ВВЕДЕНИЕ

Варикозное расширение вен и хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей в настоящее время являются одними из самых распространенных заболеваний. По данным Министерства здравоохранения Российской Федерации, заболеваемость всего населения России варикозным расширением вен нижних конечностей составила в 2013–2014 гг. 850–860 человек на 100 000 населения [1]. По данным российских популяционных исследований, распространенность хронических заболеваний вен (ХЗВ) С2 (CEAP) в популяции составляет от 10 до 19,3%, а доля класса С2 в структуре ХЗВ составляет около 30% [2]. Зарубежные популяционные исследования показывают распространенность варикозного расширения вен 23–35%, однако в эти данные часто включаются пациенты с хронической венозной недостаточностью (классы С3–С6 по CEAP) [3–6]. Высокий уровень встречаемости ХЗВ среди трудоспособной части населения, а также низкая обращаемость за медицинской помощью на ранних стадиях заболевания делают данную патологию важной медико-социальной проблемой.

Значительная распространенность позволяет рассматривать ХЗВ как «болезнь цивилизации». В настоящее время отмечается процесс «омоложения» заболевания. Если раньше ХЗВ относили к проблемам лиц старшей возрастной группы (более 50 лет), то сейчас признаки венозного рефлюкса выявляют у школьников [1–3,7].

ПАТОГЕНЕЗ

В основе патогенеза ХЗВ лежит клапанная недостаточность различных отделов венозного русла нижних конечностей, приводящая к появлению патологического, ретроградного потока крови – основного фактора повреждения микроциркуляторного русла. Наихудшие условия для нормального кровотока возникают в вертикальном положении тела при отсутствии активных мышечных сокращений. Но в последние годы все большую роль в развитии ХЗВ приобретает фактор сдавления вен при многочасовом пребывании в сидячем положении при работе за компьютерами. Кроме того, развитию ХЗВ способствуют патологические изменения венозной стенки. Факторами риска заболевания также являются генетически детерминированные дефекты соединительной ткани, ожирение, изменения гормонального фона, перегревание и другие факторы.

Возникающий застой крови приводит к повышению давления в системе вен, формируется недостаточность клапанного аппарата. Створки клапанов вен смыкаются не полностью, что приводит к возникновению аномального тока крови сверху вниз. Вследствие этого в капиллярах увеличивается давление, снижающее артериоловенулярный градиент, необходимый для нормальной перфузии микроциркуляторного русла. Следствием этих процессов становится вначале периодическая, а затем и постоянная гипоксия тканей [1, 7–9]. При гистологических и ультраструктурных исследованиях у больных с ХВН обнаруживают гипертрофию стенки варикозных вен с увеличением количества коллагена, гладкомышечных клеток и эластиновых волокон. В культуре гладкомышечных клеток, полученных из стенки варикозной вены, отмечается нарушение синтеза коллагена [9].

ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ

ХЗВ проявляются рядом клинических симптомов. Их выраженность и влияние на качество жизни пациента зависят от стадии заболевания. К основным проявлениям ХЗВ относят отеки нижних конечностей, усиливающиеся в вечернее время, повышенную утомляемость ног, судороги, парестезии, чувство распирания, жара и боли в икроножных мышцах. Характеристики этих жалоб при ХЗВ могут быть весьма вариабельны. Однако обычно отмечаются следующие закономерности: неприятные ощущения усиливаются при длительном положении стоя или сидя или к концу дня. Данные симптомы регрессируют после ходьбы, отдыха в горизонтальном положении или при использовании медицинских компрессионных изделий [7, 10].

Наиболее наглядным внешним проявлением ХЗВ является расширение, а на более поздних стадиях заболевания – варикозная (узловая) трансформация подкожных вен, которые становятся видимыми и распространяются по голени и бедру. На ранних стадиях отмечаются различные косметические дефекты кожи – сосудистые «звездочки», «сеточки» [1, 10].

Прогрессирование ХВН в большинстве случаев является достаточно медленным процессом. Соответственно при условии обнаружения заболевания на ранних стадиях и принятия адекватных комплексных лечебных и профилактических мер можно предупредить развитие тяжелых форм заболевания и существенно улучшить качество жизни больных [7, 10].

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ

В 2017 г. Ассоциацией флебологов России и Ассоциацией сердечно-сосудистых хирургов России были утверждены новые клинические рекомендации по варикозному расширению вен нижних конечностей без ХВН для взрослых, в которых определены основные направления лечебно-профилактических мероприятий при различных стадиях ХЗВ [11].

Комплекс мероприятий при ХЗВ включает изменение образа жизни, эластическую компрессию, лечебную физкультуру, при необходимости хирургическое лечение.

Изменение образа жизни при ХЗВ подразумевает исключение таких факторов риска, как долгое пребывание в положении стоя или сидя, снижение веса, если он избыточен, отказ от тепловых процедур и ряд других мероприятий.

Основным показанием к применению профилактического трикотажа является предупреждение явлений венозной недостаточности в группах риска, особенно при длительных ортостатических нагрузках, во время беременности, при ведении малоподвижного образа жизни, вынужденном приеме гормональных препаратов. Лечебный компрессионный трикотаж необходимо подбирать с учетом характера патологии по индивидуальным размерам. Регламент эластической компрессии определяется конкретными клиническими задачами [1, 7, 11].

ОСОБЕННОСТИ ФАРМАКОТЕРАИИ ХЗВ

Фармакотерапия является неотделимым компонентом современного лечения ХЗВ. Ее основными целями являются:

1. Купирование боли, повышение толерантности к статическим нагрузкам, уменьшение чувства тяжести в ногах, утомляемости, парестезий, отеков, профилактика развития судорог и других симптомов, что в целом приводит к улучшению качества жизни пациентов.
2. Предотвращение осложнений – трофических расстройств, поверхностного тромбофлебита.
3. Предоперационная подготовка и послеоперационная реабилитация больных с заболеваниями вен, требующими хирургического лечения.
4. Профилактика ХЗВ в группах риска [7, 10, 11].

Средствами базисной фармакотерапии ХЗВ служат флеботропные лекарственные препараты (синонимы: ФЛП, веноактивные препараты, флебопротекторы, венотоники). Они представляют собой гетерогенную группу лекарственных средств, получаемых путем переработки растительного сырья или химического синтеза, объединенные способностью уменьшать выраженность проявлений и симптомов хронических заболеваний вен. Флеботоники оказывают системное действие, направленное на улучшение функции венозной и лимфатической систем [7, 11].

Современные флеботоники обладают способностью стимулировать лимфатический дренаж и улучшать микроциркуляцию. Препараты стабилизируют клеточные мембраны, препятствуют развитию воспаления, увеличивают эластичность сосудов, стимулируют отток лимфы, улучшают реологические свойства крови. Именно эти особенности, позволяющие воздействовать на основные звенья патогенеза венозной недостаточности, сделали их базовыми средствами для медикаментозного лечения пациентов с ХВН нижних конечностей [7, 11].

Научные данные по применению флеботропных средств в лечении хронических заболеваний вен консолидированы в Кокрейновском систематическом обзоре с метаанализом данных Phlebotonics for venous insufficiency, прошедшим последнее обновление в 2016 г. [12].

Экстракт конского каштана рассматривается в отдельном Кокрейновском обзоре. Авторы данного обзора пришли к заключению, что экстракт конского каштана является эффективным и безопасным краткосрочным лечением ХВН. В 6 из 7 взятых в обзор исследований сообщалось о значительном сокращении боли в ногах в группах, применявших экстракт конского каштана по сравнению с группами плацебо [13].

Целесообразно применение флеботоников и у пациентов с ранними стадиями ХВН, когда пациенты отмечают лишь небольшую отечность и утомляемость ног в сочетании с жалобами эстетического характера на наличие сосудистой «сеточки» или «звездочек». В этом случае основной целью применения препаратов, влияющих на тонус вен, является профилактика прогрессирования заболевания [7, 11].

Основным принципом, которого необходимо придерживаться у большинства больных с ХВН, является прием препаратов длительными курсами. При этом нет необходимости назначать сразу несколько флеботоников для приема внутрь, поскольку многогранный механизм действия большинства современных препаратов обеспечивает достаточную терапевтическую эффективность при проведении монотерапии. Продолжительность курсов лечения флеботониками и перерыв между ними зависят как от степени ХВН, так и от особенностей выбранного препарата. В зависимости от исходной тяжести ХВН улучшение наступает, как правило, в течение 2–4 нед регулярного приема [7, 14–16].

Безусловным преимуществом современных препаратов из группы флеботоников является возможность их длительного приема без развития каких-либо побочных эффектов. К наиболее частым побочным эффектам можно отнести лишь явления индивидуальной непереносимости [7, 17].

Высокий профиль безопасности связан с тем, что большинство препаратов имеет природное происхождение и низкую токсичность. Современные препараты для лечения ХВН представляют собой производные цитрусовых, конского каштана, виноградных листьев и других растений.

Помимо флеботоников для приема внутрь, в фармакотерапии ХВН нередко используют местные препараты – мази и гели. Огромная популярность этих средств обусловлена невысокой ценой и простотой применения. Вместе с тем они, как правило, назначаются лишь как дополнение к базисной терапии и ни в коем случае не могут использоваться в качестве единственного средства лечения. Чаще всего местные препараты используются для решения какой-либо конкретной задачи. Например, препараты, содержащие гепарин, используют для уменьшения вероятности развития тромбоза. Эффективность различных мазей и гелей находится в прямой зависимости от концентрации действующего вещества. По современным представлениям при назначении гепаринсодержащих гелей предпочтение следует отдавать препаратам с высокой концентрацией действующего вещества, желательно 1000 МЕ/г. Противопоказаниями к применению местных лекарственных форм служат повреждения кожных покровов, явления дерматита и экземы, а также открытые трофические язвы [7, 8, 14].

ЭСКУЗАН – СОВРЕМЕННЫЙ ФЛЕБОТОНИК

Среди ряда пероральных флеботоников в настоящее время стоит выделить препарат Эскузан. Его изготавливают из экстракта семян конского каштана Aesculus hippocastanum, активным веществом которого является эсцин из группы тритерпеновых гликозидов. Эскузан давно присутствует на российском и зарубежном рынке. Длительный и успешный опыт использования свидетельствует о том, что Эскузан является эффективным средством профилактики и лечения венозной недостаточности. Эсцин в настоящее время включен в рекомендации флебологов как средство для терапии 1–3 стадии ХВН по СЕАР. Эскузан оказывает выраженное венотонизирующее и антиэкссудативное действие, способствует повышению тонуса вен, укреплению стенок мелких кровеносных сосудов (капилляров) и снижению их проницаемости [14, 17, 18].

Эсцин, являющийся действующим веществом Эскузана, предупреждает образование тромбов в мелких кровеносных сосудах, положительно влияет на кровообращение и улучшает снабжение тканей кислородом. При его применении уменьшаются застойные явления в нижних конечностях, снижается риск образования тромбов, уменьшаются воспалительные явления и отеки. Препарат также оказывает антиоксидантный и ангиопротекторный эффект. Он защищает капилляры от повреждений и улучшает кровоток на уровне микрососудистого русла [17].

Эсцин способствует увеличению содержания в стенках сосудов биологически активных веществ – простагландинов F-2. Результатом такого воздействия становится восстановление сократительной способности мышечных волокон, находящихся в сосудистой стенке. Биологически активные вещества экстракта конского каштана, входящего в состав препарата Эскузан, позволяют восстанавливать и защищать от повреждений внутренний слой сосудов — эндотелий [17].

Капилляропротекторные свойства эсцина проявляются за счет его способности угнетать активность лизосомных ферментов. Таким образом, блокируется расщепление мукополисахаридов в стенках сосудов. Поэтому воздействие эсцина обеспечивает снижение проницаемости сосудистой стенки для плазмы, белков из венозных сосудов в окружающую ткань, что замедляет образование отеков и уменьшает уже существующий застой лимфы. Препарат стимулирует высвобождение медиатора норадреналина в синаптическую щель, улучшает проводимость импульсов в сосудистой стенке, уменьшает проявления венозного застоя, что положительно сказывается на состоянии просвета сосудов и венозных клапанов.

Прием эсцина существенно понижает выход электролитов, низкомолекулярных соединений и воды в межклеточное пространство. Усиление синтеза и повышение высвобождения простагландинов оказывает некоторое антиэкссудативное действие [16–18].

Такой компонент экстракта каштана конского, как кверцетин, способен инактивировать активные формы кислорода и гидроксильные радикалы, снижая их разрушительный эффект на клеточные мембраны. Это, в свою очередь, улучшает питание ишемизированной стенки сосуда, предотвращает гибель ее структурных элементов [19].

В новых клинических рекомендациях 2017 г. экстракт конского каштана стоит в одном ряду с другими венотониками. При этом рекомендуется назначать веноактивные препараты в виде монотерапии, поскольку одновременный прием двух и более лекарственных препаратов не усиливает терапевтического эффекта, но увеличивает вероятность развития нежелательных побочных реакций [11].

Вследствие курсового приема препарата Эскузан улучшается обмен веществ в тканях, уменьшаются воспалительные явления. Еще один важный терапевтический эффект экстракта конского каштана – уменьшение риска тромбоза. Эсцин обладает антиагрегационной активностью и при регулярном приеме способствует значительному снижению частоты образования тромбов и атеросклеротических бляшек на стенках сосудов. Таким образом, эсцин влияет на причину появления симптомов венозной недостаточности, изнутри защищая стенки вен от повреждающих факторов.

Являясь лекарственным препаратом растительного происхождения, Эскузан имеет благоприятный профиль безопасности и может использоваться длительными курсами.

Препарат Эскузан производится в Германии по стандартам GMP и в настоящее время на рынке РФ является уникальным и не имеет аналогов. Выпуск средства в виде раствора обеспечивает хорошую биодоступность. При этом препарат имеет небольшой размер упаковки, что обеспечивает удобство ношения с собой, а наличие капельницы позволяет экономно расходовать раствор.

ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ФЛЕБОТОНИКОВ

Эскузан имеет преимущества перед другими венотониками с фармакоэкономической точки зрения, имея самую низкую цену одного дня и курса лечения при схожей терапевтической эффективности (таблица).

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР

Несмотря на то что терапия флеботониками обычно рассматривается как средство помощи при начальных стадиях ХЗВ, клиническая практика показывает, что прием препарата Эскузан может оказывать положительный терапевтический эффект и на более поздних стадиях заболевания, как в данном клиническом примере.

Больная Д., 59 лет, обратилась за помощью 08.04.2017. Предъявляет жалобы на наличие варикозно расширенных вен, потемнение кожи в области медиальной лодыжки на левой нижней конечности. В 2015 г. после незначительной травмы ноги в области нижней трети голени образовалась трофическая язва, которая была закрыта с помощью консервативного лечения. В настоящее время беспокоят боли и выраженная утомляемость в икроножных мышцах к концу дня, ночные судороги 3–4 раза в неделю, отек в области дистальных отделов голени, усиливающийся во второй половине дня.

При осмотре обнаружено выраженное расширение вен в бассейне большой подкожной вены, гиперпигментация кожи в области медиальной лодыжки, пастозность тканей голени.

По данным ультразвукового ангиосканирования: глубокие вены без патологии. Клапанная недостаточность поверхностной бедренной вены, большой подкожной вены на всем протяжении, малой подкожной вены в верхней трети голени и перфорантных вен медиальной группы. Диагноз согласно классификации СЕАР: C5S, Ep, As, p, d, Pr, 08.04.2017; LII.

Пациентке было предложено оперативное лечение, от которого она временно отказалась в связи с предстоящим летним периодом. Было рекомендовано консервативное лечение: компрессионный трикотаж 3-го класса компрессии, прием Эскузана по 12–15 капель 3 раза в день в течение 3 мес и лечебная физкультура (плавание).

При повторном визите через 3 мес пациентка отмечает существенное улучшение самочувствия: практически полное исчезновение ночных судорог, уменьшение болевого синдрома, менее выраженную отечность.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, Эскузан является эффективным лекарственным препаратом на натуральной основе, который выгодно использовать с фармакоэкономической точки зрения. Он может быть широко рекомендован как основа медикаментозной терапии у пациентов с ХЗВ на разных стадиях заболевания.