Острый тонзиллофарингит

Диагностика

1.

• Петехиальная энантема на мягком небе и язычке – единственный симптом, который в ранние сроки с большой вероятностью может указывать на стрептококковую этиологию острого тонзиллофарингита (ОТФ), хотя и не является специфическим диагностическим признаком (как и другие клинические проявления).
• Язвенно-некротические процессы в ротоглотке зачастую могут быть следствием специфической инфекции, иммунодефицита или аутоиммунных процессов.
• При атипичной фарингоскопической картине и/или неэффективности стандартной терапии необходимо исключение таких инфекций, как гонорея, сифилис.

2. Во многих отечественных и зарубежных работах последних лет продемонстрирована крайне низкая диагностическая информативность уровня маркеров воспаления (лейкоцитоз, нейтрофилез, «сдвиг влево», СОЭ, C-реактивный белок, прокальцитонин). Несмотря на то, что высокий уровень маркеров воспаления несколько чаще отмечается при бактериальном ОТФ, он возможен и при вирусном происхождении воспаления, в то время как низкие их уровни ни в коем случае не исключают стрептококковую этиологию.

Исследование уровня антистрептолизина-О (АСЛ-О) сыворотки крови является инструментом исключительно ретроспективной диагностики, т.к. он повышается лишь на 7–9 день стрептококковой инфекции, а также может отражать ранее перенесенные заболевания. Кроме того, согласно МУ 3.1.1082-01 «Эпидемиологический надзор за дифтерийной инфекцией», для наблюдения за распространением токсигенных коринебактерий дифтерии бактериологическое обследование на их наличие необходимо проводить всем больным при подозрении на дифтерийную этиологию заболевания, в т.ч. больным ангинами с патологическим выпотом на миндалинах.

3. При проведении лабораторного исследования в случае подозрений на инфекционный мононуклеоз необходимо помнить, что даже такие ранние его маркеры, как «атипичные мононуклеары» и IgМ к EBV или CMV могут появляться только на 4–7 сутки заболевания.

4. Верификация конкретного возбудителя при вирусном заболевании (аденовирус, вирус парагриппа и др.) не имеет практической ценности, т.к. не влияет на лечебную тактику. Исключение могут составлять лишь случаи подозрения на грипп в связи с наличием средств этиотропного лечения с высоким уровнем доказательности.

Лечение

1.

• Стрептококковый генез воспаления (бета-гемолитический стрептококк группы A) в настоящее время рассматривается в качестве практически единственного показания к системной противомикробной терапии при остром тонзиллофарингите (ОТФ) у иммунокомпетентных лиц. Исключения – крайне редкие случаи дифтерии, гонококкового тонзиллита, язвенно-некротической ангины Симановского–Плаут–Венсана.
• Длительность антибиотикотерапии, необходимая для эрадикации БГСА, составляет 10 дней. Исключение – курс лечения азитромицином (5 дней).

2. Выбор антибиотика при стрептококковом ОТФ не является эмпирическим. 100% штаммов БГСА in vitro чувствительны к природному пенициллину (феноксиметилпенициллину) и, соответственно, ко всем бета-лактамным препаратам последующих генераций.

3. Несмотря на существующую по сей день 100%-ную чувствительность in vitro всех известных штаммов БГСА к феноксиметилпенициллину, зафиксированы случаи клинической и микробиологической неэффективности этого антибиотика в лечении стрептококкового ОТФ. Свидетельством этого может служить отсутствие положительной динамики (сохранение лихорадки, интенсивности болевого синдрома) в течение 48–72 ч. В этом случае необходим пересмотр диагноза (вероятное течение ОРВИ, инфекционного мононуклеоза), а при уверенности в стрептококковом генезе – смена антибиотика.

4. Кроме макролидов, указанных в части I схемы лечения для лечения стрептококкового ОТФ может применяться эритромицин. Однако для него характерно наиболее частое по сравнению с другими макролидами развитие нежелательных реакций, особенно со стороны ЖКТ.

5. При вирусном ОТФ лечение сводится к симптоматической терапии – применению преимущественно местных обезболивающих и противовоспалительных средств. Также они могут использоваться как адъювантная (дополнительная) терапия при стрептококковом ОТФ.

6. Следует воздерживаться от необоснованного приема жаропонижающих средств (у детей старше трех месяцев без фебрильных судорог в анамнезе, согласно рекомендациям ВОЗ, необходимо снижать температуру >39,5 °С). Необоснованное медикаментозное купирование лихорадки может затруднить объективную оценку эффективности начатой антибактериальной терапии при стрептококковом ОТФ.

7. Профилактическое назначение системных антибиотиков при вирусном ОТФ не предотвращает развития бактериальных осложнений и поэтому необоснованно.