В рамках научной программы форума были освещены проблемы, касающиеся сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе гипертонической болезни (ГБ) на фоне коморбидной патологии; вопросы эндокринной, ревматологической, гастроэнтерологической патологии, гепатологии и инфекционных заболеваний печени, пульмонологических заболеваний, вопросы гематологии, иммунологии, интенсивной терапии, нефрологии и психосоматических расстройств. Обсуждались методы управления коморбидной патологией в геронтологии, а также различные эффекты антигипертензивной терапии в зависимости от расовой принадлежности. На индустриальных и спонсорских симпозиумах были представлены наиболее актуальные фармакологические препараты, медицинская литература и оборудование. В программе форума приняли участие 147 лекторов, были прочитаны 6 лекций, проведены 67 симпозиумов и 21 мастер-класс.

Одна из первых и важных лекций конгресса была посвящена роли интернистов в управлении пациентами с мультиморбидной патологией (Hens-Peter Kochler, Швейцария). Подчеркивалась необходимость участия врачей общей практики в лечении пациентов старше 60 лет с наличием полиморбидной патологии. Отмечалось, что лечение таких пациентов у узких специалистов ведет к большим экономическим затратам. Sandara V. Navarra (Филиппины) в своем докладе призывал к совместной работе интернистов и врачей узких специальностей. L. Harry Van Hulstejn (Нидерланды) еще раз напомнил о том, что доверие между врачом и пациентом должно быть основой лечения – тот самый момент, когда наука превращается в искусство. Наряду с этим были затронуты другие аспекты стандарта качества оказания медицинских услуг: оценка ухода за пациентами, функционирование отделений внутренней медицины, прогноз у пациентов, профессиональное развитие врачей, безопасность и эффективность терапии. Автор привел примеры по контролю затрат (всемирная проблема) во внутренней медицине, в том числе за счет осложнений, повторных вмешательств, госпитализаций. Таких же принципов по контролю безопасности лечения пациентов и профессиональной подготовке врачей придерживается медицинская ассоциация в Индонезии (Herkutanto). Rodolfo Bado (Аргентина) подчеркивал высокий прирост хронических заболеваний в развивающихся странах (более 80%) в стареющем обществе. Он напомнил, что ожирение, метаболический синдром (МС) и сахарный диабет (СД) 2 типа – метаболические состояния, требующие внимания с детского возраста, когда необходимо начинать мероприятия по профилактике, консультированию по питанию и упражнениям, а также назначение терапии в соответствии с имеющимися ресурсами. Отметим, что полипрагмазия, особенно у пожилых пациентов, приводит к росту нежелательных явлений. Антибиотикорезистентность и вакцинацию пожилых Rodolfo Bado рассматривает в качестве возможного снижения осложнений у ослаб­ленных пациентов с хроническими заболеваниями. В Японии также столкнулись с увеличением доли стареющего населения и связанными с этим проблемами организации медицинской помощи пациентам с коморбидной патологией и экономическими затратами. Для решения данной проблемы была разработана специальная программа JMSB (Japanese Medical Specialty Board) для организации квалифицированной помощи данным пациентам (Jasuo Ikeda). В США проводилось исследование Succesful aging («Успешное старение»), в рамках которого оценивали медицинский уход за пациентами старше 65 лет через изменение образа жизни и были предложены рекомендации по социализации пациентов. В лекциях был поднят вопрос об антибиотикорезистентности, о причинах ее возникновения, о необходимости совместной, скоординированной работы всех ключевых заинтересованных сторон, включая политиков, средств массовой информации, пациентов, врачей, фармацевтов и фармацевтических компаний при назначении антимикробной терапии (Quadi Tarikie Islam, Бангладеш). Особенно подчеркивалась роль резистентности к противотуберкулезным препаратам (изониазид) и об отсутствии новых противотуберкулезных средств в течение последних 40 лет, хотя некоторые препараты находятся в стадии разработки. Всемирная организация здравоохранения ставит цель ликвидировать туберкулез к 2030 г. (HAM Narmul Ahasan, Бангладеш). Klas Sjoberg (Швеция) назвал аутоиммунные заболевания эпидемией нашего времени. В частности, обсуждалась связь воспалительных заболеваний кишечника, таких как неспецифический язвенный колит и болезнь Крона, наряду с классическими факторами риска, с дефицитом витамина D. Также отмечено нарушение микробиоты, дисбиоз при метаболическом синдроме посредством активации иммунитета (СоTh17-путь) в результате избыточного потребления соли, что также может служить причиной развития воспалительных заболеваний кишечника. Одна из лекций была посвящена лечению СД новыми классами антидиабетических препаратов, включая миметики инкретина, ингибиторы SGLT 2, бромкрептин и новые формы инсулина, добавление которых возможно к основной терапии СД (Adri Kok, Южная Африка).

Доклады секции по гипертонии с заболеваниями почек рассматривали меры профилактики модифицируемых факторов риска, вопросы диагностики, лечения и осложнения хронических заболеваний почек (ХЗП) для замедления прогрессирования почечных заболеваний (Puweene Susantitaphong, Таиланд). Обнаружена связь системы комплимента с прогрессированием ХЗП, обсуждается возможность ее использования для диагностики и лечения таких пациентов (Nell Sheerin, Великобритания). Zulkhair Ali (Индонезия) подчеркивал необходимость достижения целевых значений артериального давления (АД) у пациентов с ХЗП в сочетании с ГБ и СД (для молодых менее 130/80 мм рт. ст., для пожилых менее 140/90 мм рт. ст.), изменения образа жизни и назначения антигипертензивной терапии. Его соотечественник Paweena Susantitaphong в качестве препаратов выбора при сочетании ГБ с почечными заболеваниями предложил использование ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и блокаторов рецептора ангиотензина (БРА), несмотря на наличие протеинурии. Статистических различий между гипертензивными пациентами с ХЗП с наличием или отсутствием СД, с альбуминурией свыше и менее 30 мг/сут, с АД как 140/90, так и 130/80 мм рт. ст., со сниженным потреблением соли не наблюдалось. Однако в настоящее время нет четких руководств по диагностике и лечению гипертонии в сочетании с ХЗП. Afrianti R. и соавт. в своем исследовании обнаружили более высокие цифры пульсового давления, отражающего жесткость артерий, у больных с ГБ и терминальной стадией почечной недостаточности на диализе по сравнению с гипертензивными пациентами без диализа. Вопросы трансплантации почек при терминальной стадии хронической почечной недостаточности касались возможности лапароскопического извлечения почки (Tangul Diapary Situmorang, Индонезия); были рассмотрены инфекционные осложнения как результат иммуносупрессивной терапии и необходимость разработки руководства по диагностике и лечению инфекций у пациентов, перенесших трансплантацию (Lestarinings, Индонезия). Изложены методики неинвазивного измерения центральной гемодинамики у гипертензивных пациентов. Выявлены более выраженные изменения центрального аортального давления и артериальной жесткости у пациентов с ГБ и МС по сравнению с гипертензивными пациентами без МС, что необходимо учитывать при подборе антигипертензивной терапии и оценке сердечно-сосудистого риска (Л.А. Андреева, Л.А. Панченкова, Х.А. Хамидова, Россия). Обсуждали вопросы повышенного давления у беременных. Так, А.И. Мартынов, Р.И. Стрюк, С.А. Бернс и др. (Россия) обследовали 451 женщину с повышенным АД и показали, что любой тип артериальной гипертензии, включая хроническую артериальную гипертонию, гестационную артериальную гипертонию и преэклампсию, связаны с возрастом пациентки, наличием ожирения, СД и сердечно-сосудистым анамнезом. Кроме того, среди данных пациенток чаще наблюдаются преждевременные роды и чаще возникает необходимость родоразрешения путем кесарева сечения. Доклад Gde Raka Widiana (Индонезия) затронул вопросы лечения повышенного АД у беременных (предгипертония, гестационная гипертония, преэклампсия и др.), обсуждали целевые уровни АД, возможные осложнения, скоропомощную и длительную медикаментозную терапию, разрешенную для приема во время беременности.

Секция сердечно-сосудистой патологии затрагивала вопросы диагностики и лечения стабильной ишемической болезни сердца – ИБС (Jka Prasetya Wijaya, Индонезия), в том числе медикаментозной терапии (антиагреганты, антиишемические и липидснижающие препараты), стентирование с лекарственным покрытием и более эффективные антитромботические препараты. Mariano Lopez (Филиппины) отметил, что сегодня чаще используется ранняя инвазивная терапия по сравнению с ранней консервативной терапией, несмотря на отсутствие четких доказательств ее преимущества. Результаты продолжающегося исследования Ischemia Trial, включающего 8000 пациентов с рандомизацией до катетеризации на две группы – обширная медикаментозная терапия с ранней инвазивной терапией и без инвазивной терапии – будут доступны к маю 2019 г. Todung D.A. Silalahi, Andreas M. Siborutorop обсуждали метод гибридной коронарной реваскуляризации в качестве альтернативного подхода для пациентов с ИБС вместо ангиографии для улучшения функции циркулярного насоса сердца и коронарных артерий. Преимущества данного метода заключаются в малой инвазивности, более легком и быстром восстановлении, более коротком сроке госпитализации, низком риске инфицирования и тромбообразования; он также является менее болезненной процедурой по сравнению с ангиографией. С.А. Бернс, В.А. Захаров, В.С. Линев (Россия) описывают связь тяжести заболевания пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) без подъема сегмента ST и с СД с уровнем С-реактивного белка, креатинином, креатинфосфокиназой, общим холестерином и наличием белка, связывающего жирные кислоты. И.С. Джериева, З.А. Гончарова, Н.П. Маслова, Н.А. Криворотов (Россия) оценивали тяжесть неврологической симптоматики по таблицам NIHSS после ОКС в зависимости от характера гликемии и выяснили, что пациенты с нормогликемией и стрессовой гипергликемией имеют лучшие показатели реабилитации в отличие от пациентов с хронической гликемией. Группа ученых из Индонезии (Lukman Hakim Makmun, TarfikIndrajava, Marulam M. Panggabean) доложила о текущих руководящих принципах диагностики и лечения фибрилляции предсердий (ФП), включающих контроль ритма, частоту сердечных сокращений, антиагрегантную и антикоагулянтную терапию, абляцию участков, Re-entery, а также ловушку Watchman в левом предсердии, показанную при ФП с высоким риском инсульта и кровотечения. А.И. Мартынов и В.И. Шмырев (Россия) обнаружили связь инсульта со «скрытой» ФП при обследовании 122 пациентов 60–70 лет сразу после инсульта. В первый день на электрокардиограмме (ЭКГ) регистрировали синусовый ритм, на второй день проводили холтеровское мониторирование ЭКГ и зарегистрировали эпизоды ФП длительностью 60 мин и более у 72 (59%) пациентов. Исследование качества сна у 657 мужчин в возрасте 24–65 лет с использованием программы Monica-Psychosocial и оценка частоты инсультов выявила значительную корреляцию этих событий (В.В. Гафаров, Е.А. Громова, И.В. Гагулин, А.Е. Гафарова, Д.О. Панов, Россия). Для определения риска хронической цереброваскулярной болезни головного мозга, гипертензивной энцефелопатии, гипертонического церебрального криза, транзиторной ишемической атаки и инсульта у гипертензивных пациентов предложен 17-вопросный опросник, составленный учеными из России (И.В. Ким, Е.В. Бочкарева, Ю.Ю. Варакин). Обсуждали заболевания периферических артерий – факторы риска атеросклеротического поражения (курение, дислипидемия, СД и ГБ); диагностические методы, лучшими из которых являются дуплексное ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная терапия; вопросы терапии, включая изменение образа жизни, медикаментозное лечение, внутрисосудистое лечение и хирургическое вмешательство (Budi Yuli Setianto, Dono Antono, Индонезия). Авторы отмечают, что внутрисосудистая терапия имеет хороший клинический успех снижения осложнений по сравнению с хирургическими методами. David Sim Heng Leng (Сингапур) рассмотрел новые терапевтические стратегии лечения хронической сердечной недостаточности, а также необходимость применения у данных пациентов в качестве терапии β-блокакторов и блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

В разделе пульмонологии были затронуты проблемы лечения воздухоносных путей и системного воспаления при хронической обструктивной болезни легких – ХОБЛ (Zen Ahmad, Индонезия) и было предложено совместное использование ингаляционных глюкокортикостероидов с длительнодействующими антимускариновыми рецепторами. Это соответствует рекомендациям GOLD, в которых одной из целей лечения ХОБЛ является снижение обострений (Arto Iuwono Soeroto, Индонезия). Обсуждался вопрос роста антибиотикорезистентности при лечении внебольничных пневмоний (M. Harun Iskandar, Индонезия), меры по предупреждению ее развития (Cleopas Martin Rumendi, Индонезия). Лечение бронхоэктической болезни легких сведено к основным принципам – улучшению мукоцилиарного клиренса, снижению количества микробов в воздухе и подавлению воспаления в воздухоносных путях. Для этих целей рекомендуется применять ингаляционный маннитол, ингаляционные антибиотики и длительнодействующие макролиды (John Kolbe, Новая Зеландия).

В эндокринологии много докладов посвящено вопросам ожирения. Rina Agustino и Fiastuti Witsaksono (Индонезия) сообщают о связи между диетиндуцированными изменениями и кишечной микробиотой и эпигенетическими изменениями в патофизиологии ожирения и указывают на снижение веса и жировой массы при включении в лечение пациентов с МС пробиотиков. Снижение количества жировых клеток и индуцирование лучшей чувствительности к инсулину наблюдают при хроническом гельминтозе Dicky Levenius Taharopary и др. (Индонезия), обсуждается обратимость данного эффекта на фоне антигельминтной терапии. Обследование пациентов с СД с липотрофией выявило снижение отложений подкожного жира на фоне 8-недельной инсулинотерапии (Н.И. Волкова, И.Ю. Давиденко, Ж.А. Рудакова, Россия). Исследование уровня гемоглобина и ее патогенеза при диабетической нефропатии выявило, что у данной категории пациентов анемия сопровождается дефицитом эритропоэтина и системным воспалением. В связи с этим необходимы сравнительные исследования эффективности лечения анемий у пациентов с СД и диабетической нефропатией (И.Ю. Пчелин, А.Н. Шишкин, Н.В. Худякова, Россия). Gitalisa Andayani (Индонезия) сообщил о новых подходах в лечении диабетической ретинопатии, об использовании ингибитора фактора роста сосудистого эндотелия в качестве терапии первой линии для уменьшения отека макулы. Инъекции данного препарата снижают толщину сетчатки и предотвращают потерю зрения. Доклад Adri Kok (Южная Африка) был посвящен другому частому осложнению СД – диабетической полинейропатии, в основе которой лежит неадекватный гликемический контроль. Рекомендовано достижение целевых уровней гликированного гемоглобина менее 6,5%, но без риска гипогликемии. Обсуждали возможность применения стволовых клеток или индуцированных плюрипотентных стволовых клеток, имеющих потенциал для дифференцировки в β-клетки при трансплантации поджелудочной железы (Angela Kok Fung Yung, Сингапур). Был затронут вопрос о необходимости создания специализированного подхода к наблюдению подростков с СД, поскольку существуют различия между детьми и подростками, между подростками и взрослыми (Nanis Sacharina Marzuki, Индонезия). Aslam Amod (Южная Африка) доложил о методах лечения неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) с учетом оценки МС и хронического заболевания печени, в лечении НАЖБП он делает акцент на наличии сопутствующей патологии (с СД или без него). Roy Panagunan Sibarani (Индонезия) представил обзор имеющихся на сегодняшний день гипогликемических средств, о их преимуществах, недостатках и доступности. В частности, обсуждали препараты сульфонилмочевины, метформин, тиазолиндионы и инсулины, глюкагонподобный пептид (ГПП-1), дипептидилпептидазу (ДПП-1), пероральные агонисты допамина. Автор отметил, что ГПП-1 и ДПП-1, секвестранты желчных кислот благотворно влияют на уровень ХС ЛПНП у пациентов с первичной гиперлипидемией. Также в данном обзоре обсуждалось хирургическое лечение СД 2 типа при ожирении II–III степени при отсутствии медикаментозной коррекции гипергликемии и невозможности изменения образа жизни. Кроме того, отмечалась необходимость снижения показателей индекса массы тела на 2,5 кг/м2 в каждой категории у азиатов. Chia Su Ynn (Сингапур) при обнаружении узлов щитовидной железы (ЩЖ) рекомендовал серию УЗИ в течении 12–24 мес при первичных узлах, использование радиоактивного йода при токсическом поражении ЩЖ и удаление истинно злокачественных узлов. Другая патология ЩЖ – болезнь Грейвса – была рассмотрена Zafar Ahmad Latif (Бангладеш) на наличие связи этого заболевания с уровнем витамина D. Установлена связь дефицита витамина D с высоким риском развития болезни Грейвса и увеличением титра тиреоидных антител. Отмечено значительное улучшение течения болезни Грейвса на фоне терапии препаратами витамина D.

В Индонезии хорошо развиты структуры по уходу за гериатрическими пациентами (Hadi Martono, Индонезия). Выявлено, что в Индонезии у пожилых людей часто встречается синдром хрупкости (исследование JNA-FRAGILE – Indonesian Frailty Aging and Quality of Life), что является частой причиной госпитализаций (Siti Setati и др.). Однако в настоящий момент, несмотря на многочисленные диагностические критерии, многие из них не приняты. Philip Poi (Малайзия) в своем докладе сделал акцент на наиболее эффективных диагностических критериях синдрома хрупкости. Purwita Wjaya Laksmi (Индонезия) выделил факторы риска синдрома хрупкости – инсулинорезистентность, воспаление, гипергликемия, СД, дефицит витамина D, снижение протеинов, полифармацея и депрессия. В своем исследовании Samandri и соавт. показали более выраженный синдром хрупкости у пациентов с СД 2 типа без метформина.

Секция гастроэнтерологии и гепатологии была посвящена вопросам диагностики гепатоцеллюлярной карциномы с помощью ультразвукового исследования и компьютерной томографии (Rino Alvani Gani, Индонезия); вопросам лечения хронического гепатита С, являющегося ведущей причиной цирроза печени (ЦП) и гепатоцеллюлярного рака. Laurentius A. Lesmana (Индонезия) сообщает о снижении случаев гепатоцеллюлярного рака на фоне лечения аналогами нуклеотида при хроническом вирусном гепатите В. Обсуждалась подверженность инфекционным заболеваниям (пневмония, инфекции мочевыводящих путей, инфекции кожи и пр.) пациентов с ЦП и необходимость незамедлительного начала антибактериальной терапии. В своем исследовании Irsan Hasan (Индонезия) обнаружил взаимо­связь между уровнем прокальцитонина и наличием инфекционных заболеваний у пациентов с ЦП. У них развивается портальная гипертензия, частым осложнением которой являются кровотечения из верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Для предотвращения кровотечения используют вазоактивные вещества и эндоскопическое лигирование вен пищевода (первичное лечение по рекомендациям APASL). При отсутствии ответа на проводимое лечение проводят TIPS-терапию (трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование). Для лечения пациентов с небольшим кровотечением применяют β-блокаторы для снижения риска кровотечения (Shiv K. Sarin, Индия; Hernomo Ontoseno Kusumobroto, Marcellus Simadibrata, Индонезия) Кроме того, обсуждали диагностические подходы при скрытом кровотечении, протекающем бессимптомно на фоне анемии. Частой причиной таких кровотечений являются воспалительные заболевания кишечника (дивертикул Меккеля, неоплазма, сосудистые изъязвления, кишечные кисты, амилоидоз, синдром Пейтц–Джегерса, саркома Капоши и др.). Для их диагностики предложены следующие методы: капсульная энтероскопия, интраоперационная энтероскопическая ангиография, рентгенологическое исследование (Murdani Abdullah, Индонезия). Наряду с кровотечением, другим грозным осложнением ЦП является печеночная энцефелопатия. C. Rinaldi, A. Lesmans (Индонезия) при высокоактивном ЦП рекомендует диету, слабительные средства, антибиотики и инъекции LOLA. При наличии осложнений или плохо поддающемся лечению ЦП необходима трансплантация печени, в некоторых случаях возможна резекция печени (Stepher K.V. Chang, Сингапур). Поднимались вопросы высокого инфицирования Helicobacter pylori в этнических группах папуасов, бетаков и бугийцев по сравнению с японцами, даяками и китайцами. Источниками заражения в Индонезии являются воды рек (Ani Fahrial Syam, Индонезия). В то же время случаи рака желудка в странах Африки и Южной Азии ниже, чем в Японии, что, вероятно, обусловлено различными типами вирулентности (Helicobacter pylori насчитывает 1600 генов – VacA, OipA, BatA и др. в дополнение к CogA). В 2016 г. Общество гастроэнтерологов Японии опубликовало новое руководство, направленное на эрадикационную терапию и использование вонопросана (ингибитор протонной помпы) в составе тройной терапии первой и второй линии у пациентов с семейным анамнезом язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (Yoshio Yamaoko, Япония).

В ревматологии исследование RESTORE (Retre­atment efficacy and safety of tocilizumab in patients with rheumatoid arthritis at recurrence), исследование DREAM (Drug free remission after cessation of ACTERMA monotherapy), а также другие исследования применения тоцилизумаба как в качестве монотерапии, так и в комбинации с цитостатиками показали эффективность и безопасность в лечении ревматоидного артрита (РА). У 89% пациентов достигалась стойкая ремиссия заболевания (Harry Isbajio, Handono Kalm, Индонезия). Выявлена связь хронических воспалительных артропатий (РА и анкилозирующего спондилита) с остеопорозом, проявляющихся резорбцией костной ткани, потерей костной массы. Таким пациентам рекомендован прием витамина D и кальция (Loniyati Hamijoyo, Индонезия), адекватное пребывание на солнце, предупреждение падений и обездвиженности, а также прием бисфосфонатов в качестве профилактики и лечения индуцированной применением глюкокортикостероидов потери костной массы (Julie Li Yu, Филиппины). Em Yunir (Индонезия) напомнил о факторах риска развития остеопороза, таких как возраст, пол, менопауза, индекс массы тела, генетическая предрасположенность, отсутствие физической активности, дефицит витамина D, а также ряд специфических заболеваний (гипогонадизм, гиперпаратиреоидизм, гипотиреоидит, СД) и прием медикаментов (стероиды, тироксин). Автор отдельно коснулся патофизиологии воспаления при гипергликемии, подчеркнув, что ряд гипогликемических препаратов (метформин, тиазалиндион, инсулин) влияют на костный метаболизм и приводят к потере костной массы, в то время как ингибиторы дипептидилпептидазы (ДПП-4) защищают остеобласты от апоптоза и резорбции кости. Обсуждали вопросы атипичного лечения подагры с бессимптомной гиперурикемией и их лечение. Для лечения подагры и гиперурикемии на фоне хронической болезни почек предлагали нефармакологические (изменение образа жизни, диета) и фармакологические (колхицин и глюкокортикостероиды для лечения хронической болезни почек, нестероидные противовоспалительные средства, ингибиторы ксантин оксидазы, аллопуринол) подходы (Elsa Van Duuren, Южная Африка; Bapus Putu Pubra Suryana, H.P. Faridin, Индонезия). Затронули вопросы комплексного подхода в лечении больных системной красной волчанкой (СКВ), особенно на фоне коморбидной патологии (ГБ, СД), когда лечение глюкокортикостероидами небезопасно (Sandra V. Navara). Наряду с существующим лечением (нестероидные противовоспалительные средства, антималярийные препараты, глюкокортикостероиды, цитостатики), обсуждали перспективы применения дополнительных терапевтических подходов в свете новых знаний патофизиологической роли β-клеток при СКВ (Kong Kok Ool, Сингапур; Joewono Sueroso, Индонезия). Soebagiso Adi Soelistijo (Индонезия) привел данные в пользу эффективности и безопасности аторвастатина для снижения концентрации нестероидных противовоспалительных средств, в том числе и при наличии заболеваний почек, у пациентов, находящихся на гемодиализе.

В рамках генеральной ассамблеи ISIM следующие заседания Всемирного конгресса по внутренней медицине планируется провести в 2018 г. в Кейптауне (Южная Африка) и в 2020 г. в Канкуне (Мексика). Впервые в истории отечественной медицины право на проведение Конгресса было дано России (2022 г.).

А.И. Мартынов, акад. РАН, президент РНМОТ,
Л.А. Андреева,
Л.А. Панченкова, д.м.н., профессор