Оценка липидного профиля у больных с хронической сердечной недостаточностью и сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких


Н.Т. Ватутин, А.С. Смирнова, Е.С. Гасендич

1 Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, кафедра госпитальной терапии, Украина, г. Донецк; 2 Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака, отдел неотложной кардиологии и кардиохирургии, Украина, г. Донецк
Цель. Оценка уровня основных показателей липидного профиля у больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН) ишемического генеза и сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Материалы и методы. В исследование были включены 102 пациента (58 мужчин и 44 женщины, средний возраст 65,7±4,5 года). По результатам спирометрии все пациенты были разделены на 2 группы: основную составили 54 пациента, страдающие ХСН ишемического генеза в сочетании с ХОБЛ, в контрольную вошли 48 больных ХСН ишемической этиологии без бронхолегочной патологии. Всем пациентам с целью оценки липидного профиля определяли уровень общего холестерина (ОХ), триглицеридов, холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) и холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), а также концентрацию С-реактивного белка (СРБ), интерлейкина-8 и фактора некроза опухоли-α. Результаты. Пациенты с коморбидной патологией имели более высокие уровни ОХ и ХС ЛПНП, низкую концентрацию ХС ЛПВП. По результатам корреляционного анализа выявлена положительная взаимосвязь между уровнем ХС, СРБ и провоспалительными цитокинами. Выводы. Сочетание ХСН и ХОБЛ сопряжено с развитием нарушения липидного обмена, которое проявляется гиперхолестеринемией, высокой концентрацией ЛПНП и пониженным содержанием ЛПВП, что, вероятнее всего, обусловлено активацией системного воспалительного ответа.

Патология сердечно-сосудистой и дыхательной систем по-прежнему доминирует в структуре заболеваемости и смертности населения во всем мире. В развитых странах летальность от кардиоваскулярных заболеваний в течение многих десятилетий занимает 1 место, а хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), по прогнозам Всемирной организации здравоохранения, к 2030 г. выйдет на 4 место среди причин смерти [1–3]. Особую актуальность в условиях продолжающегося старения населения приобретает коморбидность указанных состояний, что обусловлено значительным ухудшением прогноза таких пациентов. Так, по данным ряда исследований [4, 5], признаки ХОБЛ находят у каждого второго пациента, страдающего хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Появление кардиореспираторной коморбидности, сопровождающейся синдромом взаимного отягощения, формирует определенные особенности клиники в виду общности некоторых звеньев патогенеза, которые включают развитие системного воспалительного ответа, оксидативного стресса и эндотелиальной дисфункции.

Цель исследования: оценка уровня основных показателей липидного профиля у больных ХСН ишемического генеза и сопутствующей ХОБЛ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведено проспективное когортное исследование с участием 102 пациентов (58 мужчин и 44 женщин, средний возраст 68,2±4,5 года): 54 пациента, страдающих ХСН ишемического генеза в сочетании с ХОБЛ (основная группа), и 48 больных ХСН ишемической этиологии без бронхолегочной патологии (группа сравнения).

В исследование были включены пациенты с ХСН IІ–IV функционального класса (ФК) по NYHA со сниженной (<45%) фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) без ХОБЛ и пациенты с ХСН IІ–IV ФК со сниженной (<45%) ФВ ЛЖ и сопутствующей ХОБЛ (IІ–III спирометрическая стадия по GOLD), с инфарктом миокарда и/или стенокардией в анамнезе, подписавшие информированное согласие. Критериями исключения явились: прием статинов и/или фибратов; период ˂3 мес после острых сердечно-сосудистых событий; сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации; активные воспалительные/инфекционные заболевания или новообразования; алкогольная и наркотическая зависимость. У всех больных на визите включения изучали жалобы, анамнез заболевания, особенности его течения и состояние основных функциональных систем.

Для оценки липидного профиля определяли уровень общего холестерина (ОХ), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) и холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) колориметрическим фотометрическим методом на автоматическом анализаторе «AU480» (Beckman Coulter, США). Определение уровня С-реактивного белка (СРБ) проводили с помощью иммунотурбометрического метода с латексным усилением на автоматическом биохимическом анализаторе «Cobas 6000» (Roche Diagnostics, Швейцария) с использованием комплекта тест-систем анализатора. Концентрацию интерлейкина-8 (ИЛ-8) и фактора некроза опухоли-α (ФНО-α) определеляли методом твердофазного иммуноферментного анализа на программированном аппарате «Multiscan» (LabSystem, Финляндия) с использованием коммерческих тест-систем «Bender MedSystems» (Bioscience, Австрия).

Диагноз ХОБЛ устанавливался в соответствии с критериями ATS/ERS (2005) [3] после проведения спирографического исследования с оценкой форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) и отношения ОФВ1/ ФЖЕЛ. В течение 20 мин до его начала пациент находился в спокойном состоянии, испытуемому запрещалось курить. Исследование проводилось в положении больного сидя, после его предварительного тщательного инструктирования. Для предотвращения утечек воздуха пациенту накладывали носовой зажим. В начале исследования устанавливался загубник, и больной спокойно дышал в течение 30–60 с. Важным условием являлась достаточная продолжительность выдоха (не менее 6 с) и поддержание максимального экспираторного усилия в течение всего выдоха до момента его полного завершения. В расчет принимались наибольшие значения ФЖЕЛ из трех правильно выполненных маневров; при этом следующий маневр не должен был отличаться от выбранного больше, чем на 200 мл. Для бронходилатационного теста использовали сальбутамол в дозе 400 мкг. Проба считалась положительной при повышении ОФВ1 на ≥ 12% от должного или ≥200 мл.

Исследование было проведено в соответствии с международными стандартами Надлежащей клинической практики. Протокол исследования и форма информированного согласия для пациентов были одобрены Локальной комиссией по вопросам этики Института неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака (протокол заседания № 11 от 23.09.2013).

Обработку результатов выполняли на персональном компьютере с использованием Мiсrоsоft Exсel и пакетов прикладных статистических программ МedStat и Statistica 6.0. При планировании дизайна исследования с помощью номограммы Альтмана был рассчитан необходимый размер выборки: в исследование потребовалось включить по меньшей мере 90 пациентов (по 45 в каждую группу), чтобы при уровне значимости 0,05 обеспечить 80% мощность обнаружения разницы по частоте наступления конечной точки (дислипидемии) между группами. При этом на основании данных выполненного авторами предварительного пилотного исследования предполагалось, что частота развития конечной точки в основной группе составит 72%, а в группе сравнения – 42%. Стандартизованная разница показателя составила 0,61.

Для проверки распределения на нормальность использовались критерии χ2 и W Шапиро–Уилка. При нормальном распределении данные приводились в виде среднее ± стандартное отклонение (m±σ) – для непрерывных величин. Для сравнения двух выборок переменных, подлежащих нормальному закону распределения, использовали t-критерий Стьюдента. Сравнение относительных величин проводилось с помощью критерия χ2. Для оценки взаимосвязи между признаками использовали коэффициент корреляции Пирсона (r) и показатель ранговой корреляции Спирмена, а также расчет относительного риска (ОР). ОР определяли с 95% доверительным интервалом (ДИ). Для его расчета использовалось угловое преобразование Фишера. Во всех случаях проверки гипотез различия считались статистически значимым при величине p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Основная и группа сравнения были сопоставимы по возрасту и индексу массы тела (табл. 1). В группе с коморбидной патологией было значительно больше мужчин. ХОБЛ была представлена преимущественно среднетяжелой формой, что отражалось в существенном снижении ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ. Индекс и длительность курения были существенно (р<0,05) выше у больных ХСН в сочетании с ХОБЛ. Кроме того, пациенты с коморбидной патологией имели более высокий ФК ХСН по NYHA. В основной группе также была выявлена большая частота артериальной гипертензии и сахарного диабета (СД).

Анализ липидограмм показал, что у пациентов с коморбидной патологией регистрируются достоверно (р<0,05) более высокие уровни ОХ и ХС ЛПНП. Концентрация ХС ЛПВП оказалась более низкой (р<0,05) в основной группе. В уровнях ТГ существенной разницы между группами не было (табл. 2).

Анализ параметров системного воспаления показал статистически значимое (р<0,05) повышение концентраций СРБ, ИЛ-8 и ФНО-α у пациентов с кардиореспираторной патологией (табл. 3).

Корреляционный анализ показал выраженную положительную связь уровня ОХ крови с концентрацией СРБ, ИЛ-8 и ФНО-α (табл. 4), а значимыми (р<0,05) факторами риска развития гиперхолестеринемии оказались мужской пол (ОР 2,18, 95% ДИ 1,05–5,12), длительность (ОР 4,32, 95% ДИ 3,22–8,7) и индекс курения (ОР 3,2, 95% ДИ 1,78–5,42), наличие ХОБЛ (ОР 3,4, 95% ДИ 1,7–6,6) и СД (ОР 4,2, 95% ДИ 2,82–8,1).

Таким образом, результаты нашего исследования показали, что сочетание ХСН и ХОБЛ сопряжено с развитием нарушения липидного обмена, которое проявляется гиперхолестеринемией, высокой концентрацией ЛПНП и пониженным содержанием ЛПВП, что, вероятнее всего, обусловлено активацией системного воспалительного ответа и агрессивным воздействием факторов риска, таких как пол, наличие СД, длительность и индекс курения.

Как известно, развитие и прогрессирование ХСН и ХОБЛ объединено рядом факторов, к которым можно отнести мужской пол, курение, избыточную массу тела, низкую физическую активность, обструктивное апноэ во сне, нарушение гемодинамики в малом круге кровообращения, нежелательные эффекты некоторых лекарственных средств [6]. Следует отметить, что взаимное прогрессирование ХСН и ХОБЛ основывается и на общности некоторых звеньев патогенеза: системный воспалительный ответ, оксидативный стресс, эндотелиальная дисфункция, гиперактивация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и др. [6].

Все вышесказанное позволяет создать картину порочного круга взаимной коморбидности ХОБЛ и ХСН. Обострение ХОБЛ, вызывая системный воспалительный ответ и оксидативный стресс, ведет к ухудшению коронарного кровотока вследствие дестабилизации атеросклеротических бляшек, развития синдрома гиперкоагуляции и нарушения эндотелиальной функции сосудов [7]. С другой стороны, снижение сердечного выброса на фоне усугубляющейся ишемии миокарда приводит к застою в малом круге кровообращения, что нарушает нормальные механизмы мукоцилиарного клиренса, усиливает обструкцию, активизирует микрофлору и приводит к обострению ХОБЛ.

Патогенетические механизмы, лежащие в основе гиперхолестеринемии у пациентов с ХОБЛ, продолжают изучаться. Предполагают, что увеличение уровня ЛПНП, ТГ, снижение концентрации ЛПВП у пациентов с ХОБЛ тесно связаны с активностью курения [8, 9]. Подобные взаимосвязи мы наблюдаем и в нашем исследовании, которое показало взаимосвязь длительности и активности курения с выраженностью дислипидемии у пациентов с сочетанной патологией. Кроме того, в ряде исследований отмечено [10, 11], что факторами риска вторичных дислипидемий зачастую выступают мужской пол и нарушения обмена глюкозы, что также подтверждено результатами нашего исследования.

К настоящему времени исследования, посвященные изучению дислипидемии при ХОБЛ, ограничены и остается неясным, является ли она независимым фактором, который увеличивает риск сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности при сопутствующей ХОБЛ. Вместе с тем отмечается [12], что дислипидемии и воспаление сопровождают ряд заболеваний, таких как ожирение, СД и ХОБЛ. Последние наблюдения показали [13], что липиды играют центральную роль в активации воспалительных путей и увеличении производства воспалительных цитокинов. В частности, атерогенные классы липопротеинов (ЛПНП) являются потенциально провоспалительными факторами. Напротив, ЛПВП являются противовоспалительными факторами. ЛПНП легко проникают в стенку артерии через эндотелиальную мембрану и там подвергаются различной степени модификации, которая включает оксидацию липидов и апопротеина-B, агрегацию частиц, гидролиз фосфолипидов и др. Модифицированные ЛПНП вовлечены во многие этапы процесса воспаления: они активируют эндотелиальные клетки, продуцирующие MCP-1, который привлекает моноциты из просвета сосуда в субэндотелиальное пространство, способствуют ускорению дифференциации моноцитов в макрофаги и вызывают выделение макрофагами цитокинов (ИЛ-1,ФНО-α) [13].

С другой стороны, хроническое воспаление приводит к структурной модификации липопротеидов, ассоциированной с высокой атерогенностью [14]. Вероятно, более агрессивный системный воспалительный ответ при сочетанной кардиореспираторной патологии также является причиной повышенной концентрации как ОХ, так и его атерогенных фракций.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, в настоящее время проблема коморбидности ХСН и ХОБЛ приобретает исключительную актуальность, что обусловлено феноменом взаимного отягощения и значительным ухудшением прогноза пациентов.


Литература


  1. Mozaffarian D., Benjamin E.J., Go A.S., Arnett D.K., Blaha M.J., Cushman M. Heart disease and stroke statistics-2015 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2015;131(4):29–322.
  2. Ватутин Н.Т., Калинкина Н.В., Ещенко Е.В. Диагностика и лечение острой и хронической сердечной недостаточности: новое в рекомендациях European Society of Cardiology (2012). Практична ангіологія. 2012;7–8(56–57):5–13.
  3. Pellegrino R., Viegi G., Brusasco V., Crapo R.O., Burgos F., Casaburi R., Coates A., van der Grinten C.P., Gustafsson P., Hankinson J., Jensen R., Johnson D.C., MacIntyre N., McKay R., Miller M.R., Navajas D., Pedersen O.F., Wanger J. Interpretative strategies for lung function tests. Eur. Respir. J. 2005;26(5):948–68.
  4. Чичерина Е.Н., Шипицына В.В., Малых С.В. Сравнительная характеристика клинико-функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы у больных хроническим обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой. Пульмонология. 2003;(6):97–102.
  5. Kjøller E., Køber L., Iversen K., Torp-Pedersen C. Importance of chronic obstructive pulmonary disease for prognosis and diagnosis of congestive heart failure in patients with acute myocardial infarction. Eur. J. Heart Fail. 2004;6(1):71–7.
  6. Куценко М.А., Чучалин А.Г. Парадигма коморбидности: синтропия ХОБЛ и ИБС. РМЖ. 2014;5:389–93.
  7. Воронков Л.Г. Хроническая сердечная недостаточность и хроническое обструктивное заболевание легких. Серцева недостатність. 2010;1:12–9.
  8. Parchwani D.N., Upadhyah A.A., Chandan D.H. Effect of active smoking on glucose tolerance and lipid profile. Int J Med Sci Public Health. 2013;2(1):20–5.
  9. Haj Mouhamed D., Ezzaher A., Neffati F., Gaha L., Douki W., Najjar M.F. Association between cigarette smoking and dyslipidemia. Immuno-analyse & Biologie Spécialisée. 2013;28(4):195–200.
  10. Chehade J.M., Gladysz M., Mooradian A.D. Dyslipidemia in type 2 diabetes: prevalence, pathophysiology, and management. Drugs. 2013;73(4):327–39.
  11. Kolovou G.D., Anagnostopoulou K.K., Damaskos D.S., Bilianou H.I., Mihas C., Milionis H.J., Kostakou P.M., Cokkinos D.V. Gender differences in the lipid profile of dyslipidemic subjects. Eur. J. Intern. Med. 2009;20(2):145–51.
  12. Lira F.S., Rosa Neto J.C., Antunes B.M., Fernandes R.A. The relationship between inflammation, dyslipidemia and physical exercise: from the epidemiological to molecular approach. Curr. Diabetes Rev. 2014;10(6):391–6.
  13. Лутай М.И., Голикова И.П., Слободской В.А. Роль дисфункции эндотелия, воспаления и дислипидемии в атерогенезе. Укр. кардіол. журн. 2007;5:37–47.
  14. Кнышова В.В., Гвозденко Т.А., Антонюк М.В., Новгородцева Т.П. Фенотипы дислипидемий у пациентов с хроническими заболеваниями бронхолегочной системы. Бюллетень физиологии и патологии дыхания. 2014;51;20–7.


Об авторах / Для корреспонденции


Ватутин Николай Тихонович, д.м.н., профессор, зав. кафедрой госпитальной терапии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького, и.о. зав. отделом неотложной кардиологии и кардиохирургии Института неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака. Адрес: 83003, Украина,
г. Донецк, пр. Ильича, д. 16. Телефон: (38062) 385-05-17. Е-mail: kafedra_vatutin@mail.ru

Смирнова Анна Сергеевна, к.м.н., ассистент кафедры госпитальной терапии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького; с.н.с. отдела неотложной кардиологии и кардиохирургии Института неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака. Адрес: 83003, Украина, г. Донецк,
пр. Ильича, д. 16. Телефон: (38062) 385-05-17. Е-mail: a.smyrnova@mail.ru

Гасендич Екатерина Сергеевна, клинический ординатор кафедры госпитальной терапии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького. Адрес: 83003, Украина, г. Донецк, пр. Ильича, д. 16. Телефон: (38062) 385-05-17.


Похожие статьи


Бионика Медиа