Обучение является неотъемлемым компонентом в профессиональной подготовке врача любой специальности. Как известно, обучение может проводиться в очной или заочной форме; в настоящее время стало распространенным дистанционное обучение с использованием интернет-технологий. В процессе обучения развиваются профессиональные знания, навыки и умения врача с целью повышения квалификации, мотивации, соответствию стандартам, алгоритмам, рекомендациям. Обучение может проходить в форме лекций, семинаров, тренингов, школ, круглых столов и пр. Выбор метода обучения в основном зависит от поставленных цели и задачи. Однако в последние годы возникает необходимость обновления взглядов на усовершенствование механизма образования врачей, которое оказывало бы максимально эффективное влияние на качество оказания медицинской помощи. На настоящий момент новым форматом обучения является обучение с использованием симуляционных технологий. Симуляционное обучение позволяет с учетом исходного уровня знаний врача провести эффективное высокачественное обучение с использованием инновационных технологий в достаточно короткие сроки. Еще одним преимуществом симуляционных технологий является отработка навыков без риска для пациента не­ограниченное число раз. Результат такого обучения – высокое качество оказания медицинской помощи, в результате которого число врачебных ошибок сводится к минимуму.

Нами был разработан и внедрен курс повышения квалификации для участковых врачей-терапевтов с использованием симуляционных технологий «Стандартизированный пациент в практике врача-терапевта». Курс основан на следующих основных принципах, позволяющих максимально эффективно и в довольно сжатые сроки (обучение с полным отрывом от производства) предоставить максимальное количество информации:

• разделение материала на сегменты (модули);
• концентрация внимания на отработке материала по отдельности;
• постоянная обратная связь с врачами;
• оценка выполнения поставленной задачи и корректировка ее исполнения;
• постепенное нарастание уровня сложности от модуля к модулю (изложение материала от простого к сложному).

В процессе обучения (подачи материала) на первый план был поставлен важный, на наш взгляд, принцип – «петля обратной связи». Обратная связь для врача – это возможность задать любой вопрос, а для преподавателя – возможность понять, как врач понимает и усваивает материал. Постоянная обратная связь с врачами позволяет определить комфортный режим, темп и ритм тренинга.

При разработке курса перед нами стояла цель – усовершенствование тактики и алгоритма ведения пациентов с наиболее частыми терапевтическим нозологиям, такими как ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, хроническая сердечная недостаточность, хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма. Таким образом, задачами курса стали отработка деонтологических принципов взаимодействия «врач–пациент» и отработка алгоритмов принятия решений для оптимизации диагностического процесса, что в свою очередь приведет к повышению безопасности пациента, снижению риска возникновения врачебных ошибок, повышению качества оказания медицинской помощи и раннему выявлению заболеваний.

Курс обучения рассчитан на три дня активной работы врачей совместно с преподавателями. Разработка программы обучения привела к необходимости внедрения индивидуального подхода к обучению, в отличие от стандартных лекционных форматов обучения. Обучение проводят три преподавателя высшей школы, группа формируется из 5 врачей-слушателей. Каждый из слушателей работает в условиях, максимально приближенных к реальным – кабинет врача, амбулаторная карта и т.п., перед каждым слушателем ставится определенная задача, на выполнение которой отводится 12 мин (время регламентировано временем приема врачом пациента).

Курс состоит из терапевтических модулей (аускультативный, стандартизированный и коморбидный пациент в практике врача-терапевта участкового), которые преподают врачи-терапевты, и неотложных модулей (основы оказания сердечно-легочной реанимации, ургентный пациент в практике врача-терапевта участкового), преподавание которых осуществляется с врачом-анестезиологом-реаниматологом (все преподаватели являются сотрудниками ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова»). Разрабатывая программу для каждого модуля, включая итоговую аттестацию, были подготовлены кейсы, предназначенные индивидуально для каждого слушателя. Подготовка кейсов включала разработку программ для манекенов. Таким образом, нами были разработаны 13 программ (не являющиеся базовыми программами) с помощью программного обеспечения MUSE, имитирующих клинический случай. Ни один из кейсов и ни одна задача не повторяются, что дает возможность проработать достаточно большой объем материала. Как говорилось ранее, сложность кейсов нарастает от модуля к модулю, таким образом, итоговый модуль (итоговая аттестация) является квинтэссенцией всего пройденного материала, включая и неотложные состояния в практике терапевта. На каждом этапе прохождения курса, включая итоговую аттестацию, применяется программно-аппаратный комплекс Learning Space. Этот комплекс позволяет максимально эффективно проводить дебрифинг (анализ/разбор), выявлять и разбирать наиболее часто встречающиеся проблемы ведения стандартизированных/коморбидных/ургентных пациентов в практике участкового врача-терапевта. При разборе клинического случая все врачи активно и вдумчиво обсуждают, что произошло и почему, происходит разбор ошибок и выстраивание верного алгоритма ведения пациента в данной клинической ситуации.

Курс «Стандартизированный пациент в практике терапевта» позволяет усовершенствовать следующие навыки:

• аускультация легких и сердца;
• интерпретация аускультативной картины легких и сердца;
• дифференциальная диагностика аускультативной картины легких и сердца;
• сбор и анализ жалоб (выделение ведущей жалобы), анамнеза (выделение ведущего синдрома, правильная постановка диагноза);
• алгоритм принятия диагностического решения;
• оказание неотложной помощи пациенту;
• менеджмент в критической ситуации.

Оценка усвоения материала проводится по балльно-рейтинговой системе (специально разработаны оценочные листы), которая исключает субъективность при оценке знаний врачей. После успешно завершенного курса слушателю выдается удостоверение о повышении квалификации установленного образца.

По данному курсу был проведен пилотный проект, в котором участвовала ГБУЗ «ГП № 66 ДЗМ» (главный врач – Елена Александровна Палферова), состоящая из 5 филиалов. Средний возраст врачей, прошедших обучение, составил 48 лет, самым пожилым был врач 71 года, а самым молодым – врач 25 лет. Из всех врачей высшую категорию имели 30 человек, первую категорию – 4 врача, вторую категорию – 3 врача, не имели категории 38 врачей, ученую степень к.м.н. имели 2 врача. Анализ после обучения всех врачей амбулаторно-поликлинического центра (АПЦ) показал, что 15% врачей не справились с итоговой аттестацией, причем их стаж колебался от 0 до 20 лет и более. Мы подробно изучили этот вопрос и оказалось, что, действительно, стаж работы по специальности не влияет на успешность сдачи итоговой аттестации: врачи, не имеющие стажа, и врачи со стажем работы более 40 лет сдавали итоговую аттестацию с одинаковой долей вероятности.

Нас интересовало, как отразится на повседневной работе врачей новый формат обучения с использованием симуляционных технологий. Главным внештатным терапевтом ДЗМ, сотрудниками ОМО по терапии ГБУ «НИИ ОЗММ ДЗМ» и главным врачом АПЦ ГБУЗ «ГП № 66 ДЗМ» был проведен анализ работы врачей до обучения по новой технологии и после. Было оценено среднее время приема, которое статистически не отличалось до обучения (10,3±4,3 мин) и после (10,6±4,6 мин), однако до обучения оно было нестабильным (вычислить показатель стабильности не представлялось возможным), тогда как после обучения время приема стало стабильным и составило 11 мин, что говорит о более тщательном ведении пациента. Мы сравнили время приема с другими АПЦ, не прошедшими обучение по разработанному нами курсу, и оказалось, что в ГБУЗ «ГП №64 ДЗМ» (поликлиника ВАО, выбрана как поликлиника с наилучшими показателями) прием длится 14 мин, в ГБУЗ «ГП 67 ДЗМ» (поликлиника ЮАО, выбрана случайным образом) – 12 мин.

Еще одним показателем, оценивающим работу врача, кроме длительности приема, является время ожидания приема. При сравнении этого показателя между АПЦ, врачи которой обучились по курсу «Стандартизированный пациент в практике терапевта», и АПЦ, врачи которой не прошли обучение (ГБУЗ «ГП №64 ДЗМ» и ГБУЗ «ГП №67 ДЗМ»), обращает на себя внимание разница между временем ожидания приема – 4,6, 7 и 13 мин соответственно.

Учитывая наиболее частую причину вызова врача – гипертонический криз, мы проанализировали частоту вызов в 2015 и 2016 гг. Оказалось, что 28% в апреле и 27,3% в мае 2015 г. из всех вызовов, поступивших в АПЦ ГБУЗ «ГП № 66 ДЗМ», пришлись на активы скорой медицинской помощи по поводу гипертонического криза, тогда как в 2016 г. в эти же месяца (после обучения врачей) отмечается снижение количества вызовов по поводу гипертонического криза: 21,1% (апрель) и 23,4% (май).

Еще одним параметром, который нас интересовал, была гипердиагностика, т.к. при обучении уделялось достаточное внимание постановке диагноза и его формулировке. Результаты анализа показали резкий спад гипердиагностики ишемической болезни сердца после обучения врачей.

Таким образом, после обучения по новой технологии с применением симуляционных технологий работа врача-терапевта становится более стабильной, четкой, врачи демонстрируют выработанную тактику и алгоритм принятия решений в различных кинических ситуациях. Мы можем утверждать, что поставленные нами задачи выполнены, мы достигли своей цели и считаем, что современные достижения в образовании – применение симуляционных технологий – показали свою незаменимость в постдипломном образовании врача.