Локальная терапия болевых синдромов при заболеваниях суставов

Лечение. Комментарии

1.

• Наружные НПВП относятся к препаратам с высоким уровнем доказательности клинической эффективности при лечении болевого синдрома. Для лечения хронических болезней суставов (ХБС) рекомендуются в качестве локальной терапии мазевые, кремовые, гелевые и другие топические формы НПВП, способные глубоко проникать в кожу и подкожную клетчатку, блокируя болевые рецепторы.
• При назначении того или иного препарата необходимо учитывать концентрацию действующего вещества. Большинство известных топических препаратов содержат НПВП в концентрации 1%. Исключение составляют препараты ибупрофена (5%, 10%), кетопрофена (2,5%, 5%), фенилбутазона (5%), кеторолака (2%).
• Гелевые формы наружных препаратов содержат в качестве растворителя спирт, что обеспечивает им более быстрое по сравнению с мазями и кремами всасывание действующих веществ в поверхностно расположенные структуры сустава.
• Диклофенак для наружного применения выпускается в различных мягких лекарственных формах — эмульгель, гель, мазь, крем. Активным компонентом эмульгеля служит не «обычный» диклофенак натрия (как в мазях, кремах и «простых» гелях), а диклофенака диэтиламин, разработанный специально для местного нанесения. Форма эмульгеля, соединяющая свойства эмульсии и геля, содержит жировую и водно-спиртовую фазы. При нанесении препарата на кожу спиртовой компонент испаряется (охлаждающий эффект), а диклофенак концентрируется в жировых мицеллах, что облегчает его трансдермальное проникновение к очагу боли и воспаления. Это способствует максимальному проникновению активного вещества к очагу боли и воспаления в подкожно расположенных тканях.

2. Эффективными при ХБС признаны местные препараты, содержащие наряду с НПВП ментол: их лечебное действие усиливается терапевтическими свойствами левоментола (оптического изомера ментола), который вызывает местную рефлекторную реакцию, связанную с раздражением нервных окончаний кожи и стимуляцией ноцицепторов. Ментол обуславливает освобождение сосудорасширяющих пептидов, что приводит к дополнительному отвлекающему, обезболивающему эффектам, вызывая ощущение легкой прохлады. Такие комплексные препараты показаны при артралгиях, миалгиях и других типах болей.

3.

• Курс лечения диметилсульфоксидом длится обычно 10—15 дней.
• Эффективность геля диклофенака (ДГ) и диметилсульфоксида (ДМСО) в лечении гонартроза у пожилых пациентов (возраст ≥ 65 лет; ДГ — 189 чел.; ДМСО — 185 чел.) и больных среднего возраста (в возрасте < 65 лет; ДГ — 301 чел.; ДМСО — 301 чел.) оценена в метаанализе трех 12-недельных рандомизированных двойных слепых исследований. У пожилых пациентов отмечалось улучшение по сравнению с исходными показателями на 39—46% при назначении ДГ и на 28—35% — при применении ДМСО; у более молодых пациентов улучшение было в пределах 45—50% и 35—39% при лечении ДГ и ДМСО соответственно.

4. Местнораздражающие мази на основе пчелиного/змеиного яда требуют строгого соблюдения дозировки и указанной в инструкции длительности (курса) лечения. Первый курс применения какой-либо из мазей этого ряда не должен превышать трех недель. Длительность повторного использования мазей с пчелиным/змеиным ядом варьируется от одной недели до одного месяца.

5. Кроме лечебного пластыря указанного состава, на фармацевтическом рынке представлено множество других аналогичных медицинских изделий. В их состав, как правило, входят различные местнораздражающие («отвлекающие») вещества, иногда в сочетании с НПВП-компонентами (метилсалицилат, метамизол натрия). Лечебные пластыри могут разниться по длительности действия, которое варьирует в диапазоне от 4 часов до 2 суток.

6.

• Локальная инъекционная терапия подразумевает внутрисуставное введение хондропротекторов. Кроме отдельных парентеральных монопрепаратов хондроитина сульфата таким образом могут вводиться хондропротекторы на основе биоактивного концентрата из четырех видов мелкой морской рыбы и сывороточного гликопротеина.
• Локальная инъекционная терапия требует специальной подготовки врача-ревматолога, ортопеда и подчас сопряжена с некоторыми осложнениями. Так, в процессе внутрисуставного введения глюкокортикостероидов (ГКС) требуется строго соблюдать правила асептики во избежание инфицирования полости сустава. Проведение этого метода может сопровождаться развитием дистрофических изменений костей, синовиальной оболочки, разрывами сухожилий и др. В целом, локальная терапия ГКС рассматривается только в качестве «скорой помощи» при болевых синдромах различного генеза; этиологический фактор заболевания она не устраняет.