Диагностика

50-1.jpg (402 KB)

1.

• Специфический анамнез при остром тонзиллофарингите (ОТФ), как правило, отсутствует [1].

• К наиболее частым возбудителям ОТФ относятся респираторные вирусы, включая аденовирус, вирус парагриппа, респираторно-синтициальный вирус, риновирус, т.е. заболевание зачастую выступает проявлением острой респираторной вирусной инфекции [1].

• Лишь 5–15% случаев ОТФ во взрослой популяции связано с бета-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА), при этом у пациентов старше 45 лет вероятность стрептококковой этиологии минимальна. Для ОТФ, вызванного БГСА, характерна сезонность (конец зимы – ранняя весна) [1].

• При неосложненном ОТФ, боль, как правило, имеет симметричный характер [1].

• Для течения ОТФ, вызванного БГСА, характерны увеличение подчелюстных и/или переднешейных лимфатических узлов, фебрильная лихорадка (редко БГСА-тонзиллофарингит протекает с субфебрильной или нормальной температурой тела), острая боль в горле при отсутствии катаральных явлений. ОТФ вирусной этиологии, в свою очередь, обычно сопровождается такими катаральными симптомами, как ринит, конъюнктивит, кашель. Однако однозначно дифференцировать вирусный и бактериальный ОТФ по одним лишь симптомам не представляется возможным [1].

2.

• Увеличение миндалин при ОТФ носит симметричный характер, что позволяет дифференцировать ОТФ от паратонзиллярного абсцесса [1].

• При ОТФ, вызванном БГСА, возможно появление петехий на мягком нёбе. Такая же картина может наблюдаться и при ОТФ, связанном с вирусом Эпштейна–Барр. Отметим, что в последнем случае возможны также генерализованная лимфоаденопатия и нередко гепатомегалия и спленомегалия, что может помочь при проведении дифференциального диагноза [1].

3.

Для предварительной дифференциальной диагностики вирусного и стрептококкового ОТФ по клинической картине и данным фарингоскопии несколькими зарубежными практическими рекомендациями и руководствами предлагается использование шкал Центора или МакАйзека (табл. 1). Если у пациента ярко выражены специфические симптомы вирусной инфекции (ринит, кашель, охриплость и/или язвенные поражения слизистой оболочки полости рта, т.е. 0–1 балл по шкале Центора– МаАйзека), то в этой ситуации проведение микробиологического исследования и назначение антибиотикотерапии не показано. Отметим, что в остальных случаях указанные шкалы лишь помогают идентифицировать пациентов с высокой вероятностью БГСА-инфекции, но не позволяют установить диагноз с абсолютной точностью [1].

52-1.jpg (340 KB)

4.

• Рекомендуется проводить дифференциальную диагностику при ОТФ между стрептококковой и вирусной этиологией заболевания: уровень убедительности рекомендаций (УУР) – C, уровень достоверности доказательств (УДД) – 5. С этой целью пациентам с клиникой ОТФ рекомендуется выполнение экспресс-теста для выявления антигенов стрептококка группы А в мазке с задней стенки глотки (иммунохроматографическое экспресс-исследование мазка из зева на стрептококки группы А): УУР – А, УДД – 1 [1].

• Экспресс-тестирование на БГСА предполагает получение результата «у постели больного» в течение 5–15 мин. Анализ не требует наличия специальной лаборатории. Средние специфичность и чувствительность современных тест-систем составляют 94 и 97% соответственно [1].

5.

• При невозможности проведения экспресс-диагностики у пациентов с признаками ОТФ рекомендуется культуральное исследование мазка с поверхности нёбных миндалин на БГСА: УУР – С, УДД – 5 [1]. Чувствительность и специфичность такого исследования при соблюдении всех условий забора материала, транспортировки и инкубации оцениваются как близкие к 100%. Недостатком его является длительное время до получения результата [1].

• При положительных результатах экспресс-теста на БГСА у пациентов с признаками ОТФ выполнение культурального исследования нецелесообразно из-за высокой специфичности экспресс-тестирования в отношении этого возбудителя. В случае отрицательных результатов экспресс-теста у взрослых пациентов культуральное исследование также неоправданно в связи с низкой частотой встречаемости БГСА-тонзиллофарингита и низким риском последующего развития ревматической лихорадки у этой категории пациентов. Подтверждать отрицательный результат экспресс-теста на БГСА культуральным исследованием следует только у детей и подростков [1].

• Выделение таких микроорганизмов, как Staphylococcus aureus и Streptococcus pneumoniae с задней стенки глотки/миндалин у пациентов с клиникой ОТФ расценивается как колонизация и не требует назначения антибиотикотерапии [1].

Лечение

54-1.jpg (354 KB)

55-1.jpg (323 KB)

1.

Всем пациентам, страдающим ОТФ, рекомендовано ограничение раздражающей пищи (острой, кислой, соленой, горячей, холодной и т.д.), при этом пища должна иметь мягкую консистенцию: УУР – C, УДД – 5 [1].

2.

• Пациентам с ОТФ при выраженной боли в горле рекомендовано применение топических препаратов с учетом необходимости, переносимости и возраста: УУР – C, УДД – 5 [1].

• Топические лекарственные препараты выпускаются в виде спреев, растворов для полоскания или таблеток/пастилок для рассасывания. Не следует при боли в горле рутинно использовать местные средства в виде «втирания», «смазывания» миндалин, а также механически удалять налеты [1].

• При назначении местных препаратов, обладающих антисептическим действием, следует придерживаться разрешенной кратности приема и возрастных ограничений в связи с определенной токсичностью некоторых из них (хлоргексидин) и учитывать возможность развития аллергических реакций (препараты йода) [1].

• Некоторые препараты местного действия, наряду с антисептиками, содержат местные анестетики, например, амилметакрезол + дихлорбензиловый спирт + лидокаин, хлоргексидин + тетракаин, бензалкония хлорид + тиротрицин + бензокаин и др. Они могут способствовать дополнительному облегчению боли вследствие местной блокады анестетиками проведения нервных импульсов [3]. К комбинированным препаратам, объединяющим в своем составе НПВП и антисептики, относятся флурбипрофен + цетилпиридиния хлорид, бензидамин + цетилпиридиния хлорид, бензидамин + хлоргексидин [3].

• Следует помнить, что местное лечение не может заменить назначения антибактериальных препаратов системного действия при ОТФ, вызванном БГСА [1, 4].

3.

• Рекомендовано применение лекарственного препарата природного происхождения Тонзилгон Н, оказывающего комплексное действие на ключевые звенья патогенеза ОТФ, включая рецидивирующий ОТФ, курсами в межрецидивный период с целью профилактики рецидивов и улучшения течения ОТФ: УУР – C, УДД – 2 [1].

• Для получения прогнозируемого клинического эффекта и минимизации нежелательных явлений в лечении ОТФ используются фитопрепараты, стандартизованные по составу и содержанию биологически активных веществ и имеющие доказательные исследования. Лекарственное средство, имеющее в своем составе корень алтея, цветки ромашки аптечной, траву тысячелистника, кору дуба, листья грецкого ореха, траву хвоща и траву одуванчика (Тонзилгон Н) продемонстрировало высокую фармакологическую эффективность у пациентов как с острой, так и рецидивирующей патологией нёбных миндалин, что обусловлено наличием у него доказанного иммуномодулирующего, антисептического, антибактериального, противовирусного и противовоспалительного действия [1]. Так, в открытом контролируемом проспективном рандомизированном сравнительном исследовании с участием 60 взрослых пациентов, страдающих хроническим тонзиллитом (простым и токсико-аллергической формы I степени вне фазы обострения) положительная динамика заболевания отмечалась уже на 4±1 сутки от начала приема препарата Тонзилгон Н, а в течение 7±1 дней полностью купировались воспалительные изменения в глотке. При этом на сроке 60 дней после окончания лечения обострений ОТФ не наблюдалось. Результаты бактериологического исследования микрофлоры свидетельствовали о снижении интенсивности контаминации микроорганизмами слизистой оболочки миндалин и уменьшении числа пациентов – носителей патогенной и условно-патогенной микрофлоры [5].

• Тонзилгон может быть назначен на продолжительный срок, разрешен к приему у беременных и пациентов с соматическими заболеваниями [1].

• Режим приема препарата Тонзилгон Н в острый период ОТФ у взрослых – по 2 таб. или по 25 капель 5–6 раз/сут. После исчезновения острых симптомов заболевания (боли в горле) следует продолжить лечение препаратом в течение еще 1 нед по 2 таб. или по 25 капель 3 раза/сут [6].

4.

• Пациентам с рецидивирующими формами ОТФ с целью профилактики рецидивов рекомендовано применение лекарственного препарата, содержащего пидотимод: УУР – В, УДД – 2 [1]. Применение этого лекарственного средства-иммуномодулятора сопровождается повышением функциональной активности макрофагов, дендритных клеток, нейтрофилов, циркулирующих моноцитов, натуральных киллеров, а также Т- и В-лимфоцитов и способствует таким образом снижению рецидивов ОТФ [1, 7].

• Кроме лекарственных препаратов, пациентам с рецидивирующими формами ОТФ с целью профилактики рецидивов, а также местного восстановления нормобиоты после перенесенного заболевания рекомендован прием биологически активных добавок, содержащих в своем составе микроорганизмы, относящиеся к индигенным бактериям слизистой оболочки ротоглотки: УУР – В, УДД – 3 [1]. К таким средствам относится продукт, содержащий в своем составе S. salivarius, штамм К12, продуцирующий ингибирующие вещества (BLIS) – антимикробные пептиды [1, 8].

5.

• Для купирования лихорадки и/или болевого синдрома рекомендуется проведение симптоматической системной терапии с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или простых анальгетиков: УУР – С, УДД – 5 [1].

• При стрептококковом ОТФ следует предостеречь пациента от необоснованного приема жаропонижающих препаратов, оказывающих жаропонижающие действие, поскольку необоснованное медикаментозное купирование лихорадки может затруднить объективную оценку эффективности начатой антибиотикотерапии [1].

• Рекомендованные дозы препаратов с обезболивающим и жаропонижающим действием при ОТФ у взрослых [1]:

– ибупрофен – 200–400 мг каждые 6–8 ч (максимально 30 мг/кг/сут);

– парацетамол – 500–1000 мг каждые 6 ч (максимально 60 мг/кг/сут);

– ацетилсалициловая кислота – 500–1000 мг (не более 3000 мг/сут).

• Также у взрослых пациентов возможно применение системных форм кетопрофена. Среди них определенные фармакологические преимущества имеют препараты, содержащие кетопрофен в виде лизиновой соли, которая в отличие от неизмененного кетопрофена оказывает более быстрое противовоспалительное, обезболивающее и жаропонижающее действие [1, 9].

6.

• При вирусной инфекции антибактериальные препараты системного действия не рекомендованы: системная антибактериальная терапия не эффективна в отношении вирусных ОТФ и не предотвращает бактериальную суперинфекцию: УУР – С, УДД – 5 [1].

• Не рекомендовано профилактическое назначение антибактериальных препаратов системного действия при вирусном ОТФ: УУР – А, УДД – 1 [1].

7.

Рекомендуется назначать антибактериальные препараты системного действия только в случае доказанной бактериальной инфекции или высоко вероятной стрептококковой этиологии ОТФ: УУР – С, УДД – 5. В настоящее время БГСА-этиология ОТФ рассматривается в качестве практически единственного показания к назначению антибиотиков системного действия у иммунокомпетентных лиц. Исключение составляют лишь крайне редкие случаи дифтерии, гонококкового тонзиллита, язвенно-некротической ангины Симановского–Плаута–Венсана [1].

8.

• С учетом 100% чувствительности S. pyogenes к пенициллинам в качестве препарата выбора при БГСА-тонзиллитах рекомендуется амоксициллин: УУР – С, УДД – 5 [1].

• Необходимо помнить, что при инфекционном мононуклеозе на фоне приема пенициллинов возможно развитие так называемой ампицилиновой или амоксициллиновой сыпи [1].

9.

• При наличии у пациента в анамнезе аллергической реакции (за исключением анафилаксии) на пенициллины рекомендуется применение цефалоспоринов 2-го или 3-го поколения: цефиксима (УУР – В, УДД – 1 при применении у взрослых), цефуроксима (УУР – С, УДД – 5), цефдиторена (УУР – С, УДД – 5) [1].• Наряду с указанными в схеме цефалоспоринами 2-го и 3-го поколений, при ОТФ возможно применение и других цефалоспоринов, имеющих в перечне показаний к применению «острый тонзиллит», «острый фарингит» или «ангину» [1]. Примерами этих «других цефалоспоринов», выпускаемых в формах для приема внутрь, являются препарат 3-го поколения цефподоксим или препарат 1-го поколения цефалексин [3]. Режимы приема пероральных цефалоспоринов, показанных при ОТФ, отражены в таблице 2.

• Вероятность развития перекрестных аллергических реакций на цефалоспорины 2-го поколения у пациентов с аллергией на пенициллины невысока и не превышает 10% [1, 10]. Однако отсутствие унифицированных методов регистрации факта непереносимости пенициллинов в первичной документации пациента и отсутствие достоверных методов диагностики повышенной чувствительности к бета-лактамным антибиотикам в текущей российской клинической практике ограничивает возможности назначения цефалоспоринов 2-го и 3-го поколения в случае наличия у больного анамнестических указаний на гиперчувствительность немедленного типа к пенициллинам [1].

59-1.jpg (165 KB)

10.

• При наличии у пациента с ОТФ в анамнезе анафилактических реакций или доказанной аллергии на пенициллины и другие бета-лактамные антибактериальные препараты рекомендуется использовать макролиды или линкозамиды: УУР – С, УДД – 5 [1]. Режимы приема макролидов и линкозамидов, показанных при стрептококковом ОТФ, представлены в таблице 3.

• При наличии сомнений в комплаентности пациентов (и только в этом случае) в качестве альтернативы курсу пероральной антибактериальной терапии рекомендуется внутримышечное введение бензатина бензилпенициллина: УУР – С, УДД – 5 [1]. У взрослых его доза при стрептококковом ОТФ составляет 1,2–2,4 млн ЕД 1 раз/нед [11].

60-1.jpg (143 KB)

11.

• При рецидивирующем течении стрептококкового ОТФ с целью преодоления механизмов, обуславливающих микробиологическую неэффективность предшествующего лечения, рекомендуется назначение амоксициллина + клавулановой кислоты или клиндамицина: УУР – В, УДД – 2 [1].

• Дозировка амоксициллина + клавулановой кислоты у взрослых при рецидивирующем стрептококковом ОТФ – 875/125 мг 2 раза/сут, клиндамицина – 150–450 мг 4 раза/сут [1].

• При рецидивах ОТФ необходима консультация врача-оториноларинголога для подтверждения/исключения хронического тонзиллита. В ряде случаев при наличии соответствующей клинической картины (периодически возникающая лихорадка, афтозный стоматит, фарингит, шейный лимфаденит) необходима дифференциальная диагностика ОТФ с синдромом Маршалла (PFAPA), который, впрочем, чаще встречается у детей, чем у взрослых [1].


Literature


1. Клинические рекомендации. Острый тонзиллит и фарингит (острый тонзиллофарингит). Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов, Межрегиональная общественная организация «Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов», Союз педиатров России, Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, Международная общественная организация «Евро-Азиатское общество по инфекционным болезням». 2021. Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России. ID: 306. Доступ: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/306_2 (дата обращения – 11.03.2022). [Clinical guidelines. Acute tonsillitis and pharyngitis (acute tonsillopharyngitis).National Medical Association of Otorhinolaryngologists, Alliance of Clinical Chemotherapists and Microbiologists, Union of Pediatricians of Russia, Interregional Association for ClinicalMicrobiology and Antimicrobial Chemotherapy, Euro-Asian Society for Infectious Diseases. 2021. Rubricator of clinical guidelines of the Ministry of Healthcare of Russia. ID: 306. URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/306_2 (date of access – 11.03.2022) (In Russ.)].


2. Fine A.M., Nizet V., Mandl K.D. Large-scale validation of the Centor and McIsaac scores to predict group A streptococcal pharyngitis. Arch Intern Med. 2012; 172(11): 847–52. https://dx.doi.org/10.1001/archinternmed.2012.950.


3. Государственный реестр лекарственных средств Минздрава России. Доступ: http://grls. rosminzdrav.ru (дата обращения – 11.03.2022). [State Register of Medicines of the Ministry of Healthcare of Russia. Available at: http://grls.rosminzdrav.ru (date of access – 11.03.2022)(In Russ.)].


4. Shulman S.T., Bisno A.L., Clegg H.W. et al. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A Streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2012; 55(10): e86–102. https://dx.doi.org/10.1093/cid/cis629.


5. Пискунов В.С., Никитин Н.А. Опыт применения препарата Тонзилгон® Н в комплексном лечении хронического тонзиллита с промыванием небных миндалин у взрослых.Consilium Medicum. 2018; 3: 48–52. [Piskunov V.S., Nikitin N.A. Experience of the usageof Tonsilgon® N in the complex treatment of chronic tonsillitis with irrigations of palatine tonsils in adults. Consilium Medicum. 2018; 3: 48–52 (In Russ.)].https://dx.doi.org/10.26442/2075-1753_20.3.48-52.


6. Государственный реестр лекарственных средств Минздрава России. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Тонзилгон Н (таблетки и капли для приема внутрь). РУ: П N014245/01 и П N014245/02. Доступ: http://grls.rosminzdrav.ru (дата обращения – 01.03.2022). [State register of medicines of the Ministry of Healthcare of Russia. Instructions for the medical use of Tonsilgon N (tablets and drops). Registration certificate: П N014245/01 and П N014245/02. URL: http://grls.rosminzdrav.ru (date of access – 01.03.2022) (In Russ.)].


7. Намазова-Баранова Л.С., Харит С.М., Тузанкина И.А. с соавт. Результаты многоцентрового исследования применения препарата пидотимод для профилактики острых респираторных инфекций у часто болеющих детей. Вопросы современной педиатрии. 2010;2: 40–44. [Namazova-Baranova L.S, Kharit S.M., Tuzankina I.A. et al. REsults of multicenter study of pidotimod for the prophylaxis of acute respiratory infections in frequently ailing children. Voprosy sovremennoy pediatrii = Current Pediatrics. 2010; 2: 40–44 (In Russ.)].


8. Gregori G., Righi O., Risso P. et al. Reduction of group A beta-hemolytic streptococcus pharyngo-tonsillar infections associated with use of the oral probiotic Streptococcus salivarius K12: A retrospective observational study. Ther Clin Risk Manag. 2016; 12: 87–92. https://dx.doi.org/10.2147/TCRM.S96134.


9. Passali D., Volonte M., Passali G.S. et al. Efficacy and safety of ketoprofen lysine salt mouthwash versus benzydamine hydrochloride mouthwash in acute pharyngeal inflammation: A randomized, single-blind study. Clin Ther. 2001; 23(9): 1508–18. https://dx.doi.org/10.1016/s0149-2918(01)80123-5.


10. Zagursky R.J., Pichichero M.E. Cross-reactivity in β-lactam allergy. J Allergy Clin Immunol Pract. 2018; 6(1): 72–81.e1. https://dx.doi.org/10.1016/j.jaip.2017.08.027.


11. Государственный реестр лекарственных средств Минздрава России. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Бицилин-1. РУ: Р N003970/01. Доступ: http://grls.rosminzdrav.ru (дата обращения – 01.03.2022). [State register of medicines of the Ministry of Healthcare of Russia. Instructions for the medical use of Bicillin-1. Registration certificate: Р N003970/01. URL: http://grls.rosminzdrav.ru (date of access – 01.03.2022) (In Russ.)].


Бионика Медиа