Интерфероны и их индукторы

Андрей Алексеевич Зайцев, д.м.н., профессор, главный пульмонолог МО РФ начальник пульмонологического отделения Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко выступил с докладом «Принципы рациональной фармакотерапии инфекций нижних дыхательных путей». При лечении простудных заболеваний в нашей стране часто имеет место необоснованное назначение антибактериальных препаратов. Это негативным образом сказывается на результатах терапии. Неадекватное назначение лекарственных средств ухудшает прогноз и увеличивает длительность терапии. Имеет значение также экономический фактор. Пациенты вынуждены тратить деньги на ненужные и дорогостоящие препараты. Очень важно учитывать и то, что необоснованное назначение антибиотиков способствует селекции антибиотико-резистентных штаммов микроорганизмов.

При заболеваниях дыхательных путей антибактериальные препараты могут назначаться только в тех случаях, когда врач имеет доказательства или серьезные подозрения на наличие бактериальной инфекции. Для этого могут применяться различные диагностические подходы. Важно подобрать антибиотик таким образом, чтобы обеспечить максимально возможное снижение микробной нагрузки и эрадикацию возбудителя. Чтобы этого добиться, необходимо учитывать данные о локальной антибиотикорезистентности возможных возбудителей заболевания. Терапию следует проводить своевременно и в оптимальные сроки, а также применять препараты с наилучшей в данной ситуации фармакодинамикой.

В лечении респираторных инфекций нижних дыхательных путей сложилась парадоксальная ситуация. В то время как в 90–95% случаев причиной заболевания являются вирусные возбудители, примерно 90% пациентов получают антибактериальную терапию. Подобное лечение чаще всего оказывается бесполезным, а иногда даже вредным. При наличии соответствующих показаний терапия ОРВИ должна включать противовирусные средства, иммуномодуляторы и, конечно, необходимые симптоматические препараты.

Основная проблема заключается в быстром, достаточно точном выявлении возбудителя заболевания. Одних симптомов недостаточно, для того чтобы понять, является ли причиной заболевания вирусный или бактериальный возбудитель. Для более точного определения могут использоваться системы лабораторной экспресс-диагностики. Тест Binax позволяет выявлять нуклеопротеиновые антигены гриппа А и В. Для проведения анализа необходимо взять носоглоточный мазок, назальный смыв и аспират. В одном наборе 22 теста. Этот тест достаточно доступен по цене, особенно в сравнении с некоторыми другим системами для экспресс-диагностики гриппа.

Терапия ОРВИ осложняется тем, что в настоящее время отсутствуют специфические этиотропные средства для лечения заболеваний негриппозной этиологии. В то же время очень часто возникают смешанные инфекции. Поэтому достаточно интересным направлением является применение при ОРВИ интерферонов и их индукторов. Они способны оказывать противовирусный эффект, не зависимо от того, какой конкретно возбудитель вызвал заболевание. Это является физиологичной коррекцией иммунного ответа.

Встает закономерный вопрос, что предпочесть – собственно интерфероны или их индукторы? Здесь важно обратить внимание на то, что вторые имеют ряд существенных преимуществ. Прежде всего, образование эндогенного интерферона является более физиологичным процессом, чем введение экзогенного. Индукторы интерферонов оказывают пролонгированное действие, которого достаточно для достижения терапевтического и профилактического эффекта. Они не приводят к выработке в организме пациента антител к интерферонам. Обладают не только антивирусным, но и иммунокоррегирующим эффектом. В отличие от индукторов, использование препаратов интерферонов целесообразно только в течение 48 часов после начала проявления симптомов.

При выборе индуктора интерферонов, очень важно учитывать его доказательную базу применения. Одним из хорошо изученных препаратов является Кагоцел. Его эффективность и безопасность при лечении и профилактике гриппа и других ОРВИ у взрослых были подтверждены в рандомизированных слепых плацебо-контролируемых многоцентровых клинических исследованиях, проходивших в период с 2000 по 2003 год1. В них приняли участие 1100 пациентов из нескольких научно-исследовательских учреждений Москвы и Санкт-Петербурга. Данные по применению препарата в реальной клинической практике у взрослых были изучены в крупномасштабном международном многоцентровом неинтервенционном исследовании «Лечение ОРВИ и гриппа в рутинной клинической практике – FLU-EE»2. В нем приняли участие 18 946 пациентов из 262 медицинских центров России, Молдовы, Армении и Грузии. Исследование показало, что использование Кагоцела позволило быстрее купировать основные симптомы ОРВИ (что способствовало существенному улучшению качества жизни) и сократить продолжительность болезни.

Если бактериальная природа заболевания вероятна и установлена, то необходима терапия антибиотиками. При лечении внебольничной пневмонии нетяжелого течения для пациентов без сопутствующих заболеваний, не принимавших на протяжении последних трех месяцев антибактериальные препараты, можно рекомендовать амоксициллин или макролиды. В других случаях показаны амоксициллин/клавуланат или амоксициллин/сульбактам + макролид или новый фторхинолон.

Острый неосложненный и осложненный бронхит: лечебная тактика

Александр Игоревич Синопальников, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой пульмонологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России рассказал о лечебной тактике ведения острого неосложненного и осложненного бронхита.

Острый бронхит является одной из наиболее частых причин обращения за амбулаторной медицинской помощью. Примерно 5% взрослого населения ежегодно приходят к врачу именно с этим заболеванием3. Данный диагноз ставится примерно в половине случаев обращения по поводу кашля4.

Если речь идет об инфекциях нижних дыхательных путей, основными возбудителями острого бронхита являются вирусы гриппа А и В, парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус (RSV), человеческий метапневмовирус (hMPV)5. Когда мы говорим об инфекциях верхних дыхательных путей, это коронавирусы, аденовирусы, риновирусы6. Роль «типичных» бактерий в этиологии данной группы заболеваний оценивается как сомнительная. Таким образом, при неосложненном остром бронхите чаще всего терапия антибиотиками не показана. Исключение составляют пациенты старше 65 лет, имеющие сопутствующие заболевания – почечную, печеночную, застойную сердечную недостаточность, сахарный диабет, серьезные неврологические расстройства. Также антибиотики показаны больным с иммуносупрессивными заболеваниями, в том числе принимающим системные глюкокортикоиды. И, конечно, если есть обоснованные клинико-анамнестические предположения о конкретном бактериальном возбудителе.

Когда речь идет о заболеваниях вирусной этиологии, рекомендуется использование индукторов интерферонов. В частности, Кагоцел отличается двойной противовирусной активностью. Во-первых, благодаря усиленной выработке интерферонов, он способствует блокаде репликации вируса и предотвращению его проникновения в клетку, препятствует его размножению и осуществляет индукцию апоптоза инфицированных клеток. Во-вторых, препарат усиливает ранний и поздний цитокиновый ответ.

А.И. Синопальников более подробно остановился на результатах исследования FLU-EE, одной из целей которого было изучение клинической картины гриппа и ОРВИ в повседневной клинической практике с оценкой эффективности и безопасности применяемой противовирусной терапии. В результате данного исследования были получены дополнительные данные, подтверждающие благоприятный профиль безопасности препарата Кагоцел. Данное средство вызывает длительную выработку интерферонов α и β, обладающих высокой противовирусной активностью. После его однократного приема циркуляция интерферонов осуществляется длительное время – до 120 ч. Кагоцел удобен для использования в профилактических целях. Данный препарат может применяться при старте терапии с момента возникновения первых симптомов и до четвертого дня от начала проявлений гриппа и ОРВИ. Это отличает его от многих других противовирусных средств, которые должны назначаться как можно раньше – в первые–вторые сутки2.

Для успеха важен удачный старт

Татьяна Ильинична Гаращенко, д.м.н., профессор, сотрудница Федерального научно-клинического центра отоларингологии ФМБА России выступила с докладом на тему «Вирусные и поствирусные синуситы – вопросы стартовой терапии». В своем докладе она обратила внимание на то, что грипп является достаточно серьезным и опасным заболеванием. Ежегодно он становится причиной гибели от 250 до 500 тысяч человек. Причем наибольшему риску подвергаются больные с сердечно-сосудистыми и легочными заболеваниями. ОРВИ и грипп наносят существенный экономический ущерб. Ежегодные выплаты по временной нетрудоспособности в нашей стране составляют примерно 15–24 млрд руб. Из них 90% связаны с ОРВИ и гриппом. Особую проблему представляет заболеваемость детей. Они болеют чаще, чем взрослые, и у них нередко развиваются осложнения.

В этиологической структуре ОРВИ риновирусы составляют от 30 до 50%. В меньшей степени присутствуют вирусы гриппа (5–15%), парагриппа (5%), коронавирусы (10–15%), аденовирусы, энтеровирусы и др. Примерно в 20–30% случаев этиология не устанавливается7. К сожалению, при ОРВИ могут возникать бактериальные осложнения. Это связано с тем, что вирусы, проникающие в организм, нарушают мукоцилиарный клиренс и способствуют колонизации дыхательных путей бактериальной флорой. В результате могут развиться такие заболевания, как отиты, эпиглоттиты, риносинуситы, заглоточные абсцессы, дисфонии, заболевания нижних дыхательных путей.

Лечение ОРВИ обязательно должно включать противовирусные препараты, симптоматическую терапию, топические и системные деконгестанты. При бактериальных осложнениях может потребоваться лечение антибиотиками. Противовирусную терапию необходимо начинать без ожидания лабораторной верификации диагноза. Это позволит снизить риск развития осложнений, а также сократить период лихорадки и проявления других симптомов ОРВИ. В то же время не стоит торопиться с назначением антибактериальной терапии. Практика показала, что применение антибиотиков у взрослых пациентов с неспецифическими ОРВИ нисколько не ускоряют выздоровление. Раннее назначение этих препаратов детям не помогает предотвратить развитие пневмонии, острого воспаления среднего уха, синусита4.

Риносинусит является одним из самых распространенных осложнений ОРВИ. Различными формами этого заболевания страдают от 5 до 15% взрослых и 5% детей. Примерно у половины пациентов, болеющих гриппом, развиваются синуситы. В России они диагностируются ежегодно у порядка 10 млн человек. Данное заболевание существенно снижает качество жизни и социальную активность людей. Бактериальный синусит составляет примерно 8–15% от всех случаев у детей и около 2% у взрослых8. Одним из его признаков является ухудшение клинической картины после пяти дней от начала заболевания. К симптомам, на которые стоит обратить особое внимание, относятся заложенность носа, гнойные выделения, отделяемые по задней стенке глотки, гипосмия, боли в области лица, повышенная температура на протяжении более 48 часов.

Как уже говорилось, основной причиной развития синусита является вирусная инфекция. Кроме того, это заболевание может развиваться по причине иммунной недостаточности, быть следствием аллергических реакций, обструкции синусов, а также пороков развития внутриносовых структур.

Медикаментозная терапия синуситов направлена в первую очередь на устранение инфекционных агентов (если таковые имеются). Также необходимо снять воспаление для уменьшения назальной обструкции, улучшения дренажа, вентиляции и очищения пазух. Среди рекомендованных препаратов – антибиотики (если заболевание продолжается дольше пяти дней или в тяжелой форме), интраназальные глюкокортикостероиды, системные стероиды, антигистаминные средства (для пациентов с аллергией), деконгестанты.

К сожалению, ситуация с профилактикой и лечением гриппа на сегодняшний день сложилась почти парадоксальная. За последние 70 лет было предложено более 100 препаратов, обладающих противовирусной активностью, но до сих пор специалисты так и не научились контролировать эту инфекцию. ОРВИ вызывают более 200 видов возбудителей.

Существующие фармакологические вмешательства представлены в основном вакцинами и противовирусными препаратами, направленными на предотвращение и лечение гриппа. При этом средства, для борьбы с другими возбудителями ОРВИ практически отсутствуют. В связи с такой ситуацией крайне актуальной является задача по расширению вариантов лечения этой группы заболеваний с разработкой противовирусных препаратов для наиболее значимых патогенов, а также эффективных модификаторов биологических реакций.

Ключевую роль в противовирусной защите организма играют интерфероны. Они блокируют трансляцию матрицы вируса с последующим разрушением его информационной РНК. Интерфероны в необходимом количестве способны обеспечить адекватный иммунный ответ.

Индуктор интерферонов Кагоцел плохо растворим в кислой среде желудка и потому попадает в кишечник в практически неизменном виде. Именно там находится большая часть иммунокомпетентных клеток, в которых препарат стимулирует выработку интерферонов. Часть активированных клеток выходит в кровоток, где продолжает продукцию этих цитокинов.

Кагоцел, в отличие от других препаратов, применяемых для лечения гриппа и ОРВИ, можно назначать на протяжении четырех суток от начала болезни. Это позволяет успешно использовать препарат даже при запоздалом лечении. Прием Кагоцела нормализует температуру тела и способствует уменьшению симп­томов интоксикации в течение двух суток после начала терапии. Кагоцел хорошо переносится, имеет высокий профиль безопасности. Терапия данным препаратом не требует коррекции дозы для пациентов с нарушениями печени и почек.

Использование Кагоцела у детей приводило к снижению длительности основных симптомов ОРВИ, уменьшению периода пребывания в стационаре, сокращению сроков антибактериальной терапии. Немаловажно и то, что у детей, которые изначально имели низкую выработку α- и β-интерферонов, их уровень заметно повышался9.

В качестве доказательной базы Т.И.Гара­щенко привела данные новых исследований препарата Кагоцел, результаты которых были опубликованы в 2017 г. В частности, это исследование, проведенное в стационаре в НИИ детских инфекций под руководством И.В. Бабаченко10 и в амбулаторных условиях М.С. Савенковой11.

Полученные данные в очередной раз подтвердили, что Кагоцел способствует сокращению длительности симптомов гриппа и ОРВИ и ускоренной элиминации вирусов, независимо от этиологии. В группе детей, получавших препарат, была отмечена статистически значимая эффективность по сравнению с симптоматическим лечением.

Препарат Кагоцел может быть рекомендован для лечения респираторных вирусных инфекций различной этиологии у взрослых и у детей. Его свойства были детально изучены в многочисленных и масштабных исследованиях. Препарат способствует более быстрому купированию симптомов и снижет риск развития осложнений.

–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

1 Малышев Н. А. с соавт. Современные подходы к повышению эффективности терапии и профилактики гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций, Consilium Medicum, 2005, №10: 831-835
2 Фазылов В.Х., Ситников И.Г., Силина Е.В. и соавт. Лечение ОРВИ и гриппа в рутинной клинической практике (результаты многоцентрового международного наблюдательного исследования FLU-EE) // Терапевтический архив. 2016. № 11. С. 61–68.
3 Worrall G., Acute bronchitis, Can Fam Physician 2008; 54 (2): 238-239
4 Gonzales R, et al., Principles of Appropriate Antibiotic Use for Treatment of Uncomplicated Acute Bronchitis: Background, Annals of Internal Medicine, 2001; 134: 521-529
5 Jónsson JS, et al., Acute bronchitis in adults: how close do we come to its etiology in general practice? Scand J Prim Health Care 1997;15:156–160.
6 A. S. Monto et al., Acute Respiratory Illness in an American Community. The Tecumseh Study, Jama 1974; 227: 164-169
7 Зайцев А.А., Клочков О.И., Горелов А.В. Острые респиратор- ные вирусные инфекции: перспективы противовирусной терапии // Вестник семейной медицины. — 2009; 5.
8 Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2009
9 Харламова Ф.С. и соавт., Клиническая эффективность Кагоцела при ОРВИ со стенозирующим ларинготрахеитом у детей, Детские инфекции, 2008; №4: 28-33
10 Бабченко И.В. и соавт., Подходы к терапии ОРВИ у детей в стационаре и поликлинике, Медицинский совет, 2017; №1: 94-99.
11 Савенкова М.С. и соавт., Анализ сравнительного лечения ОРВИ в эпидсезоны 2015–2016 гг. на основе результатов мультиплексной ПЦР-диагностики в условиях амбулаторной практики, Фарматека, 2017; №1: 38 45.