За этими рекомендациями стоят более 100 экспертов из всех федеральных округов Российской Федерации (РФ), среди которых терапевты, кардиологи, ревматологи, неврологи, реабилитологи, травматологи-ортопеды, в том числе главные специалисты регионов РФ, научные сотрудники профильных научно-исследовательских институтов, а также практикующие врачи, сотрудники медицинских высших учебных заведений. Составителями выступили профессор А.В. Наумов и профессор Л.И. Алексеева.

Опросный лист содержал следующие модули: общая стратегия ведения пациентов с остеоартритом (ОА), инициальная терапия боли, местная терапия боли, прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), прием симптоматических медленнодействующих препаратов, назначение средств для купирования нейропатического и психогенного компонентов хронической боли, дополнительных средств лечения ОА, в том числе немедикаментозное лечение (в дальнейшем – интервенции). Согласно методологии, каждый модуль был структурирован в соответствии с целью консенсуса и включал положения для обсуждения, которые были получены при анализе литературы с позиций доказательной медицины и представлены в отечественных и зарубежных клинических рекомендациях и руководствах по ОА. При оценке стратегических вопросов ведения больных ОА с и без коморбидности экспертам предлагалось рассмотреть основные интервенции каждого модуля и ответить согласием или несогласием на их включение в консенсус. Было предложено дополнительно представить и обосновать собственные интервенции (рекомендации) по ведению пациентов с ОА. Если дополнительные интервенции предлагали более 3-х экспертов, они заносились в консенсус, а в дальнейшем в клинические рекомендации.

Течение ОА у различных больных весьма вариабельно, хотя рентгенологические изменения, как правило, прогрессируют. В некоторых случаях состояние пациентов остается стабильным в течение многих лет. Вместе с тем в подавляющем большинстве случаев только адекватная патогенетическая терапия способствует стабилизации процесса и предотвращению дальнейшего прогрессирования заболевания.

Наиболее частые коморбидные состояния, встречающиеся при ОА и способствующие его прогрессированию (представлены в порядке ранжирования): ожирение; артериальная гипертензия (АГ); атеросклероз и ассоциированные с ним состояния (ишемическая болезнь сердца, периферический атеросклероз, дисциркуляторная энцефалопатия); сахарный диабет (СД); патология щитовидной железы; хроническая обструктивная болезнь легких; токсические висцеропатии; патология желудочно-кишечного тракта.

Эксперты отмечают недостаточную (низкую) эффективность обезболивания парацетамолом. Однако стоит обратить внимание практикующих врачей на возможность и необходимость мультимодального подхода к обезболиванию. Например, назначение парацетамола может сочетаться с назначением местных форм НПВП, лидокаина и регулярной физической нагрузкой, регламентированной функциональными возможностями.

Особое место в инициальной терапии боли эксперты отводят комбинации хондроитина сульфата (ХС), глюкозамина сульфата и ибупрофена. Это можно объяснить фармакокинетическими особенностями комбинации увеличивать анальгетический потенциал ибупрофена, что позволяет использовать минимально эффективную дозу последнего.

Большой клинический результат эксперты отмечают и в группе НПВП. Однако риск нежелательных явлений последних должен учитываться, особенно у больных с коморбидными состояниями, в основе которых лежат сердечно-сосудистые заболевания. Учету также подлежит спектр коморбидности при выборе и назначении НПВП. Прием НПВП у пациентов с АГ влияет на функцию почек, замедляя почечный кровоток, скорость клубочковой фильтрации (СКФ), что приводит к задержке калия и натрия. Связанная с этим задержка жидкости может вызвать повышение артериального давления (АД) и гиперкалиемию. У большинства людей эти эффекты не вызывают клинических проявлений, но некоторые пациенты с измененной функцией почек, пожилые пациенты, страдающие СД, могут столкнуться с осложнениями. Механизм повышения АД на фоне приема НПВП обусловлен подавлением циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2). По мнению ряда авторов, это связано с задержкой натрия на фоне изменений почечного кровотока и СКФ.

Базисные противовоспалительные препараты в комплексной терапии ОА (симптоматические медленнодействующие препараты, хондропротекторы) занимают особое место. При проведении терапии ОА одной из ведущих задач является комплексное воздействие на хрящ с целью сохранения его функции. Комплексная терапия ОА должна включать средства, влияющие на воспаление и метаболические процессы в хрящевой ткани и хондроцитах (глюкозамин сульфат или гидрохлорид, ХС, комбинация ХС и глюкозамин гидрохлорида, неомыляемые соединения авокадо и сои, диацереин и гиалуроновая кислота).

Важным, с патогенетической точки зрения, является противовоспалительный эффект хондроитина и глюкозамина. Современные фармакопротеомические исследования продемонстрировали роль ХС в ингибировании ряда ядерных транскрипционных факторов, запускающих синтез провоспалительных и деструктивных медиаторов. В одном из последних исследований (J.-P. Pelletier, 2012) 4-летнее наблюдение за больными позволило установить, что применение ХС позволяет снизить частоту эндопротезирования коленного сустава.

Внутримышечный способ введения ХС увеличивает биодоступность и долю нативных молекул в системном кровотоке, благодаря чему может повышаться эффективность проводимой терапии, а также наблюдается более быстрое развитие симптоматического эффекта, что в целом позволяет рекомендовать внутримышечное введение ХС в качестве стартовой терапии боли у больных с ее высокой интенсивностью. Среди комплексных препаратов для фармакотерапии ОА упомянем оригинальный препарат Алфлутоп, а также Румалон.

Алфлутоп – одобренный для внутримышечного и внутрисуставного введения биоактивный концентрат из мелкой морской рыбы, содержащий мукополисахариды, или ГАГ (хондроитина-4-сульфат, хондроитина-6-сульфат, дерматансульфат, кератан-сульфат), 14 аминокислот, пептиды, ионы натрия, калия, кальция, магния, железа, меди, марганца, цинка, гликоген и глюкуроновую кислоту – предшественницу гиалуроновой кислоты. Эффективность и безопасность препарата подтверждены в ряде клинических исследований. Доказано, что он обладает симптоматическим, противовоспалительным и структурномодифицирующим эффектами.

Локальная терапия ОА включает внутри- или околосуставное введение глюкокортикоидов, внутрисуставное введение препаратов гиалуроновой кислоты, а также местное применение на область суставов мазей (кремов, гелей, паст) на основе НПВП. Перспективным является применение комбинированных препаратов на основе современных НПВП и хондроитина.

Что касается показаний к внутрисуставному введению препаратов гиалуроновой кислоты, главный критерий: отсутствие выпота в суставе (необходимо выполнить ультразвуковое исследование сустава); другие критерии – при недостаточной эффективности проводимой терапии (прием НПВП 3 мес и более); плохой и очень плохой эффект от симптоматических медленнодействующих препаратов в течение 3 мес и более.

Внутрисуставное введение протеза синовиальной жидкости экзогенного гиалуроната натрия уменьшает болевой синдром, улучшает подвижность суставов, позволяет пациентам сократить употребление НПВП, а также отсрочить проведение эндопротезирования сустава.

Развитие программного обеспечения аппаратов для проведения магнитно-резонансной томографии суставов позволило продемонстрировать достоверное увеличение протеогликанов хряща на фоне внутрисуставных инъекций в коленный сустав.

Использование препаратов натрия гиалуроната с линейной структурой (без устойчивых поперечных сшивок нитей гиалуроновой кислоты) безопасно с точки зрения неточностей при введении, т.к. через некоторое время происходит элиминация натрия гиалуроната без оказания отрицательного влияния на здоровье пациента. Это касается и комбинированных препаратов, содержащих натрий гиалуронат и ХС.

В рекомендациях также описаны терапия нейропатического и психогенного компонентов хронической боли при ОА и коморбидности, немедикаментозные методы комплексного лечения остео­артрита с коморбидностью – диетотерапия, программы лечебной физкультуры, реабилитационной программы, методы обучения пациентов.

Консенсус охватил максимально широкий спектр вопросов диагностики, профилактики и лечения ОА с различных ракурсов, т.к. эта патология является местом встречи интересов различных медицинских специалистов. Хрящ характеризуется ограниченной способностью к саморегенерации, поэтому поиск новых терапевтических агентов и изучение существующих препаратов, стимулирующих клеточный анаболизм и ингибирующих деградацию белков, является одним из научных приоритетов в лечении ОА. Внимание практических врачей следует обратить на препараты стратегического лечения, конкретные схемы лечения и результаты клинических исследований. Все это «оружие» предстоит оттачивать в реальной клинической практике.

С. Е. Мясоедова, д.м.н., профессор, кафедра терапии и эндокринологии ИПО ФГБОУ ВО «Ивановский государственный медицинский университет»