Надпочечниковая недостаточность, или синдром гипокортицизма, представляет собой тяжелое полисимптомное эндокринное заболевание, обусловленное снижением продукции гормонов коры надпочечников вследствие нарушения функционирования одного или нескольких звень­ев гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы [1, 3]. На долю первичной надпочечниковой недостаточности приходится до 90% всех случаев хронического гипокортицизма [3, 4]. Ее распространенность колеблется от 40–60 до 110 случаев в год на 1 млн населения. Средний возраст пациентов на момент дебюта заболевания составляет от 20 до 50 лет [1]. В литературе не представлены однозначные данные в отношении полового и профессионального контингента пациентов.

К сожалению, клиническая картина заболевания нарастает постепенно, явные клинические проявления появляются только после разрушения 80% и более ткани коры надпочечников, поэтому диагностика данного заболевания не всегда свое­в­ременна. Зачастую впервые о наличии хронической надпочечниковой недостаточности (ХНН) начинают рассуждать при развитии у пациента симптомов острой недостаточности коры надпочечников (ОНН) – аддисоническом кризе [2].

В этом сообщении описывается случай именно такой диагностики первичного гипокортицизма. Кроме того, в ходе обследования у пациентки диагностирован хронический аутоиммунный тиреоидит с гипофункцией, что дает основание говорить о возможном варианте аутоиммунного полигландулярного синдрома 2 типа (АПС 2 типа) – синдроме Шмидта [1, 3].

Клинический случай

Пациентка У., 59 лет, доставлена в отделение ОРИТ после синкопального состояния с низкими цифрами АД – 70/40 мм рт. ст. Кроме этого, присутствовали жалобы на боли в животе спастического характера, тошноту, рвоту, выраженную гиперпигментацию кожных покровов. Состояние ухудшилось 4 дня назад после стрессовой ситуации (экстракция зуба) и постепенно прогрессировало: наросли общая и мышечная слабость, усилилась пигментация кожных покровов, появились тошнота, многократная рвота, боли в животе, цифры АД последние 2 дня снизились до 90/50 мм рт. ст. (последние 6 мес привычными цифрами АД были не характерные для нее показатели 110–100/60– 70 мм рт. ст., адаптирована к 135–140/80–90 мм рт. ст.). Пациентка отмечает, что за период с января по июнь 2017 г. похудела на 10 кг в связи со сниженным аппетитом, но в то же время появилась немотивированная тяга к соленой пище. Стала замечать быстрое наступление усталости, особенно во второй половине дня, периодически беспокоили головокружения, кожные покровы стали более смуглыми.

В анамнезе: хронический гастродуоденит, хронический панкреатит, остеохондроз шейного отдела позвоночника с явлениями вертебробазилярной недостаточности. Злоупотребление алкоголем, курение, употребление наркотиков отрицает.

При осмотре: рост 164 см, масса тела 66 кг, ИМТ 25,3 кг/м2; гиперпигментация кожных покровов, особенно выраженная в области колен, локтей, кожных и ладонных складок; значительно снижено оволосение лобковой и подмышечных зон (эпиляции не было); тургор кожи снижен; щитовидная железа не пальпируется; чувствительные при пальпации зоны эпи- и мезогастрия; ЧДД 20 в мин; пульс 98 в мин, слабого наполнения и напряжения, тоны сердца приглушены; АД 70/40 мм рт. ст.

Данные лабораторных исследований: гематокрит – 47,5% (33–44), лимфоциты – 48% (19–37), эозинофилы – 5% (1–5), СОЭ – 20 мм/ч (2–15), Na – 130 ммоль/л (135–148), К – 5,8 ммоль/л (3,4–5,6), Na/К-коэффициент – 22,4 (30–32), мочевина – 5,0 ммоль/л (2,9–8,3), глюкоза сывороточная – 3,6 ммоль/л (3,9–6,1), pH крови – 7,3 (7,35–7,45), кортизол – менее 1,00 мкг/дл (5,0–25,0), ТТГ – 8,49 мкМЕ/мл (0,4–4,0), Т4 свободный – 0,81 нг/ дл (0,89–1,76), АТ к тиреопероксидазе – 275 МЕ/мл (<34), АТ к тиреоглобулину – 1203 МЕ/ мл (<115).

На ЭКГ: синусовый ритм, нормальное положение ЭОС, заостренный, высокий зубец Т.

Рентгенограмма органов грудной клетки без видимых патологических изменений.

УЗИ щитовидной железы: щитовидная железа с четкими ровными контурами, перешеек 0,3 мм. Правая доля размерами 1,3 × 1,2 × 3,8 см, диффузно неоднородной структуры, умеренно повышенной эхогенности, васкуляризация ткани усилена. Объем доли 2,8 мл. Левая доля размерами 1,3 × 1,5 × 3,2 см, диффузно неоднородной структуры, умеренно повышенной эхогенности, васкуляризация ткани усилена. Объем доли 2,99 мл. Общий объем железы 4,99 мл.

ЭГДС: выраженный гастродуоденит, недостаточность кардии.

Лечение пациентки началось с заместительной терапии препаратами глюкокортикоидного ряда в сочетании с активной регидратационной терапией изотоническим раствором хлорида Na и 5% раствором глюкозы. Заместительная глюкокортикоидная терапия:

Препарат выбора – гидрокортизон, так как в используемых высоких дозах обладает не только глюкокортикоидной, но и хорошей минералокортикоидной активностью. В 1-е сутки гидрокортизона гемисукцинат (Солу-кортеф) был введен внутривенно струйно в дозе 100 мг, далее по 100 мг внутривенно капельно в указанных выше растворах каждые 6 ч. Внутривенное введение гидрокортизона продолжалось до стойкого повышения цифр систолического АД выше 100 мм рт. ст., диастолического АД выше 70 мм рт. ст. (в нашем случае – 3-и сут). После этого препарат стали вводить внутримышечно (суспензия гидрокортизона ацетата) каждые 6 ч, постепенно в течение 5 дней снизив дозу до 150 мг. Снижение дозы проходило под контролем АД, показателей электролитов крови, глюкозы плазмы. На дозе гидрокортизона 100 мг к терапии был добавлен препарат минералокортикоидного ряда флудрокортизон (Кортинефф) в суточной дозе 0,1 мг. Перевод на пероральный прием гидрокортизона осуществлялся также постепенно, начиная с вечерней инъекции. В итоге заместительная терапия имеющейся первичной недостаточности коры надпочечников представлена 40 мг гидрокортизона (Кортеф) и 0,1 мг Кортинеффа. Кортеф распределен в течение суток с учетом ритма суточной секреции (2/3 дозы в первой половине дня, 1/3 дозы – во второй: 20 мг – утром после завтрака, 10 мг – после обеда, 10 мг – после ужина), Кортинефф – 0,1 мг только утром.

Регидратационная терапия проводилась со скоростью 500 мл/ч, в первые сутки было введено 4,0 л жидкости, в последующие 2 суток – 2,0 л. Регидратационная терапия была остановлена при стойком повышении цифр систолического АД выше 100 мм рт. ст.

В основе патогенеза острого гипокортицизма лежит критическое снижение (или полное прекращение) секреции гормонов коры надпочечников, запускающее каскад тяжелейших метаболических, гемодинамических, адаптационных нарушений [2, 5]. Страдают все виды обмена: углеводный, белковый, липидный и водно-солевой [1, 3]. Развивается гипонатриемическая дегидратация с гиперкалиемией, гипохлоремией, кетозом. Прогрессирующий дефицит кортизола замедляет процессы глюконеогенеза, истощает запасы гликогена, что способствует развитию относительной гиперинсулинемии и гипогликемии. Уменьшение объема циркулирующей плазмы, общего количества Na в организме, а также активности сосудистых прессорных факторов приводит к стойкому снижению АД.

В нашем случае ОНН возникла на фоне недиагностированной ХНН, когда на фоне стресса адекватная секреция глюкокортикоидных гормонов (адаптация к стрессу) стала невозможна [5]. Причем этот стресс был весьма незначительным: экстракция зуба.

Анализируя анамнез больной, можно говорить о наличии клиники ХНН как минимум на протяжении последних 6 мес, когда появились и стали нарастать сначала очень неспецифичные симптомы: общая слабость, утомляемость, особенно во второй половине дня, снижение аппетита. Однако прогрессирование заболевания дало более богатую клиническую симптоматику, которая должна была насторожить пациентку, родственников и побудить ее обратиться к врачу: похудание на 10 кг за 6 мес при сохраняющемся сниженным аппетите, нарастание общей и присоединение мышечной слабости, непреодолимая тяга к соленой пище и при этом четкая тенденция к снижению цифр АД, ну и, наконец, необъяснимое потемнение кожных покровов и значительное снижение оволосения в подмышечных и лобковых зонах.

Вся перечисленная клиническая симптоматика весьма четко указывает на снижение не только глюко- и минералокортикоидной активности, но и на угнетение активности надпочечниковых андрогенов (снижение полового оволосения).

Среди основных этиологических факторов первичной ХНН, безусловно, доминируют два [3, 4]:

• аутоиммунная деструкция коры надпочечников;
• туберкулезное поражение надпочечников.

В ходе обследования пациентки выявлен хронический аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоз, что склоняет чашу весов в пользу аутоиммунной природы заболевания и дает основание говорить о варианте АПС – 2 типа – синдроме Шмидта (сочетание ХНН и аутоиммунного поражения щитовидной железы).

Для подтверждения аутоиммунной природы первичной ХНН пациентке рекомендовано определение серологического маркера – аутоантител к 21-гидроксилазе – Р450с21.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. С целью раннего выявления ХНН всем пациентам, имеющим следующие клинические симп­томы: похудание на фоне снижения аппетита, общая и мышечная слабость, утомляемость, стойкая гипотония или необъяснимая нормализация привычно высоких цифр АД и тем более появление зон гиперпигментации кожи и слизистых, – оценить следующие показатели:
   • общий анализ крови (гемоглобин, лейкоцитарная формула);
   • биохимический анализ крови (Na, Cl, К, глюкоза венозной плазмы натощак);
   • определение суточной экскреции свободного кортизола с мочой, базального уровня кортизола крови;
   • в сомнительных случаях короткий низкодозированный тест с 1-24 АКТГ.
2. Всем пациентам с диагностированной ХНН на период действия стресса (интеркуррентные инфекции, травмы, обострения хронических соматических заболеваний, хирургические вмешательства и манипуляции) следует увеличить дозу заместительной терапии в 2–3 раза.
3. В случае сочетания ХНН и гипотиреоза лечение тиреоидными гормонами следует начинать после полной компенсации ХНН, так как тиреоидные гормоны ускоряют метаболизм глюкокортикоидов.