и диурез не нарушены.

Данные лабораторных исследований от 12.03.2021 г.: глюкозо-толерантный тест натощак – 5,3 ммоль/л, через 2 ч после принятия 75 г глюкозы – 6,5 ммоль/л; пролактин – 940 мМЕ/л (67–726); кортизол – 973 нмоль/л (150–660); большая дексаметазоновая проба положительная: кортизол исходный – 973 нм/л, после приема 8 мг дексаметазона – 292 нм/л. Общий анализ крови: эритроциты – 4,5×109/л; гемоглобин – 123 г/л; лейкоциты – 9,0×109/л; скорость оседания эритроцитов (СОЭ) 22 мм/ч.

Электрокардиография (ЭКГ): заключение: ритм синусовый 74 уд/мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца (ЭОС).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы: заключение: Объем 14,2 см3. Узлы обеих долей щитовидной железы, в левой доле с кистозной дегенерацией. Единичные расширенные фолликулы обеих долей. Категория TIRADS 3.

Рентгенография органов грудной клетки (ОГК): легкие без инфильтративных изменений.

Невролог: хроническое нарушение мозгового кровообращения (ХНМК) сложного генеза с рассеянной органосимптоматикой, левосторонним гиперкинезом.

Офтальмолог: ангиосклероз сетчатки. Артифакия OU. Поля зрения в норме.

Липидограмма: холестерин – 5,5 ммоль/л; холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) – 3,83 ммоль/л; холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) – 1,18 ммоль/л; индекс атерогенности (ИА) 3,7 ммоль/л; триглицериды – 1,28 мм/л.

Биохимический анализ крови: мочевина – 8 мм/л; креатинин – 100 мкм/л; билирубин – 8,0 мкм/л; калий – 4,8 мм/л; фосфор – 1,5 мм/л; натрий – 142 мм/л; кальций – 2,18 мм/л; аланинаминотрансфераза (АЛТ) – 0,3 мм/л; аспартатаминотрансфераза (АСТ) – 0,4 мм/л.

Денситометрия HOLOGIC: Т-критерий L1–L4: -1,9 SD neck: -2,0 SD total hip: -1,3 SD.

В ходе обследования проведена большая дексаметазоновая проба. Проба положительная: кортизол исходный – 973 нм/л, после приема 8 мг дексаметазона – 292 нм/л, подавление уровня кортизола более чем 50 %. Повышен уровень пролактина до 940 мМЕ/л.

На основании жалоб, анамнеза, объективных данных, лабораторных данных пациентке был выставлен клинический диагноз: болезнь Иценко–Кушинга. Аденома гипофиза: кортикотропинома эндо-супраселлярная. Осложнения: вторичный гипотиреоз не исключается. Сопутствующий диагноз: многоузловой зоб, струма 0. ИБС: стенокардия напряжения. Функциональный класс (ФК) 2. Постинфарктный кардиосклероз (ОИМ без зубца Q в передне-перегородочно-верхушечной области левого желудочка от 17.11.16). Гипертоническая болезнь 3 ст. Риск 4. Атеросклероз коронарных артерий, чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) от 2016 г., имплантация стента 08.12.16 г. ХНМК сложного генеза с рассеянной органосимптоматикой, вестибулопатией, левосторонним гиперкинезом. Ожирение 1 ст. по ВОЗ.

Обсуждение

У пациентки – макроаденома гипофиза с умеренным повышением уровня АКТГ. При оценке гормонального статуса, проведении малой дексаметазоновой пробы выявлен эндогенный гиперкортицизм без ярких клинических признаков и коморбидных состояний (нет нарушений углеводного обмена, остеопороза). Убедительных данных в пользу акромегалии и пролактиномы не получено. Пациентка была госпитализирована в эндокринологический стационар для проведения большой дексаметазоновой пробы, где по результатам была верифицирована болезнь Иценко–Кушинга.

Рекомендовано: госпитализация в отделение нейроэндокринологии и остеопатий НМИЦ эндокринологии Минздрава России для радикальной терапии (оперативного лечения) в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

03.06.2021 г. в НМИЦ эндокринологии Минздрава России выполнено трансназальное транссфеноидальное удаление эндо-супра-инфраселлярной макроаденомы гипофиза.

В раннем послеоперационном периоде сохранялось повышение кортизола до 1750 нмоль/л, однако на 5-е сутки отмечалось развитие вторичной надпочечниковой недостаточности (кортизол утром – 39,9 нмоль/л), что свидетельствовало о ремиссии БИК. Начата заместительная гормональная терапия (ЗГТ) гидрокортизоном и контрольное исследование гормонального спектра через 3 мес. Данных в пользу несахарного диабета нет. Течение послеоперационного периода благоприятное.

В дальнейшем пациентка наблюдалась эндокринологом БУ «РКГДВВ» с основным диагнозом: болезнь Иценко–Кушинга. Состояние после трансназального транссфеноидального удаления эндо-супра-инфраселлярной макроаденомы гипофиза от 03.06.21. Осложнения: вторичная надпочечниковая недостаточность, степень компенсации требует уточнения. Вторичный гипотиреоз в стадии полной фармакологической компенсации. Сопутствующий диагноз: многоузловой зоб, струма 0. ИБС: стенокардия напряжения ФК 2. Постинфарктный кардиосклероз (ОИМ без зубца Q в передне-перегородочно-верхушечной области левого желудочка от 17.11.16 г.). Гипертоническая болезнь 3ст. Риск 4. Атеросклероз коронарных артерий, ЧКВ от 2016 г., имплантация стента 08.12.16. ХНМК сложного генеза с рассеянной органосимптоматикой, вестибулопатией, левосторонним гиперкинезом. Ожирение 1 ст. по ВОЗ. Лечение, назначенное эндокринологом:

• гидрокортизон – 10 мг по 2 табл. утром и 1 табл. вечером после еды с дальнейшей оценкой эффективности ЗГТ;
• левотироксин натрия – 50 мкг по 1 табл. за 30 мин до завтрака, строго натощак, длительно, с дальнейшей коррекцией дозы.

Заключение

Представленное клиническое наблюдение интересно тем, что пациентке долгое время не удавалось поставить правильный диагноз, поскольку эндогенный гиперкортицизм протекал без ярких клинических признаков и коморбидных состояний (без нарушений углеводного обмена, остеопороза). БИК – относительно редкое заболевание, и при несвоевременной диагностике может привести к печальному прогнозу болезни. При обследовании пациента с подозрением на БИК возникают определенные трудности: это заболевание не только сложно диагностировать, но и сложно исключить. Прогноз его зависит от длительности и тяжести болезни. Пациентка в рассмотренном клиническом случае нуждается в дальнейшем наблюдении специалистов для лечения заболевания и коррекции сопутствующих состояний.