Участники совещания:

Е.Л. Насонов, академик РАН, д.м.н., профессор; президент Ассоциации ревматологов России, главный внештатный специалист ревматолог Минздрава России; В.Т. Ивашкин, академик РАН, д.м.н., профессор; зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета, директор Клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии, гепатологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, главный внештатный специалист гастроэнтеролог Минздрава России, президент Российской гастроэнтерологической ассоциации; Н.Н. Яхно, академик РАН, д.м.н., профессор; профессор кафедры нервных болезней лечебного факультета, директор Научно-образовательного клинического центра неврологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, президент Российского общества по изучению боли; А.И. Мартынов, академик РАН, д.м.н., профессор; профессор кафедры внутренних болезней №1 лечебного факультета с курсом эхокардиографии ФПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова, президент Российского научного медицинского общества терапевтов; Г.П. Арутюнов, член-корр. РАН, д.м.н., профессор; зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней и лучевой диагностики РНИМУ им. Н.И. Пирогова, главный внештатный специалист терапевт ДЗ г. Москвы; А.Г. Каратеев, д.м.н., зав. лабораторией гастроэнтерологических проблем у пациентов с ревматологическими заболеваниями НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой; Л.И. Алексеева, д.м.н., профессор; руководитель отдела метаболических заболеваний костей и суставов c центром профилактики остеопороза НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой; Н.В. Чичасова, д.м.н., профессор кафедры ревматологии ИПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова; М.А. Евсеев, д.м.н., профессор; научный руководитель по хирургии ФГБУ «Клиническая больница №1» Управления делами Президента РФ (Волынская); М.Л. Кукушкин, д.м.н., профессор; руководитель лаборатории фундаментальных и прикладных проблем боли НИИ общей патологии и патофизиологии РАН, ответственный секретарь Российского общества по изучению боли; А.М. Лила, д.м.н., профессор; проректор по учебной работе Северо-Западного ГМУ им. И.И. Мечникова; А.П. Ребров, д.м.н., профессор; зав. кафедрой госпитальной терапии лечебного факультета Саратовского ГМУ им. В.И. Разу­мовского; Д.С. Новикова, д.м.н., зав. лабораторией ревмокардиологии НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой; С.С. Копенкин, к.м.н., доцент кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова; Г.Р. Абузарова, д.м.н., руководитель центра паллиативной помощи онкологическим больным МНИОИ им П.А. Герцена – филиал ФГБУ НМИРЦ Минздрава РФ; К.В. Скоробогатых, к.м.н., генеральный директор Университетской клиники головной боли; Т.Л. Лапина, к.м.н., доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова; Т.В. Попкова, д.м.н., руководитель лаборатории системных ревматических заболеваний с группой гемореологических нарушений НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой.

Боль – основное, наиболее тягостное проявление острых заболеваний и травм, а также хронических болезней человека. Разработка методов эффективного контроля боли объединяет усилия представителей многих медицинских специальностей. Принципиальное значение имеют четкое понимание целей противоболевой терапии и единый патогенетический подход, основанный на использовании фармакологических и нефармакологических средств с различным механизмом действия.

Основным средством лечения острой и хронической боли являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Их отличает ясный механизм действия, доказанная эффективность, удобство применения и доступность. При некоторых хронических ревматических заболеваниях НПВП играют роль важного патогенетического средства, не только устраняющего симптомы, но и влияющего на прогрессирование болезни.

К сожалению, НПВП могут вызывать широкий спектр неблагоприятных явлений (НЯ), представляющих серьезную угрозу здоровью и жизни пациентов. Поэтому применение НПВП обязательно должно включать методы эффективной профилактики лекарственных осложнений.

В начале 2015 г. был представлен проект рекомендаций по рациональному использованию НПВП, включающий алгоритм выбора лекарства с учетом наличия факторов риска НЯ со стороны сердечно-сосудистой системы (ССС) и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Однако за последние два года появились новые данные, касающиеся эффективности и безопасности НПВП, требующие пересмотра и дополнения отдельных положений предыдущей версии рекомендаций. Прежде всего это касается представлений о сердечно-сосудистых осложнениях НПВП.

Результаты совещания

После обсуждения экспертами на основании анализа данных клинических и эпидемиологических исследований, рекомендаций российских и международных врачебных сообществ, опыта практической работы был принят ряд положений, касающихся рационального применения НПВП. При разработке этих положений определялись следующие уровни доказательности (табл. 1).

Представленные ниже положения будут использованы в качестве основы для формирования национальных рекомендаций по рациональному применению НПВП в клинической практике, включающих все необходимые пояснения, литературные источники (данные основных клинических и эпидемиологических исследований), а также полную библиографию.

Основные положения, характеризующие эффективность НПВП

1. Все НПВП в адекватных противовоспалительных дозах (средних и максимальных терапевтических) при длительном применении имеют равный обезболивающий потенциал (1a).
2. Эффективность НПВП в целом зависит от дозы. Использование более высоких доз позволяет обеспечить более выраженное обезболивающее и противовоспалительное действие (1b).
3. Использование инъекционных форм НПВП (в/в и в/м введение), а также быстрорастворимых препаратов для приема внутрь может иметь преимущество в скорости наступления обезболивающего эффекта в сравнении с приемом стандартных таблеток и капсул (1b). В то же время нет однозначных данных о том, что применение НПВП в виде инъекций или быстрорастворимых форм для приема внутрь имеет преимущество перед пероральными формами по выраженности обезболивающего и противовоспалительного действия при проведении лечения более 1 дня (1b).
4. НПВП в средних и максимальных терапевтических дозах более эффективны, чем максимальная терапевтическая доза парацетамола 4 г/сут (1a).
5. НПВП в средних и максимальных терапевтических дозах при лечении хронической боли не уступают по эффективности «мягким» опиоидным препаратам (1a).
6. Использование НПВП в периоперационном периоде и в качестве дополнительного средства для контроля боли у онкологических больных позволяет повысить эффективность обезболивания, снизить потребность в наркотических анальгетиках и частоту НЯ, связанных с опиоидами (1a).
7. При хронических ревматических заболеваниях длительное непрерывное использование НПВП обеспечивает лучший контроль симптомов, чем прием НПВП в режиме «по требованию» (1b).
8. Длительный прием НПВП при остеоартрите и подагрическом артрите в ряде случаев способен уменьшить частоту рецидивов болезни (1b).
9. Длительное применение НПВП способно замедлить прогрессирование спондилоартритов и должно рассматриваться как патогенетическая терапия этой группы ревматических заболеваний (1a).
10. Локальные формы НПВП обладают доказанной обезболивающей и противовоспалительной эффективностью при лечении остеоартрита (1a).

Основные положения, касающиеся неблагоприятных явлений (НЯ), связанных с приемом НПВП (табл. 2)

1. Все НПВП могут вызывать НЯ со стороны ЖКТ: диспепсию (боль и дискомфорт в эпигастральной области), язвы, кровотечения и перфорацию верхних и нижних отделов ЖКТ, железодефицитную анемию (ЖДА), в т.ч. вследствие поражения тонкой кишки (НПВП-энтеропатия), обострение и осложнения воспалительных заболеваний кишечника.
2. Все НПВП могут вызывать НЯ со стороны ССС (дестабилизацию артериального давления и сердечной недостаточности), повышать риск сердечно-сосудистых катастроф (инфаркт миокарда, ишемический инсульт) и сердечно-сосудистой смертности.
3. Все НПВП могут оказывать негативное влияние на функцию почек и печени (особенно при наличии заболеваний последних), а в ряде случаев – вызывать серьезные нефро- и гепатотоксические реакции.
4. НПВП могут повышать риск кровотечения при хирургических вмешательствах и травматичных медицинских манипуляциях.
5. НПВП могут вызывать гематологические осложнения, кожные аллергические реакции и бронхоспазм.
6. Риск развития НЯ со стороны ЖКТ и ССС существенно различается при использовании различных НПВП (1а).

Основные положения, касающиеся профилактики осложнений, связанных с приемом НПВП

1. Основной метод профилактики – учет факторов риска, их коррекция (при возможности) и назначение НПВП с более благоприятным профилем сердечно-сосудистой безопасности (В).
2. Дополнительным методом профилактики осложнений со стороны верхних отделов ЖКТ является назначение ингибиторов протонной помпы (ИПП) (A).
3. Дополнительным методом профилактики осложнений со стороны тонкой и толстой кишки может быть назначение ребамипида (В).
4. Не следует назначать низкие дозы аспирина или другие антитромботические/антикоагулянтные средства для профилактики сердечно-сосудистых осложнений, связанных с приемом НПВП, пациентам, не имеющим для этого определенных показаний (B).
5. Не существует эффективных медикаментозных методов нефро- и гепатопротекции для снижения риска НПВП-ассоциированных осложнений.

Основные положения, характеризующие безопасность отдельных НПВП (данные РКИ и соответствующего мета-анализа)

1. Целекоксиб имеет наименьший риск развития желудочно-кишечных кровотечений, язв, диспепсии и ЖДА, в том числе у больных с факторами риска (1a).
2. Эторикоксиб реже вызывает диспепсию и бессимптомные язвы, но не желудочно-кишечные кровотечения, в том числе из дистальных отделов ЖКТ, в сравнении с неселективными НПВП (1a).
3. Ацеклофенак, мелоксикам и нимесулид реже вызывают диспепсию (1a) и бессимптомные язвы, чем неселективные НПВП (2c). Риск развития желудочно-кишечных кровотечений при использовании ацеклофенака, мелоксикама и нимесулида может быть ниже, чем при использовании других неселективных НПВП (2а).
4. Осложнения со стороны ССС при использовании НПВП следует рассматривать как свойственные всем препаратам данной лекарственной группы, риск развития которых зависит от индивидуальных особенностей препарата и используемой дозы, но не от селективности в отношении ЦОГ-2 (1а).
5. Напроксен и целекоксиб в меньшей степени способствуют дестабилизации артериального давления и сердечной недостаточности (1a).
6. Использование напроксена не ассоциируется со значимым повышением риска сердечно-сосудистой смертности (2a).

Алгоритм назначения НПВП представлен в табл. 3.

Рекомендации по контролю НЯ при длительном применении НПВП

Планируя длительное применение НПВП, следует провести тщательное обследование пациента для выявления коморбидной патологии, а также рассмотреть возможность дополнительной коррекции имеющихся факторов риска.

1. Для снижения риска НЯ со стороны верхних отделов ЖКТ у пациентов, нуждающихся в приеме НПВП, целесообразна диагностика инфекции H. pylori и решение вопроса о проведении курса антигеликобактерной терапии. Тестирование на H. pylori и проведение курса антигеликобактерной терапии в случае выявления инфекции показано всем больным, имевшим в анамнезе язвы или эрозии желудка и/или ДПК. Тестирование на H. pylori и проведение курса антигеликобактерной терапии в случае выявления инфекции также показано больным, нуждающимся в длительном приеме ИПП, во избежание миграции H. pylori и развития хронического активного гастрита тела желудка.

2. Для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений рекомендуются:

• соблюдение здорового образа жизни (здоровое питание, регулярная физическая активность);
• отказ от курения;
• контроль массы тела, ее снижение при исходном повышении индекса массы тела >30 кг/м2;
• диагностика АГ и дислипидемии, их медикаментозная коррекция для достижения целевого уровня АД (для большинства больных <140/90 мм рт. ст., у больных СД <140/85 мм рт. ст.) и целевого уровня холестерина ЛНП (риск сердечно-сосудистых (ССР) осложнений: низкий/умеренный – ХС ЛНП >3,0 ммоль/л, высокий ССР – ХС ЛНП >2,6 ммоль/л, очень высокий ССР – ХС ЛНП >1,8 ммоль/л).

Следует принимать во внимание, что прием НПВП может снижать гипотензивный эффект β-адреноблокаторов (БАБ), ингибиторов ангио­тензинпревращающего фермента (иАПФ) и блокаторов рецепторов к ангиотензину II (БРА), но не блокаторов медленных кальциевых каналов (БМКК).

При выявлении повышенного ССР (SCORE >5%) или диагностированного заболевания ССС показана консультация кардиолога, в т.ч. для решения вопроса о необходимом объеме обследования (дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий, определение жесткости сосудистой стенки, Эхо-КГ, СМ-ЭКГ, СМАД, нагрузочные тесты, МСКТ сердца и сосудов, коронароангиография, МРТ сердца, исследование уровня биомаркера ХСН – NT-proBNP, натрийуретического гормона (В-типа) N-концевого пропептида). Вопросы дальнейшего ведения пациентов с высоким/очень высоким сердечно-сосудистым риском, нуждающихся в регулярном приеме НПВП, должны быть согласованы с кардиологом.

Сочетание НПВП с аспирином или/и клопидогрелем ассоциируется с повышением риска осложнений со стороны ЖКТ. Кроме этого, при одновременном приеме ибупрофена, напроксена и низких доз аспирина возможно снижение антиагрегантного эффекта последнего. При необходимости назначения комбинации НПВП и антиагрегантов целесообразно их назначение за 2 ч до приема НПВП. Следует по возможности минимизировать дозу и длительность приема НПВП в случае проведения двойной антиагрегантной терапии. Если пациенты принимают пероральные антикоагулянты, предпочтительнее назначение целекоксиба, т.к. неселективные НПВП ассоциируются с высоким риском желудочно-кишечных кровотечений.

3. Для снижения риска нефротоксических осложнений рекомендуются:

• тщательный контроль АД при наличии АГ. Следует с осторожностью назначать иАПФ/БРА в комбинации с мочегонными из-за повышения риска нефротоксических реакций на фоне приема НПВП;
• тщательный контроль гликемии при наличии СД 2 типа;
• ограничение приема поваренной соли;
• не допускать развития гиповолемии: регулярный прием не менее 2 л жидкости, особенно в жаркие дни;
• регулярный контроль СКФ на фоне приема НПВП: расчетные методы по уровню креатинина CKD-EPI, Кокрофта–Голта (не следует использовать у пациентов с отеками, связанными с задержкой жидкости, у лиц с ожирением из-за неточной оценки функции почек), проба Реберга–Тареева;
• у больных с СКФ <60 мл/мин избегать регулярного применения высоких доз НПВП и использования НПВП с длительным периодом полувыведения.

Суммарно рекомендации по контролю НЯ представлены в табл. 4.