Русский
АКТУАЛЬНОСТЬ
Нарушение пищеварения в виде систематической задержки стула в настоящее время отмечается примерно у 15–35% взрослого населения земного шара [1–8]. В развитых странах этот показатель обычно выше: так, в странах европейского региона запорами страдают 28–50% взрослых [2].
С возрастом риск возникновения этой проблемы, как правило, повышается. При этом с каждым годом пул пациентов с признаками брадиэнтерии все больше пополняют молодые люди, дети и подростки [9–12].
В качестве наиболее частой причины нарушения регулярности ректального ритма рассматривается неполноценное питание – дефицит растительной клетчатки, отдельных микронутриентов, преобладание в рационе рафинированных продуктов, редкие приемы пищи, голодание. К другим частым предпосылкам нарушения регулярного опорожнения кишечника относятся недостаточное потребление жидкости, нездоровый режим дня (утренняя дефекация – ключевой момент нормализации ректального ритма), низкая физическая активность, высокий уровень стресса [13–17].
Большинство из этих предрасполагающих факторов закономерно сопутствует жизни в крупных городах, при этом в наиболее уязвимом положении находятся работники умственного труда. Среди пациентов, предъявляющих жалобы на нерегулярный стул, превалируют женщины, что связано с их определенными анатомо-физиологическими и гормональными особенностями [18].
Пациенты с запорами испытывают ощутимое снижение качества жизни. Их беспокоят чувство распирания в животе, тошнота и снижение аппетита, повышенная утомляемость, головные боли, нарушения сна, раздражительность, мнительность, ухудшение настроения. Помимо физического и психоэмоционального дискомфорта, хронический запор весьма негативно сказывается и на общем состоянии здоровья в долговременной перспективе. Так, при его наличии повышаются риски развития воспалительных процессов в кишечнике, проктологических заболеваний, колоректального канцерогенеза [7, 19].
Напомним, что функции пищеварительной системы не ограничиваются исключительно перевариванием пищи и усвоением питательных веществ, созданием барьера на пути различных патогенов, детоксикацией и выведением метаболитов. Ее влияние на жизнедеятельность организма значительно шире. Например, доказано ее прямое и опосредованное участие в нейрогуморальной регуляции обменных процессов, формировании иммунных реакций [20]. В настоящее время также активно изучаются зависимость высшей нервной деятельности от структуры кишечной микробиоты и психологические особенности пациентов с запорами [7].
Отчетливо прослеживается взаимосвязь хронических запоров с развитием и исходами сердечно-сосудистых заболеваний. Так, американскими и японскими учеными в совместном исследовании было выявлено превышение смертности от всех причин, а также достоверно более высокая распространенность коронарной болезни и ишемического инсульта в группе пациентов с хроническими запорами [21]. В других масштабных исследованиях была подтверждена взаимосвязь хронических запоров с инфарктом миокарда, ишемическим и геморрагическим инсультами, патологией периферических артерий, тромбоэмболией, нарушениями сердечного ритма, сердечной недостаточностью [22].
Исходя из вышеперечисленного, исключительная важность поддержания здоровья кишечника для людей любого возраста не подвергается никакому сомнению.
Проблема состоит и в том, что далеко не во всех случаях хронического запора нормальную работу кишечника удается восстановить лишь путем упорядочения режимных моментов, коррекции рациона и оздоровления образа жизни, даже при условии высокой приверженности пациента к выполнению врачебных рекомендаций. Рано или поздно встает вопрос о назначении слабительных средств. Их выбор нередко бывает ограничен плохой переносимостью отдельных препаратов, а также имеющимися противопоказаниями у пациентов с распространенной коморбидностью. Кроме того, систематическое применение слабительных часто связано с целым рядом побочных эффектов, включая развитие привыкания [23]. Сгладить большинство этих негативных моментов и даже избежать их позволяют современные комплексные схемы лечения запора, в которых наряду с фармакотерапией применяются немедикаментозные методы с доказанной эффективностью, безопасностью и переносимостью.
КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАПОРОВ
Для успешного лечения хронического запора важно понимать патофизиологические механизмы его развития. В случае, когда причиной систематического нарушения ритма дефекации выступает непосредственное нарушение моторно-эвакуаторной функции (дискинезии) толстого кишечника, говорят о первичном хроническом запоре. В свою очередь, вторичный хронический запор является следствием патологии других органов и систем (например, эндокринных, неврологических нарушений, системных аутоиммунных заболеваний) либо каких-либо внешних причин, в том числе повреждений толстого кишечника, побочного действия лекарственных средств [7, 15, 16, 24].
Для постановки и уточнения диагноза запора используются так называемые Римские критерии IV пересмотра от 2016 г. [25, 26]:
- нижеперечисленные симптомы сохраняются в течение последних 3 мес, а общая продолжительность периода со времени появления первых жалоб составляет не менее 6 мес;
- наличие у пациента, по крайней мере в 25% дефекаций, хотя бы 2 из следующих симптомов:
- затрудненная дефекация (необходимость натуживания);
- комковатые или твердые каловые массы;
- ощущение неполного опорожнения кишечника после дефекации;
- ощущение затрудненной аноректальной проходимости;
- необходимость ручного пособия.
Понятие запора предполагает менее 3 спонтанных дефекаций в неделю и/или вынужденное натуживание, сопровождающее дефекацию на протяжении 25% длительности всего акта.
ХРОНИЧЕСКИЙ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ ЗАПОР
Далее в нашей статье речь пойдет преимущественно о функциональном запоре. Являясь по своей патофизиологии частным случаем первичного хронического запора, он не связан с какими-либо органическими нарушениями или анатомическими дефектами, способными привести к систематической задержке стула. Функциональный запор – весьма распространенная гастроэнтерологическая патология, которая в общемировом масштабе встречается более чем у 15% населения [27].
Данный вид патологии, как правило, характеризуется длительным течением без нарастания симптомов. Однако пациенты могут отмечать значительное снижение или даже отсутствие эффекта от ранее действовавших специальных пищевых добавок и лекарственных слабительных средств (в первую очередь от препаратов со стимулирующим действием, особенно часто вызывающих привыкание) [23]. Это вынуждает их на регулярной основе прибегать к использованию клизм. Рекомендации по увеличению доли растительной клетчатки в рационе зачастую выполняются пациентам неохотно из-за сопутствующего метеоризма и кишечного дискомфорта.
Все это ведет к социальной дезадаптации пациентов, психоэмоциональным нарушениям, в том числе к депрессивным расстройствам, которые, в свою очередь, сами по себе способны усугублять породившую их проблему [6, 28]. Максимального эффекта в борьбе с хроническим функциональным запором можно достичь лишь при комплексном подходе к лечению с использованием как медикаментозных, так и немедикаментозных методов [5–7, 15, 28–32].
БАЛЬНЕОТЕРАПИЯ КАК НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ХРОНИЧЕСКОГО ЗАПОРА
Если большинство немедикаментозных методик (дието-, фитотерапия, лечебная физкультура и др.) используется при запоре лишь в качестве дополнения к основному лечению, то бальнеологический метод может применяться и в качестве ведущей терапевтической меры как в условиях санаторно-курортных учреждений, так и в амбулаторной практике. При сопоставимой эффективности он обладает более приемлемыми показателями безопасности и переносимости в сравнении с большинством слабительных лекарственных препаратов [32–39].
В мировой гастроэнтерологической практике накоплен огромный успешный опыт применения лечебно-столовых и лечебных минеральных вод с целью коррекции функциональных гастроинтестинальных расстройств. В существенной мере это относится и к проблеме функционального запора. Так, хорошо изучено благотворное влияние на моторную функцию толстого кишечника природных минеральных вод, богатых сульфатом магния [40–44].
Действие сульфатных анионов в качестве послабляющего агента, активизирующего перистальтику пищеварительного тракта, осуществляется одновременно в различных направлениях: формирование осмотического градиента в просвете кишечника, ускорение эвакуации содержимого желудка, спазмолитический эффект в отношении сфинктеров Люткенса и Одди с улучшением экскреции желчи [45].
В свою очередь, ионы магния, принимающие непосредственное участие в передаче нервно-мышечного импульса, стимулируют сократительную активность гладкой мускулатуры пищеварительного тракта, в том числе толстого кишечника. При этом ускоряется пассаж кишечного содержимого, в толстый кишечник попадает существенно больший объем жидкости, что благоприятно влияет на консистенцию стула [46–49].
В 2020 г. были подведены итоги рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых клинических исследований эффективности трех видов природных минеральных вод с высоким содержанием сульфата магния, добываемых в европейском регионе (Германия, Франция, Словения) [43–45]. Сравнительный анализ, выполненный французскими учеными, показал явное преимущество минеральной воды Donat, добываемой в районе курорта Рогашка Слатина (Словения) [42].
ПРИРОДНАЯ МИНЕРАЛЬНАЯ ВОДА Donat В ЛЕЧЕНИИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ЗАПОРОВ
Природная минеральная вода Donat, у которой нет полных аналогов в России, отличается высокой минерализацией (уровень общей минерализации М 10,5–15,9 г/дм3), принадлежит к гидрохимической группе сульфатно-гидрокарбонатных натриево-магниевых вод, имеет слабокислую нейтральную реакцию [50]. Это минеральная природная питьевая лечебная углекислая вода, которая по своим основным характеристикам условно может быть приближена к VIIIа группе ГОСТ Р 54316-2011 [51], но при этом отличается гораздо более высокой минерализацией и содержанием Mg2+ (1000 мг/л). Магний в составе Donat активизирует моторную функцию пищеварительного тракта путем усиления осмотического действия сульфатов [52–54], облегчая опорожнение кишечника и улучшая консистенцию стула.
В число медицинских показаний к применению минеральной воды Donat, помимо хронических гастритов, заболеваний печени и желчевыводящих путей, обменных расстройств [55], входят функциональные нарушения кишечника, сопровождающиеся запором легкой и средней степени тяжести, а также синдром раздраженного кишечника с преобладанием запоров [52–54].
Опыт использования Donat для лечения и профилактики заболеваний желудочно-кишечного тракта насчитывает несколько столетий. Данные по применению этой минеральной воды, полученные эмпирическим путем, подтверждены многочисленными современными клиническими исследованиями, доказавшими ее эффективность и безопасность, в частности, при лечении функциональных запоров [43–45, 52–54]. Хорошая переносимость регулярного приема Donat выгодно сочетается с отсутствием эффекта привыкания.
В Словении применение Donat в сочетании с полиэтиленгликолем входит в стандарт подготовки пациента к процедуре колоноскопии, обеспечивая отличную и хорошую чистоту кишечника у 96,23% пациентов; это значительно больше, чем при изолированном применении полиэтиленгликоля [56].
Согласно данным рандомизированного плацебо-контролируемого двойного слепого исследования, выполненного в Берлине (2012), ежедневное употребление минеральной воды Donat комнатной температуры утром натощак и вечером перед ужином (500 мл/сут) достоверно увеличивает частоту опорожнений кишечника и улучшает консистенцию стула у пациентов, страдающих функциональными запорами. В том же исследовании у пациентов, применявших Donat, отмечалась более высокая оценка качества жизни, связанного с состоянием здоровья [43, 44].
Аналогичные результаты были получены в исследовании, проведенном ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова» (г. Москва). В нем было доказано, что прием Donat по 200 мл 3 раза/сут за 30 мин до еды на протяжении 4 нед статистически достоверно сокращает время транзита кишечного содержимого. Для оценки этого параметра использовалась проба с карболеном перед началом лечения и через 3 нед наблюдения. Наряду с этим пациенты, принимавшие Donat, отмечали более мягкую консистенцию стула, улучшение самочувствия и качества жизни [14]. В контрольной группе, получавшей обычную питьевую воду, существенных изменений не наблюдалось.
Высокая эффективность и переносимость, хороший профиль безопасности даже на фоне длительного использования делает возможным широкое применение Donat в педиатрической практике. На базе гастроэнтерологического отделения Тушинской детской городской больницы было выполнено исследование с участием пациентов в возрасте 3–15 лет, страдающих хроническим функциональным запором. Уже на первой неделе приема Donat (3–5 мл на кг массы тела 3 раза/сут за 15–20 мин до еды) почти у 100% пациентов достигалась нормализация стула, при этом у подавляющего большинства исследуемых удалось сформировать рефлекс утренней дефекации [47–49].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Учитывая стремительно растущую распространенность в современном обществе такой проблемы, как хронический функциональный запор, особую значимость приобретает своевременная эффективная и безопасная коррекция этого нарушения в рамках комплексной терапии. Использование для лечения и профилактики функциональных запоров минеральных вод с высоким содержанием сульфата магния, ярким примером которых является Donat, позволяет избежать чрезмерной лекарственной нагрузки, нормализовать ритм опорожнения кишечника и консистенцию стула, избежать ряда серьезных осложнений и улучшить качество жизни пациентов. Результаты проведенных исследований дают основание рекомендовать Donat для широкого применения в гастроэнтерологической практике у взрослых и детей.
