ВВЕДЕНИЕ

Система пищеварения представляет собой нечто несоизмеримо большее, нежели совокупность отдельных органов, доставляющих в организм соответствующим образом подготовленные питательные вещества. Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) – это своеобразный связующий центр, регулирующий множество важнейших функций (в том числе функции эндокринной, нервной системы, в некоторой степени – высшую нервную деятельность, обмен веществ), надежный заслон на пути целого ряда инфекций. Вместе с кишечным содержимым из организма регулярно удаляются токсичные продукты обмена, частично обезвреженные в печени. В настоящее время активно изучается роль кишечной микробиоты, и, по самым предварительным оценкам, во многих аспектах эта роль является поистине ключевой. Здоровый кишечник – одно из самых необходимых условий для здоровья и благополучия всего организма. Как для детей, так и взрослых важно поддерживать на должном уровне соотношение между полезными и патогенными бактериями, барьерные свойства кишечного эпителия, а также моторно-эвакуаторную функции кишечника [1–5].

К сожалению, образ жизни современного человека не способствует регулярному и полноценному опорожнению кишечника, и задержка стула для многих становится обыденной ситуацией. Причем если ранее эта проблема считалась характерной в основном для пациентов старшей возрастной группы, то в настоящее время она хорошо знакома и людям молодого возраста и даже детям и подросткам [1, 2, 6]. Например, сейчас распространенность хронического запора среди москвичей в среднем равна 16,5%: этот показатель ожидаемо высок среди лиц 65 лет и старше (50%), однако и среди 18–24-летних он достигает 15% и более [7]. В странах Европы запорами страдают 28–50% взрослого населения [8]. Данная проблема, к сожалению, не чужда и представителям медицинского сообщества. Исследование, проведенное в Санкт-Петербурге в 2015 г. среди студентов-медиков в возрасте около 20 лет, выявило признаки брадиэнтерии почти у каждого треть­его юноши и практически у половины девушек. Аналогичное исследование, выполненное среди врачей-гастроэнтерологов в Волгограде в 2017 г., показало, что нарушение регулярности ректального ритма отмечалось у 49% испытуемых, и это вдвое ухудшало их качество жизни [9].

Специалисты также отмечают, что одним из ключевых моментов регулярного ритма опорожнения кишечника является именно утренняя дефекация. Ее отсутствие существенно повышает риск развития хронического запора [9–11].

КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАПОРОВ

Хронический запор – довольно широкое понятие. В частности, он может быть первичным (вызванным непосредственным нарушением моторно-эвакуаторной функции кишечника) и вторичным (вследствие влияния на функцию кишечника заболеваний других органов и систем, а также внешних причин) [12].

Первичный запор может иметь различные патогенетические механизмы, в связи с чем подразделяется на 3 варианта:

I – функциональный запор и синдром раздраженного кишечника (СРК) с преобладанием запоров;

II – «инертная толстая кишка» (транзит кишечного содержимого замедлен вследствие поражения нервно-мышечного аппарата толстой кишки);

III – диссинергическая дефекация (раскоординированная работа мышц, обеспечивающих акт дефекации).

В этой публикации речь идет большей частью о I патофизиологическом варианте первичного хронического запора – функциональном запоре, в основе которого лежит преимущественно дискинезия толстого кишечника. Для постановки соответствующего диагноза используются так называемые Римские критерии IV пересмотра (2016) [13]:

• наличие хотя бы 2 из следующих симптомов:
  • затрудненная дефекация (необходимость натуживания), по крайней мере в 25% дефекаций;
  • комковатые или твердые каловые массы, по крайней мере в 25% дефекаций;
  • ощущение неполного опорожнения кишечника, по крайней мере после 25% дефекаций;
  • ощущение затрудненной аноректальной проходимости в течение, по крайней мере 25% дефекаций;
  • необходимость ручного пособия для облегчения по крайней мере 25% дефекаций;
  • менее 3 спонтанных дефекаций в неделю;
  • очень редко жидкий стул без применения слабительных;
• вышеперечисленные симптомы сохраняются в течение последних 3 мес, а общая продолжительность периода со времени появления первых жалоб составляет не менее 6 мес.

При СРК ведущим симптомом выступает рецидивирующая боль в животе не реже чем 1 раз/нед за последние 3 мес, связанная не менее чем с 2 из перечисленных факторов: 1) дефекацией; 2) изменением частоты стула; 3) изменением формы стула [14, 15].

Для функционального хронического запора также характерен длительный анамнез. Может появиться снижение эффекта от применения пищевых добавок и слабительных средств, вплоть до полного отсутствия терапевтического действия. У части пациентов возникает необходимость систематически прибегать к помощи клизм. Нередко отмечается низкая приверженность пациентов к следованию врачебным рекомендациям. К примеру, они неохотно увеличивают долю клетчатки в рационе из-за неприятных ощущений – вздутия, урчания, дискомфорта в животе. Привыкание чаще всего развивается при длительном применении стимулирующих слабительных (бисакодила, пикосульфата натрия, сеннозидов). Для успешной борьбы с хроническим функциональным запором необходим комплексный подход с использованием как медикаментозных, так и немедикаментозных методов [16–18].

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ХРОНИЧЕСКОГО ЗАПОРА, БАЛЬНЕОЛОГИЯ

Немедикаментозные методы обычно играют вспомогательную роль в лечении запора. Так, среди них используются лечебная физкультура, вибромассаж, дието- и фитотерапия. Однако некоторые немедикаментозные средства по своей эффективности вполне сравнимы с фармакологической коррекцией ритма дефекации и консистенции стула. При этом они зачастую лишены основных недостатков, свойственных большинству лекарственных препаратов [4]. К наиболее эффективным и безопасным немедикаментозным методам лечения данной патологии относят бальнеологический метод, в частности применение минеральных вод, воздействующих главным образом на пищеварительную систему. Особенно благоприятно на моторной функции толстого кишечника сказывается употребление сульфатных и магниевых минеральных вод [19–26].

К сульфатным относят минеральные воды с содержанием более 200 мг SO42- на 1 л (например, «Славяновская», «Смирновская» и др.). Выраженное послабляющее действие сульфатных анионов за счет создания осмотического градиента в кишечнике давно и широко известно. Помимо этого, они содействуют ускорению эвакуации желудочного содержимого, тонизируют гладкую мускулатуру желчного пузыря, попутно расслабляя сфинктеры Люткенса и Одди. Повышение экскреции желчи также благоприятно сказывается на моторной функции ЖКТ [27].

В магниевых минеральных водах отмечается преобладание ионов Mg2+. Одним из ярких представителей этой группы является минеральная вода Donat [28,29]. Особенность магниевых вод – быстрое прохождение по пищеварительному тракту, благодаря чему довольно значительный объем жидкости достигает толстого кишечника. Здесь происходит всасывание ионов магния, которые стимулируют сократительную активность гладкомышечных волокон различных отделов ЖКТ, включая кишечную стенку. Ионы магния задействованы и в целом ряде других биохимических процессов: например, они участвуют в белковом и углеводном обмене, выступая в роли коферментов в отношении ключевых энзимов протеолиза и гликолиза, а также регулируют процессы передачи нервно-мышечных импульсов.

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ МИНЕРАЛЬНОЙ ВОДЫ Donat ПРИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ЗАПОРАХ

Согласно бальнеологическому заключению от 12.12.2019 №14/4481 [30], минеральная вода Donat относится к категории высокоминерализованных вод (уровень общей минерализации М 10,5–15,9 г/дм3), гидрохимическая группа – сульфатно-гидрокарбонатная натриево-магниевая, реакция слабокислая-нейтральная. По своему назначению Donat –минеральная природная питьевая лечебная углекислая вода; она может быть условно приближена к VIIIа группе ГОСТ Р 54316-2011 [31], однако отличается гораздо более высокой минерализацией и значительно большим содержанием магния. Donat добывается на территории курорта Рогашка Слатина (Словения) и не имеет полных аналогов в России. Основные ингредиенты природной минеральной воды Donat – натрий (1600 мг/л), магний (1000 мг/л), кальций (370 мг/л), сульфаты (2000 мг/л) и гидрокарбонаты (7600 мг/л).

Клинически доказано, что магний в сочетании с сульфатами в составе Donat активизирует пищеварение посредством усиления осмотического действия сульфатов [24, 26, 27]. Сульфат магния и сульфат натрия способствуют облегчению симптомов функционального запора, опорожнению кишечника и улучшению консистенции стула.

Медицинские показания к применению минеральной воды Donat включают:

• хронический гастрит с нормальной секреторной функцией желудка;
• хронический гастрит с повышенной секреторной функцией желудка;
• болезни кишечника (СРК с запором);
• функциональные нарушения кишечника, сопровождающиеся запором легкой и средней степени тяжести;
• болезни печени в неактивной фазе, болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей;
• болезни обмена веществ (сахарный диабет, ожирение).

Противопоказания к приему этой минеральной воды являются острая и хроническая почечная недостаточность, желчнокаменная болезнь, требующая хирургического вмешательства, онкологические заболевания в период обострения или декомпенсации основного заболевания, состояния, требующие госпитализации и больничного режима, недавние обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с кровотечениями.

Мировой опыт применения Donat с лечебной и профилактической целью насчитывает не менее 500 лет. Накоплено немало данных, свидетельствующих об эффективности и безопасности этого метода при лечении различных патологий ЖКТ [29].

Современные клинические исследования, проводимые в России и за рубежом, подтверждают высокую эффективность приема Donat при функциональных запорах (а также при СРК с преобладанием запоров) в качестве осмотического слабительного. Одним из его бесспорных достоинств является отсутствие феномена привыкания. При этом отмечается хорошая переносимость и безопасность данного метода лечения.

Так, в Словении эта минеральная вода в сочетании с полиэтиленгликолем (препарат Moviprep) признана очень эффективным средством при подготовке пациентов к колоноскопии, а также к операциям на толстой кишке. 13 378 пациентов, участвовавших в национальной программе тестирования на колоректальный рак (SVIT), употребляли 2 л Donat в сочетании с 2 л Moviprep, после чего у 96,23% из них отмечалась отличная или хорошая чистота кишечника, что значительно превышало результат от изолированного приема препарата Moviprep [32].

Рандомизированное плацебо-контролируемое двойное слепое исследование, проведенное в 2012 г. в Берлине, охватило более 100 пациентов и достоверно подтвердило предположение о том, что ежедневное употребление 500 мл природной минеральной воды, богатой сульфатом магния и сульфатом натрия (применялась минеральная вода Donat комнатной температуры утром натощак и вечером перед ужином, общим объемом 500 мл/сут) способствует увеличению частоты опорожнений кишечника и улучшает консистенцию стула у пациентов с функциональными запорами. Среднее значение соотношения количества ПСОК (полное спонтанное опорожнение кишечника) / ОК (опорожнение кишечника) через 6 нед применения Donat было почти в 2 раза выше относительно плацебо со статистически значимой разницей между группами. Стул у участников в группе Donat был значительно мягче, чем в группе плацебо. Оценка пациентами качества жизни, связанного с состоянием здоровья, также улучшилась [33, 34].

В 2018 г. в журнале «Доказательная гастроэнтерология» были опубликованы результаты исследования, выполненного ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова» (г. Москва), с целью изучить влияние минеральной воды Donat на моторно-эвакуаторную функцию кишечника у пациентов с функциональными запорами. В исследовании принимали участие 40 пациентов с этой формой заболевания. Для оценки частоты дефекации применялась проба с карболеном, которая проводилась перед началом лечения и спустя 3 нед наблюдения. Исследование выявило, что Donat статистически достоверно сокращает время транзита кишечного содержимого. В группе испытуемых, принимавших эту минеральную воду, время транзита карболена сократилось в среднем с 90+16,3 до 30,9+15,5 ч, тогда как в контрольной группе, получавшей обычную питьевую воду, изменений этого параметра практически не наблюдалось. Кроме того, у пациентов, принимавших Donat, отмечались изменение характера стула (более мягкая консистенция), увеличение частоты дефекаций, а также улучшение самочувствия и качества жизни в целом [9]. В приведенном исследовании испытуемые употребляли по 200 мл Donat 3 раза/сут за 30 мин до еды в течение 4 нед.

Природная минеральная вода Donat дает хорошие результаты и при лечении запоров у детей, демонстрируя высокую эффективность и переносимость, а также хороший профиль безопасности даже в случае длительного применения. Это было подтверждено исследованиями на базе гастроэнтерологического отделения Тушинской детской городской больницы с участием детей в возрасте 3–15 лет с хроническими функциональными запорами. Результат в виде нормализации стула, близкий к 100%, достигался уже на первой неделе приема Donat, причем без существенных побочных эффектов. У большинства пациентов удалось добиться формирования рефлекса утренней дефекации. Результатом также стала разработка эффективной схемы лечения детей, страдающих хроническими запорами: 3–5 мл Donat на килограмм массы тела на прием, за 15–20 мин до еды, 3 раза/сут, курсом не менее 4 нед [6].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Своевременное комплексное лечение хронических функциональных запоров с использованием немедикаментозных методов, включая бальнеотерапию, позволяет предотвратить целый ряд серьезных осложнений и значительно улучшить качество жизни пациентов. Уникальный природный состав минеральной воды Donat оказывает благотворное влияние на моторно-эвакуаторную функцию кишечника при курсовом внутреннем применении с целью лечения и профилактики функциональных запоров у взрослых и детей. С учетом высокой эффективности и безопасности данного метода при минимальном количестве противопоказаний, хорошей переносимости и отсутствии привыкания можно рекомендовать его для широкого распространения в гастроэнтерологической практике.