ВВЕДЕНИЕ

Артериальная гипертония (АГ) – одно из самых часто встречающихся заболеваний в пожилом возрасте. Вероятность ее развития увеличивается с возрастом, и в сочетании с общим повышением численности пожилых людей это означает, что антигипертензивная терапия является одним из самых распространенных видов лечения у возрастных пациентов с высоким уровнем коморбидности и риском утраты автономности. При этом выбор тактики ведения пожилого пациента с АГ зачастую становится непростой задачей в ежедневной практике врача.

ОСОБЕННОСТИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ У ПАЦИЕНТОВ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА

Ключевым механизмом развития АГ в пожилом возрасте служит увеличение жесткости аорты и магистральных артерий с повышением систолического (САД) и снижением диастолического (ДАД) артериального давления. Для пожилого возраста характерны высокое САД с формированием изолированной систолической АГ (ИСАГ), подверженность ортостатической гипотонии, высокая вариабельность АД.

Ортостатическая гипотония у пациента старшего возраста может рассматриваться как многофакторный гериатрический синдром, развитие которого связано с высокой артериальной жесткостью, нарушением функции барорефлекса, автономной недостаточностью, неадекватным постуральным ответом АД и частоты сердечных сокращений, дегидратацией, полипрагмазией. Она увеличивает риск падений, госпитализации и функциональных нарушений, повышает угрозу сердечно-сосудистых событий и общую смертность [1]. Ортостатическое изменение АД обязательно должно оцениваться у пациентов старшего возраста как до назначения антигипертензивной терапии, так и на фоне лечения [2].

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ, АНТИГИПЕРТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ И ПРОГНОЗ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

Ассоциация между высоким АД и сердечно-сосудистыми событиями отмечается у большинства пациентов 80 лет и старше [3]. Однако для популяций более старых людей нижний уровень АД, при превышении которого наблюдается отчетливое повышение кардио­васкулярного риска, варьирует в зависимости от возраста и функционального статуса [4].

Взаимосвязь повышенного АД в среднем возрасте с вероятностью развития когнитивных нарушений в более позднем периоде жизни хорошо документирована в наблюдательных исследованиях. Уровень АД, отмечаемый в более позднем возрасте, в этом плане может иметь меньшее значение [4, 5]. Наиболее неблагоприятным для когнитивных функций паттерном эволюции АД на протяжении жизни является АГ (АД >140/90 мм рт.ст.) как в среднем (44–66 лет), так и пожилом возрасте (66–90 лет), а также АГ в среднем возрасте с трансформацией в гипотонию (АД <90/60 мм рт.ст.) в пожилом. По сравнению с лицами, у которых нормальный уровень АД регистрировался на протяжении обоих периодов жизни, для первого паттерна относительный риск развития (ОР) деменции составляет 1,49 (95% доверительный интервал (ДИ): 1,06–2,08), для второго – 1,62 (95% ДИ: 1,11–2,37) [5].

Исследование HYVET (the Hypertension in the Very Elderly Trial) продемонстрировало превосходство антигипертензивной терапии над плацебо у пациентов 80 лет и старше в отношении сердечно-сосудистых исходов [6]. Исследование SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) показало преимущества достижения целевого САД (<120 мм рт.ст.) у пациентов старше 75 лет с сохранной автономностью, без когнитивных нарушений, сахарного диабета и наличия в анамнезе инсульта [7]. Post hoc-анализ исследований HYVET [8] и SPRINT [7] не выявил модификации результатов при наличии старческой астении. Однако, интерпретируя результаты этих испытаний и их дополнительных анализов, необходимо принимать во внимание, что оба исследования были проведены в отобранных популяциях относительно крепких пациентов, проживающих дома, и не включали больных со значительными когнитивными нарушениями и деменцией, множественными сердечно-сосудистыми и другими заболеваниями, с ортостатической гипотонией, нарушением функции почек и утратой автономности [2, 4].

Профилактика снижения когнитивных функций – важнейший аспект антигипертензивной терапии в пожилом возрасте. Ключевым рандомизированным контролируемым исследованием (РКИ), в котором была установлена способность антигипертензивных препаратов снижать риск деменции, стало исследование Systolic Hypertension in Europe trial (Syst-Eur). В нем терапия, основанная на приеме блокатора кальциевых каналов (БКК) нитрендипина, снижала угрозу развития деменции (сосудистой деменции и болезни Альцгеймера) на 55% относительно плацебо у пожилых пациентов с изолированной систолической АГ. Наряду с этим в Syst-Eur наблюдалось снижение риска инсульта, сердечно-сосудистых событий, почечной дисфункции и протеинурии, смертельных сердечно-сосудистых событий у больных с сахарным диабетом [9].

В исследовании Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE) незначительно более эффективный контроль АД на фоне приема блокатора АТ1-рецепторов к ангиотензину II (БРА) кандесартана, по сравнению с плацебо (с добавлением при необходимости не-БРА антигипертензивной терапии), в то же время сопровождался значительно более выраженным уменьшением риска несмертельного инсульта (на 28%; p=0,04) [10], а также достоверным замедлением снижения показателей краткой шкалы оценки когнитивных функций у пациентов с исходно сниженным когнитивным статусом (24–28 баллов) [11].

Ряд метаанализов РКИ и наблюдательных исследований указывает на преимущества БРА и БКК в плане уменьшения риска развития когнитивных расстройств и деменции, включая болезнь Альцгеймера [12]. В исследовании HYVET снижение угрозы нейрокогнитивных нарушений не достигло достоверности [13], вероятно, вследствие позднего начала антигипертензивной терапии (пациенты-участники были значительно старше, чем в Syst-Eur и SCOPE) и короткого срока наблюдения из-за досрочного прекращения исследования. Не исключено, что на результаты HYVET могла повлиять и обратная взаимосвязь между когнитивными функциями и уровнем АД, которая отмечается в наблюдательных исследованиях у пожилых пациентов [2, 4].

Результаты исследования SPRINT MIND (Systolic Blood Pressure Intervention Trial/Memory and Cognition in Decreased Hypertension) [14] с участием больных АГ старше 50 лет (средний возраст 68 лет) свидетельствуют, что интенсивное снижение САД (<120 мм рт.ст.), по сравнению со стандартным (<140 мм рт.ст.), не приводит к достоверному снижению риска развития деменции. Однако ввиду досрочного прекращения исследования и меньшего, чем ожидалось, количества случаев деменции оно могло не обладать достаточной статистической мощностью для ответа на вопрос об оптимальной интенсивности терапии в целях профилактики деменции.

В целом имеющиеся на сегодняшний день данные подчеркивают важность снижения повышенного АД в более молодом возрасте для сохранения когнитивных функций в позднем периоде жизни [2].

Несколько исследований ставят под сомнение классическую ассоциацию между АГ и сердечно-сосудистой и общей смертностью у очень пожилых пациентов и указывают на обратную взаимосвязь уровней САД и ДАД со смертностью [2, 4]. У больных старшего возраста часто наблюдается снижение АД с течением времени. У очень пожилых (very elderly) пациентов АД может уменьшаться в результате сердечно-сосудистой и неврологической коморбидности, потери массы тела, дегидратации, полипрагмазии. Независимо от механизмов снижения АД в позднем периоде жизни оно может быть признаком ухудшения здоровья, а более высокое давление, напротив, становится признаком более хорошего состояния здоровья как отражение феномена обратной связи. При высокой артериальной жесткости уменьшение АД может приводить к дальнейшему падению и без того уже низкого ДАД, что, в свою очередь, влечет за собой снижение коронарной перфузии.

Прогрессирующее снижение АД с течением времени у пожилых пациентов предполагает, что им может потребоваться уменьшение интенсивности антигипертензивной терапии. Некоторые недавние наблюдательные исследования продемонстрировали, что у «хрупких» пациентов старческого возраста низкое САД (<130 мм рт.ст.) было ассоциировано с более высокой заболеваемостью и смертностью в том случае, если такой уровень АД регистрировался на фоне антигипертензивной терапии, но не тогда, когда такой уровень АД был естественным (т.е. не индуцированным антигипертензивными препаратами) [15–18]. Данное явление можно объяснить тем, что прием антигипертензивных средств в преклонном возрасте с высокой вероятностью отражает более длительный анамнез АГ у пациента со всеми ее последствиями в течение жизни и, значит, обусловленный этим более высокий риск смерти. С другой стороны, не исключено, что снижение АД при приеме антигипертензивных препаратов у престарелых «хрупких» пациентов может ухудшать, а не улучшать прогноз.

Данные наблюдательных исследований и исследований с терапевтическим вмешательством не показывают отчетливой пользы от начала антигипертензивной терапии для когнитивных функций у очень пожилых пациентов. Более того, их результаты даже говорят о возможном ухудшении когнитивных функций при назначении антигипертензивных средств престарелым «хрупким» пациентам [2, 4].

Можно также предположить, что в случае тяжелой старческой астении нарушение ауторегуляции кровотока способно приводить к гипоперфузии тканей при значительном снижении АД вследствие приема антигипертензивных препаратов; у таких пациентов САД <130 мм рт.ст. на фоне терапии, скорее, увеличивает, чем снижает заболеваемость и смертность.

ИНДИВИДУАЛИЗАЦИЯ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА

Гетерогенность состояния здоровья и функционального статуса увеличивается с возрастом, что делает невозможным единый подход к лечению АГ у «крепких» и «хрупких» пациентов. В связи с этим необходима индивидуализация терапии, основанная на оценке не только возраста, уровня АД, но и функционального статуса пожилого человека [2, 4].

Скрининг старческой астении и оценка функцио­нального статуса является важнейшей задачей при обследовании пациентов пожилого и старческого возраста. Согласно действующим российским клиническим рекомендациям «Старческая астения» (КР 613), скрининг этого синдрома должен проводиться у всех пациентов 60 лет и старше, обращающихся за медицинской помощью [19, 20]. Результаты скрининга позволяют выявить пациентов, нуждающихся в консультации врача-гериатра, проведении комплексной гериатрической оценки и разработке индивидуального плана ведения с определением индивидуальных уровней целевого АД в некоторых клинических ситуациях. Решение о назначении антигипертензивных средств пациентам со старческой астенией рекомендуется принимать с учетом ее тяжести, степени утраты автономности, функционального статуса, состояния когнитивных функций. В качестве целевого уровня САД у пациента со старческой астенией, получающего антигипертензивные препараты, предлагается ориентироваться на диапазон 140–150 мм рт.ст., осуществляя при этом тщательный контроль на предмет ортостатической гипотонии, состояния когнитивных функций, падений, динамики синдрома старческой астении; при снижении САД <130 мм рт.ст. или ортостатической гипотонии рекомендовано рассмотреть уменьшение интенсивности антигипертензивной терапии.

Клинические рекомендации Российского кардиологического общества «Артериальная гипертензия у взрослых» 2020 г. (КР 62) указывают на необходимость учитывать не только возраст, но и наличие старческой астении при лечении АГ у пациентов >65 лет и старше, делая при этом особый акцент на особенностях ведения больных 80 лет и старше [21]. Всем пожилым пациентам с АГ, включая лиц >80 лет, при отсутствии старческой астении рекомендуется изменение образа жизни и антигипертензивная терапия при уровне САД ≥160 мм рт.ст. У пациентов старше 80 лет не рекомендуется отменять антигипертензивную лекарственную терапию при ее хорошей переносимости и отсутствии ортостатической гипотонии, усугубления гериатрических синдромов и снижения функционального статуса.

Таким образом, оба вышеупомянутых российских документа согласованно рекомендуют адаптировать лечение АГ в зависимости от функционального статуса и автономности пациента. Принципы адаптации терапевтических стратегий лечения АГ у больных старших возрастных групп подробно описаны в Согласованном мнении экспертов Российской ассоциации геронтологов и гериатров, Антигипертензивной лиги, Национального общества профилактической кардио­логии [2]. В нем эксперты предлагают выделять 3 группы пациентов с целью индивидуализации антигипертензивной терапии [2].

1. Пожилые пациенты с сохраненным функциональным статусом и автономностью, функционально независимые, без значимой коморбидности или с хорошо контролируемыми симптомами заболеваний. Таким пациентам, как и более молодым, антигипертензивная терапия проводится в полном объеме, при этом осуществляется мониторинг на предмет появления гериатрических синдромов. Целевое САД составляет 130–139 мм рт.ст.

2. Пожилые пациенты с умеренным функциональным снижением и сохранной автономностью. У таких больных может наблюдаться зависимость в инструментальном функционировании, однако они независимы при выполнении базовой повседневной активности. Данная группа обычно имеет умеренное когнитивное и функциональное снижение. При ведении этих пациентов целесообразно адаптировать терапевтические стратегии. Первоначальной целью антигипертензивной терапии может быть снижение САД <150 мм рт.ст. с дальнейшим возможным достижением уровня 130–139 мм рт.ст. при нормальной переносимости лечения и отсутствии функционального ухудшения.

3. Пожилые пациенты со значительным снижением функционирования и утратой автономности в базовой функциональной активности и ограниченной ожидаемой продолжительностью жизни. Большинство пациентов этой группы старше 80–85 лет. Подходы к их лечению должны быть пересмотрены, в том числе в контексте ожидаемой продолжительности жизни; первичные цели оказания помощи этой категории больных – облегчение симптомов и улучшение качества жизни. Лекарственная терапия должна подбираться исходя из установления иерархии целей лечения. Ввиду очень высокого ятрогенного риска при ведении пациентов этой группы необходимо тесное сотрудничество гериатров, врачей общей практики, клинических фармакологов и лиц, осуществляющих уход. У этих больных обоснованный целевой уровень САД составляет <150 мм рт.ст., однако при снижении САД <130 мм рт.ст. или развитии ортостатической гипотонии интенсивность антигипертензивной терапии должна быть уменьшена вплоть до отмены по соображениям безопасности. Безопасный целевой диапазон САД в данном случае находится в пределах 130–149 мм рт. ст. [2, 4]. Необходимо выявлять и корригировать другие факторы, которые потенциально могут вносить вклад в снижение АД и развитие ортостатической гипотонии: мальнутрицию, дегидратацию, прием других классов (не антигипертензивных) лекарственных средств.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕРЫ ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ

Эффективность ряда немедикаментозных мер по снижению АД хорошо документирована при лечении пациентов с АГ более молодого возраста, однако данных об их пользе для больных старше 80 лет очень мало. Например, снижение массы тела в этой возрастной группе легко приводит к утрате мышечной массы и функции мышц (саркопении), если одновременно не выполняется программа физических тренировок и не обеспечивается адекватное потребление белка. В свою очередь, значительное уменьшение потребление соли улиц старческого возраста может вызвать гипонатриемию, мальнутрицию и ортостатическую гипотонию с увеличением риска падений. Что касается физической активности, то она для рассматриваемой категории пациентов обязательна, но должна быть адаптированна к функциональным возможностям и предпочтениям пожилого человека [2, 4].

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

У пожилых пациентов полипрагмазия, включающая в том числе использование антигипертензивных средств, – довольно частое явление, а проблемы, ассоциированные с приемом лекарственных препаратов, прямо пропорциональны количеству последних. В связи с этим правилом для пожилых больных должно быть начало лечения АГ с монотерапии в низких дозах [2, 4].

Для лечения АГ у пациентов пожилого возраста могут применяться те же пять основных классов антигипертензивных препаратов, что и у более молодых людей: тиазидные/тиазидоподобные диуретики (ТД), БКК, ингибиторы АПФ, БРА и бета-адреноблокаторы. При ИСАГ предпочтение отдается БКК и ТД (прежде всего индапамиду, поскольку именно он широко используется в нашей стране в качестве монотерапии в реальной клинической практике) при отсутствии особых показаний для назначения других классов препаратов. Бета-адреноблокаторы рекомендуется использовать в особых клинических ситуациях (наличие ишемической болезни сердца, стенокардии, сердечной недостаточности с низкой фракцией выброса).

Начинать терапию АГ у пожилых пациентов рекомендуется с половины традиционной стартовой дозы выбранного лекарственного средства и медленно титровать его дозировку, не торопясь переходить на комбинированную терапию [2, 4]. С этой целью удобно использовать препараты с «технической» возможностью титрования доз. Например, лекарственная форма индапамида в виде делимой таблетки (препарат Индап®, производитель – PRO.MED. CS Praha a.s., Чехия) позволяет использовать его в четырех разных дозах – 0,625, 1,25, 1,875 и 2,5 мг/сут; это, в свою очередь, дает возможность тщательно подобрать дозировку с оптимальным соотношением «переносимость/эффективность», применять препарат в виде свободных комбинаций с теми лекарственными средствами, у которых нет фиксированных комбинаций с индамамидом (например, в сочетании с БРА, нитрендипином и др.), а также при необходимости управлять уменьшением интенсивности антигипертензивной терапии.

Напомним, что индапамид действует в проксимальном отделе дистальных канальцев главным образом на экскрецию натрия и хлора и в меньшей степени – калия и мочевой кислоты. Он быстро всасывается после перорального приема и метаболизируется в основном в печени преимущественно изоферментами цитохрома P450 (CYP)2C9 и CYP3A4, а также за счет цитозольных ферментов гидролиза. Полуэлиминация индапамида из плазмы является бифазной (14 и 25 ч), основной путь его выделения – с мочой [22].

Прямой вазодилатирующий эффект индапамида подтвержден клинически: он корректирует аномально высокую норадреналиновую реактивность у больных с АГ и снижает общее периферическое сопротивление. Индапамид является высоколипофильной молекулой, которая способна накапливаться в плазматической мембране гладкомышечных клеток сосудов, уменьшать трансмембранный ток ионов кальция и вызывать вазодилатацию. Таким образом, антигипертензивный эффект индапамида может быть связан в том числе и с действием, подобным блокированию кальциевых каналов, что принципиально отличает этот препарат от других представителей класса ТД. Другая отличительная особенность индапамида по сравнению с иными ТД – его метаболическая нейтральность в отношении показателей углеводного (в том числе у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа) и липидного обмена как при кратковременном, так и при длительном приеме. Индапамид улучшает функцию эндотелия, снижает артериальную жесткость, альбуминурию, более эффективен для регресса гипертрофии левого желудочка, чем эналаприл, что определяет его клиническую ценность у пациентов более молодого возраста, включая больных с сахарным диабетом [23].

Индапамид хорошо изучен в РКИ, в том числе у пациентов старшего возраста. В уже не раз упоминавшемся исследовании HYVET 3845 пациентов с АГ в возрасте 80 лет и старше были рандомизированы для назначения индапамида или плацебо. Целевое АД составляло <150/80 мм рт.ст. Исследование было прекращено досрочно ввиду явной пользы активной терапии, которая через 1,8 года привела к снижению риска смертельного и несмертельного инсульта на 30% (p=0,06), смерти от инсульта – на 39% (p=0,05), смерти от любой причины – на 21% (p=0,02), смерти от сердечно-сосудистой причины – на 23% (p=0,06), риска сердечной недостаточности – на 64% (p <0,001) [6].

В исследовании PROGRESS (Perindopril pROtection aGainst REcurrent Stroke Study) оценивалась эффективность терапии периндоприлом (4 мг/сут) с добавлением индапамида по решению лечащего врача у пациентов с анамнезом инсульта или транзиторной ишемической атаки независимо от наличия АГ. В общей сложности 6 105 больных были рандомизированы для получения активной терапии или плацебо. Через 4 года активная терапия привела к снижению риска повторного инсульта на 28% (в группе получавших комбинацию периндоприла и индапамида – на 43%) и риска сердечно-сосудистых событий на 26% [24].

Два метаанализа, изучавших эффекты различных классов антигипертензивных препаратов в отношении риска исходов у пациентов с АГ, продемонстрировали, что среди ТД только терапия с включением индапамида, но не хлорталидона, достоверно снижает общую смертность [25–27].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Лечение АГ у пациентов старшего возраста – сложная клиническая задача, которая становится тем сложнее, чем старше пациент. Понимание особенностей этого заболевания, владение навыками выявления «хрупких» пациентов со старческой астенией и понимание принципов индивидуализации антигипертензивной терапии у этой категории больных могут значительно помочь врачу в его ежедневной практике. Современные антигипертензивные препараты позволяют управлять уровнем АД и обеспечивать максимально возможное снижение рисков неблагоприятных исходов, сохраняя при этом должное качество жизни пожилого пациента. Индапамид служит «диуретиком выбора» для лечения АГ у пациентов в разнообразных популяциях, включая пациентов старшего возраста. Лекарственная форма индапамида в виде делимой таблетки (препарат Индап®, производства PRO.MED. CS Praha a.s., Чехия) позволяет подобрать дозу с оптимальным соотношением «переносимость/эффективность» при терапии «хрупких» пациентов.